Єрмолаш Т.О Предмет Внутрішня медицина Дата 26.11.2021 група 3 А л/с Практичне заняття №14 « Плеврит»

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Внутрішня  медицина
Дата	26.11.2021
група	3 А л/с
Практичне заняття №14	« Плеврит»

 

Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  з теоретичним матеріалом і дати відповіді на запитання у щоденнику:

Плеврити.

Плеврити – запалення листків плеври з утворенням на їх поверхні фібрину або скупченням у плевральній порожнині ексудату.

            Як правило плеврит – ускладнення патологічного процесу.

            Розділяють сухий та ексудативний.

            Етіологія:

-інфекційна: бактерії, віруси, грибки, мікобактерія туберкульозу, бруцельоз, туляремія.

-неінфекційна: пухлини, хвороби сполучної тканини, системні васкуліти, травми та оперативні втручання, тромбоемболія легеневої артерії, панкреатит, лейкози, геморагічні діатези, синдром Дреслера.

Патогенез:

-безпосередня дія на плевру мікроорганізмів контактним, лімфогенним, гематогенним, прямим інфікуванням.

-підвищена проникливість кровоносних та лімфатичних судин як прояв системного васкуліту, впливу ендотоксинів, як дія протеолітичних фермернівтів

-порушення циркуляції лімфи внаслідок блокади шляхів її відтоку

-розвиток місцевих та загальних алергічних реакцій, порушення загальної реактивності організму.

 

Патанатомія: при сухому плевриті плевра повнокровна, матова, шерехата. На поверхні парієтальної та вісцеральної плевр відкладається фібрин надлишок якого сприяє утворенню спайок. При ексудативному плевриті відзначається повнокров’я глибоких судин плеври, підвищується їх проникність. Ексудат просочується у без судинні зони, плевральну порожнину. Ексудат може бути:

- гнійний

- серозний

- геморагічний

- хільозний

Клініка сухого плевриту: біль у грудній клітині та шум тертя плеври.

            Починається гостро з болю в грудній клітині, що підсилюється при кашлі глибокому диханні, розмові, нахилі тулуба в протилежний бік, кашель сухий, загальна слабкість, зниження працездатності, підвищення температури тіла. Хворий займає вимушене положення (лежить на хворому боці ), дихання часте, поверхневе. При огляді грудної клітки – відставання ураженої половини в акті дихання. Голосове тремтіння не змінене. Болючесть трапецієвидних ( симптом Штернберга ) або грудних мязів (симптом Поттеджера ) при верхівковому плевриті. Перкуторний звук не змінений, при аускультації послаблене дихання з боку ураження та шум тертя плеври.

 

            Ексудативний плеврит. Починається гостро або поступово.  При поступовому початку спочатку загальна слабкість, нічна пітливість, підвищена температура, зниження апетиту, схуднення, неспокійний сон, біль у грудях, сухий кашель. Стан погіршується, температура підвищується, з’являється задишка, яка наростає. Буває гострий початок або у літніх безсимптомно. Хворий перебуває у вимушеному положенні, лежить на ураженому боці. Ціаноз обличчя, набухання шийних вен поширені міжреберні проміжки, асиметрія грудної клітини, уражена половина відстає в акті дихання. При пальпації голосове тремтіння і бронхофонія  послаблене або відсутнє,а при перкусії над рідиною тупий звук. Верхня межа ексудату має косу лінію (від хребта вверх ) лінія Дамуазо, верхня точка якої розташована по задній підпахвовій лінії. Ексудат вільно накопичується в бокових відділах плевральної порожнини – в ділянці реберно-діафрагмального синуса.

Перкуторно виділяють два трикутника:

Перший трикутник  Гарленда  розташований  на хворому боці (між хребтом та лінією Дамуазо – ділянка легені вище ексудата)- при перкусії притуплено-тимпанічний звук ,а при аускультації-бронхіальне дихання, зумовлене здавленням легені ексудатом і видаленням з нього повітря.

Другий трикутник Раухфуса-Грокко-розташований на здоровому боці (катетами є діафрагма і хребет, а гіпотенузою – є продовження лінії Дамуазо)  і  утворюється цей трикутник внаслідок зміщення середостіння у здоровий бік, при перкусії притуплений перкуторний звук, а при аускультації  ослаблене везикулярне дихання.

-при аускультації –над зоною ексудату дихання різко ослаблене або відсутне, бронхофонія відсутня.

При лівобічному ексудативному плевриті зникає пространство  Траубе(лівий плевральний синус заповнюється рідиною і замість тимпаніта визначається притуплення перкуторного звуку).

Додаткові дослідження: аналіз крові клінічний: лейкоцитоз, анемія, високе ШОЕ. Зменшення альбумінів.

Рентгенологічно: сухий не дає змін або високе стояння діафрагми та обмеження її рухомості, ексудативний: гомогенне затемнення з косою верхньою межою по лінії Дамуазо.

Плевральна пункція: діагностична і лікувальна.

Лікування.

При сухому плевриті : знеболюючі: анальгін з димедролом.

Протизапальні: індометацин,при кашлі – протикашльові (кодеїн ), дихальна гімнастика.

При ексудативному плевриті  залежить від ексудату при гнійному – масивна антибактеріальна терапія, при серозному – протизапальна, при геморагічному – кровоспинні. Плевральна пункція ( коли рівень рідини до ІІ ребра і тривалий час не розсмоктується рідина або наявність гнійного ексудату.)

Внутрішньоплеврально вводять антибіотики, преднізолон, протеолітичні ферменти

 

 

                 ПУНКЦІЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ (ПЛЕВРОЦЕНТЕЗ)

Навчальна мета: уміти підготувати інструменти, лікарські за­соби та перев'язувальний матеріал; надати відповідного положен­ня хворому; допомогти лікареві під час процедури; надати допо­могу хворому в разі виникнення ускладнення.

Виховна мета: усвідомити значення дій медичної сестри у ство­ренні асептичних умов під час виконання процедури.

Початковий обсяг знань: знати види плевроцентезу; показання та протипоказання до плевроцентезу; порядок виконання процедури.

Оснащення:

1) йодонат;

2) 70 % розчин етилового спирту;

3) 0,5 % спиртовий розчин хлоргексидину біглюконату;

4) стерильні шприци ємкістю 5, 10, 20 мл з голками;

5) 0,5 % розчин новокаїну;

6) стерильні тампони та серветки;

7) стерильні пелюшки;

8) голка для пункції плеври завдовжки 10 см і діаметром 1 мм з гумовою трубкою, затискувач;

9) гепарин у флаконі, 0,9 % розчин натрію хлориду;

10) стерильний шприц Жане або апарат Боброва, гумові трубки;

11) електровідсмоктувач;

12) сфігмоманометр, фонендоскоп;

13) 0,1 % розчин атропіну сульфату в ампулах;

14) кордіамін в ампулах;

15) стерильний і нестерильний посуд для плевральної рі­дини;

16) стерильні гумові рукавички;

17) лейкопластир;

18) стерильна губка;

19) мило;

20) вода водопровідна.

Види плевроцентезу. Пункцію плевральної порожнини вико­нують з лікувальною та діагностичною метою. Лікувальний плевроцентез показаний у випадку накопичення в плевральній порож­нині значної кількості рідини, а також за необхідності введення в плевральну порожнину лікарських препаратів.

Діагностичний плевроцентез показаний хворим із плевраль­ним випотом невизначеної етіології.

Показаннями до термінового плевроцентезу є травматичний ге­моторакс і пневмоторакс, спонтанний і особливо клапанний пневмоторакси.

Протипоказанням до проведення плевроцентезу є підвищена кровоточивість. Крім цього, не можна здійснювати пункцію в ді­лянках наявності піодермії, оперізувального лишаю.

Зручніше здійснити плевроцентез у процедурному кабіне­ті, де легше дотримуватися правил асептики. Але якщо хворий перебуває в дуже тяжкому стані, пункцію можна проводити в палаті.

Особливості виконання лікувального плевроцентезу. При ліку­вальному плевроцентезі використовують спеціальну голку з ту­пим зрізом. До голки герметично приєднують стерильну гумо­ву трубку. На трубку ставлять затискувач, щоб уникнути потрап­ляння повітря в плевральну порожнину. Після пункції до гумової трубки приєднують шприц Жане або систему для відкачуван­ня рідини (апарат Боброва, система трубок, затискувач, відсмоктувач).

Запам'ятайте! Плевральну пункцію треба проводити із суво­рим дотриманням правил асептики!

Послідовність дій під час виконання процедури

Положення хворого під час виконання процедури

1. Якщо хворому потрібно зробити пункцію в ІІ-му міжребер'ї по середньоключичній лінії, то посадіть його на стілець об­личчям до того, хто виконує пункцію.

2. Якщо пункцію потрібно зробити у V — VІ-му міжребер'ї по середній пахвовій лінії, то хворого посадіть на стілець, відповідним боком поверніть до лікаря. Руку з хворого боку від­ведіть за голову. Якщо хворий сидіти не може, то покладіть його на здоровий бік з відведеною за голову рукою.

3. Якщо пункцію потрібно зробити у VІІІ — ІХ-му міжребер'ї по задній пахвовій чи лопатковій лінії, посадіть хворо­го на стілець обличчям до спинки, трохи нахиліть голову вперед, руки покладіть на груди.

Допомога лікареві під час процедури

1. Заздалегідь ознайомтесь із порядком виконання плевроцентезу.

2. Забезпечте всі умови для знезараження рук лікаря і ділян­ки, де буде виконуватися пункція.

3. Забезпечте все необхідне для місцевого знеболювання шкі­ри та підшкірної жирової клітковини.

4. Потурбуйтеся заздалегідь, щоб до голки для пункції герметично була прикріплена гумова трубка, на яку накладіть за­тискувач для уникнення потрапляння повітря в плевральну по­рожнину.

5. Заздалегідь перевірте роботу системи для евакуації рідини з плевральної порожнини.

6. Терміново відправте плевральну рідину до лабораторії, щоб запобігти руйнуванню формених і клітинних елементів.

7. Забезпечте все необхідне для накладання асептичної пов'яз­ки на місце пункції.

Допомога хворому в разі виникнення ускладнень

1. В окремих випадках при плевроцентезі в результаті подраз­нення листків плеври може виникнути рідкий, слабкого напов­нення пульс, зниження артеріального тиску. Ця реакція припиня­ється після введення 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне або внутрішньом'язово.

2. Різке зниження артеріального тиску, яке супроводжується слабкістю, холодним потом, блідістю, ознобом, може бути пов'я­зане з вагусною реакцією. При цьому спостерігається тахікардія. Таке зниження артеріального тиску спричинене реакцією на біль, вид крові. У такому разі плевроцентез припиняють, підшкірне вводять 2 мл кордіаміну. Хворому надають горизонтального по­ложення з піднятим ножним кінцем тулуба.

3.Ушкодження сусідніх органів – печінки, селезінки, кишок

4.Інфікування плевральної порожнини.

5.Пневмоторакс

 

 

 

            1). Заповнити таблицю:

№ з/п		Сухий плеврит	Ексудативний плеврит
1	Скарги
2	Огляд
3	Пальпація
4	Перкусія
5	Аускультація
6	Рентгенологічно органів грудної клітки

           

            2). Скласти алгоритм «Підготовка пацієнта і оснащення до плевральної пункції».

                                  

 

Список літератури:

І.Основна:

1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. — К., 2010.

 

ІІ.Допоміжна:

1.Швед М.І. Пасєчко Н.В.Терапія.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.

 

Завдання направити на електронну адресу :  tatianaermolash19@gmail.com

Термін виконання : 26.11.2021р. 

1бригада – з 8.00  - 10.40

ІІ бригада – з 10.40-13.30

ІІІ бригада – з 13.30-16.10