Викладач Єрмолаш Т.О Предмет Внутрішня медицина Дата 20.09.2021р. Група 3А лс Тема №4 лекція “ Методи обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травлення, зокрема печінки, жовчовивідних шляхів,підшлункової залози.”

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Внутрішня медицина
Дата	20.09.2021р.
Група	3А лс
Тема №4 лекція	“ Методи обстеження пацієнтів із захворюваннями органів  травлення, зокрема печінки, жовчовивідних шляхів,підшлункової залози.”

                                               Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції і скласти конспект лекції:

 

Скарги:

1.      з боку стравоходу:

–        дисфагія

–        блювання із стравоходу

–        слюнотеча

–        неприємний запах з рота

–        згага

2.      з боку шлунку

-          порушення апетиту

-          порушення смаку

-          відрижка

-          згага, печія

-          нудота, блювання

-          біль в епігастральній ділянці: локалізація, ірадіація, зв’язок з прийнятою їжею, час появи,характер: ниючий, колючий, ріжучий, кинджальний, сезонність болю

3.      з боку кишечника: поноси, запори, метеоризм, біль в животі: локалізація, час появи, характер

 

Анамнез:

1.      питання харчування( як харчується, режим харчування, повноцінність, періодичність).

2.      умови праці ( стреси, робота вночі, робота у гарячих цехах, немає можливості приймати їжу)

3.      перенесені хвороби (інфекційні)

4.      спадковість (виразкова хвороба)

5.      шкідливі звички ( паління – спазм кровоносних судин слизової шлунку, порушене кровопостачання, і розвиток дефекту слизової оболонки), зловживання алкоголем (особливо отруєння сурогатами).

 

 

Огляд:

1.  стан ковтання

2.      порожнина рота: стан слизової оболонки, наявність зубів, стан язика: колір величина, обкладеність, стан сосочків.

3.      передня стінка живота:

-          стан шкіри живота, наявність випинань, втягнень, пігментацій, пульсацій.

-          форма живота: овоідний, жаб’ячий, вздутий

-          участь у акті дихання

-          Огляд живота – форма (правильна, розпластана, відвисла, втягнута), розмір (не збільшений, збільшений), симетричність (асиметрія), участь в акті дихання (рівномірно, відстає, не приймає участі), перистальтика (не помітна, помітна, локалізація), пупок (випнутий, втягнутий, зміщений вгору чи вниз, синюшний), стан передньої стінки (пігментація, стрії, рубці, кили, венозна сітка).

-          Розпластана форма живота (в лежачому положенні) є проявом низького тонусу м’язів або помірного асциту,

-          Випинання пупка є ознакою асциту

-          Поява венозної сітки в бокових відділах живота є проявом утруднення відтоку в системі нижньої порожнистої вени (тромбоз, стискання пухлиною, спайками, великим асцитом), видимі вени довкола пупка – підвищення тиску в системі ворітної вени (цироз печінки) аж до появи симптому «голови медузи».    

 

Пальпація:

-          поверхнева: починається в місці, протилежному болю

Поверхнева пальпація живота
1. Починають з лівої здухвинної ділянки (за умови відсутності скарг
пацієнта на біль у цій ділянці живота, якщо є біль, то послідовність
змінюють, тобто починають з боку, де немає болю)

2. Потім руку переносять на праву здухвинну ділянку
3. Далі руку знову переміщують на лівий бік, але вже на 4 — 5 см вище (і
так поступово до надчеревної ділянки)
4. Визначають болючість, локалізацію болю, напруженість черевної
стінки, стан шкіри та підшкірної жирової клітковини, випинання (у місці
локалізації грижі), розходження прямих м'язів живота
Глибока пальпація живота (за методом Образцова, Стражеска)
Визначають у такій послідовності:
1. Сигмоподібну кишку — у лівій здухвинній ділянці
2. Сліпу кишку — у правій здухвинній ділянці
3. Кінцеву частину клубової кишки — продовжують пальпацію у правій
здухвинній ділянці
4. Червоподібний відросток — продовжують пальпацію у правій здухвинній ділянці
5. Висхідний та низхідний відділи ободової кишки — ліва і права крижові
ділянки
8. Поперечну ободову кишку

-          всі відділи товстого кишечника  в  нормі вони еластичні, безболісні, вільно рухаються

 

1.      глибока  за Образцовим-Стражеско

 

Перкусія:

1.      Над кишечником тимпанічній звук у здорової людини

 

Аускультація:

-          перистальтичні хвилі: у здорової людини 2 – 3 хвилі за годину.

 

Додаткові дослідження:

Інструментальні:

-          рентгенологічні

-          ірігоскорія

-          ректороманоскопія

-          гастроскопія

лабораторні:

-          дослідження шлункового вмісту,

-          дослідження калу

 

 

Обстеження пацієнтів з захворюваннями печінки.

 

Скарги:

-          біль у животі: характер, локалізація, періодичність

-          диспепсичні явища: порушення апетиту, гіркий присмак, метеоризм, проноси

-          нудота, блювання

-          свербіж шкіри

-          жовтяниця

-          загальна слабкість, втомлюваність

 

 

Анамнез:

1.      чи не були нападів коліки, чи не хворів хворобою Боткіна

2.      характер харчування: любов до жирної їжі

3.      які хвороби органів травлення переніс

4.      чи не було отруєнь грибами, консервами та ін.

 

Огляд:

-          у загальн6ому огляді звертають увагу на наявність „судинних зірочок”, печінкових долонь

-          наявність поширеної венозної сітки на передній стінці живота

-          збільшення живота у обсязі

 

пальпація: пальпується нижній край печінки:

-          локалізація,

-          щільність

-          характер поверхні

-          болісність.

У здорової людини він локалізується у краю правої реберної дуги, гострий, безболісний, щільний, гладенький

Пальпація крапки жовчного міхура: у місці перетину нижнього краю печінки та зовнішнього правого краю прямої м’язи живота.

 

Перкусія:

Топографічна:

-          по правій передній під пахвовій лінії – 10 – 12 см

-          по правій середньо ключичній лінії – 9 – 11 см

-          по правій білягрудинній лінії – 8 – 11 см

 

Додаткові дослідження:

Інструментальні:

-          рентгенологічне

-          УЗД

-          Радіоізотопне

 

Лабораторне:

-          дослідження дуодентального вмісту

-          біохімічне дослідження крові на печінковий комплекс

 

 

Перкусія – характер звуку (тимпанічний, притуплений, тупий),

В нормі над усією поверхнею живота тимпанічний перкуторний звук. Перкуторні розміри печінки за Курловим в нормі: по правій середньо-ключичній лінії – 9 ± 1 см, по передній серединній – 8 ± 1 см,  по лівій реберній дузі – 7 ± 1 см, розміри збільшуються за умов гепатиту, цирозу печінки, пухлинах печінки, правошлуночковій недостатності, лейкемій, лімфом.

Розміри селезінки в нормі – по Х ребру довжина 6-8 см, поперечник 4-6 см, збільшуються у хворих з гепатитами, цирозами печінки, лейкеміями, лімфомами, тромбозом селезінкової або ворітної вен, інфарктом селезінки, сепсисом, інфекційним ендокардитом, системними хворобами сполучної тканини, амілоїдозом.

Поверхнева орієнтовна пальпація – локальна чи загальна болючість,

Глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска – сигмоподібна, сліпа, висхідна , низхідна і поперечно-ободова кишки: щільність валика (м’який, щільний), еластичність, болючість, бурчання, поверхня (гладка, горбиста), рухомість;

-          селезінка – пальпується чи ні, щільність, болючість, на скільки виступає з-під лівої реберної дуги.

В нормі нижня межа шлунка у чоловіків знаходиться на 3-4 см, а в жінок – на 1-2 см вище пупка, опущення її – гастроптоз, атонія шлунка.

В нормі нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги, він гострий, м’який, не болючий, поверхня гладка; якщо зміщений до низу – збільшення печінки (гепатит, цироз, пухлина печінки, онкогематологічні хвороби, застійна печінка), низьке стояння діафрагми, емфізема легень; зміщений догори – зменшення розмірів печінки (гостра дистрофія печінки, термінальні стадії цирозу); за умов високого стояння діафрагми – пальпація утруднена (асцит, метеоризм, вагітність); край тупий та м’який – венозний застій, край гострий та щільний –  цироз; горбиста поверхня – цироз, пухлина печінки, метастази, ехінокок.

Жовчевий міхур за нормальних умов не пальпується, а лише за його збільшенні – холецистит (дещо ущільнений з різкою болючістю), В нормі підшлункова залоза не пальпується, пальпується за умов збільшення,  кистах, хронічного панкреатиту, пухлин.

Селезінка в нормі не пальпується, лише за умов її збільшення;  м’яка –гострі інфекції, у тому числі сепсис, щільна –інші хвороби  (див. перкусію).

Аускультація – перистальтичні шуми відсутні чи вислуховуються (локалізація, характер - посилений, послаблений), шум тертя очеревини (відсутній чи наявний, локалізація).

Під час аускультації черевної порожнини здорової людини вислуховується періодична перистальтика кишківника, посилення її виникає під час їжі, багатої на рослинну клітковину, чи безпосередньо після цього, за умов ентеритів, початкової стадії кишкової непрохідності (вище місця стенозу); помірне послаблення перистальтики – атонія кишківника (старечий вік), відсутність – перитоніт. 

 

 

 

Список літератури:

І.Основна:

1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. — К., 2010.

ІІ.ДОПОМІЖНА:

2.Швед М.І. Пасєчко Н.В.Терапія.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.