Єрмолаш Т.О Предмет Неврологія Дата 26.04.2021р. Група 3 Б лс Тема №4 Лекція: Порушення мозкового кровообігу

 

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Неврологія
Дата	26.04.2021р.
Група	3 Б лс
Тема №4 Лекція:	Порушення мозкового кровообігу

Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції  і  записати конспект:

                     Порушення мозкового кровообігу  (ПМК)

Порушення мозкового кровообігу – найбільш розповсюджене захворювання нервової системи, яке супроводжується високою смертністю і стійкою або тимчасовою втратою працездатності. Так,мозковий інсульт посідає третє місце серед причин смерті населення.

У нашій країні щорічно реєструється 110 – 130 тисяч інсультів.

Сучасні погляди на патогенез розладів мозкового кровообігу, вдосконалення інструментальних методів діагностики та набутий клінічний досвід лікування дозволять ефективно попереджувати ГПМК, досягати відновлення порушених функцій і зменшувати ризик розвитку інвалідизації потерпілих.

Виходячи з розуміння того, що інсульт є невідкладним станом, який спричиняє загрозу для життя, диференційована кваліфікована і адекватна медична допомога повинна надаватись якомога раніше від початку захворювання.

 

                   І. Особливості кровопостачання головного мозку.

Головний мозок одержує кров за рахунок  двох пар магістральних судин: хребтових і внутрішніх сонних артерій. Хребтова артерія є гілкою підключичної. У ділянці моста обидві хребтові артерії зливаються в один спільний стовбур – базилярну артерію, яка поділяється на дві задні мозкові артерії. Вони живлять кров’ю середній мозок, міст, мозочок і потиличні частки півкуль великого мозку.

Крім того, від хребетної артерії відходять дві спинномозкові артерії (передня і задня). Перелічені артерії утворюють вертебробазилярний судинний басейн або басейн хребтових артерій.

Другий басейн, каротидний, утворений внутрішніми сонними артеріями з їх гілками. Вона  поділяється на передню і середню мозкові артерії.

Передня мозкова  артерія живить кров’ю передній відділ лобової частки і внутрішню поверхню півкулі, а середня мозкова артерія – значну частину кори лобової, тім’яної і вискової часток, підкіркові ядра і більшу частину внутрішньої капсули.

Обидві передні мозкові артерії з’єднує передня сполучна артерія .А задні і  середні мозкові артерії  з’єднують  задні  сполучні артерії.

Таким чином на нижній поверхні півкуль мозку в результаті з’єднання між собою різних систем судин утворюється артеріальне (вілізієво) коло великого мозку (відіграє важливу роль у здійсненні колатерального кровообігу при закупорці однієї з магістральних судин мозку).

Відток венозної крові йде через велику  мозкову вену (вена Галена), яка впадає в прямий венозний синус.

В інші синуси впадають поверхневі вени мозку (від різних ділянок кори великого мозку).

Кров із синусів твердої мозкової оболонки відтікає у внутрішні яремні вени, потім у плечо-головні й у верхню порожнисту вену.

Питання:  - Назвати особливості кровопостачання головного мозку.

                   - Яке значення артеріального кола великого мозку.

 

ІІ. Етіологія і патогенез  ПМК:

Найчастішими причинами виникнення судинних ушкоджень мозку є гіпертонічна хвороба, атеросклероз, токсичні ушкодження судин мозку, травматичні ушкодження судин мозку, психічні травми, перевтомлення, зміна барометричного тиску, перегрівання, переохолодження, надмірна маса тіла, вживання контрацептивних препаратів, куріння, зловживання алкоголем, гіперхолистеринемія, минущі порушення мозкового кровообігу, несприятлива спадковість).

Патогенез:

В основі ішемічних процесів мозку лежить судинна недостатність, тобто невідповідність між потребою мозку в кисні та його доставкою.

Крововиливи виникають внаслідок:

-         діапедезу (проходження крові через непошкоджену стінку судин) або розриву судин.

Питання:  - Які причини виникнення порушення мозкового кровообігу.

                   - Перелічити патогенетичні особливості цього захворювання.

 

ІІІ. Класифікація ПМК:

1. Початкові прояви недостатності мозкового кровообігу.

2. Минущі порушення мозкового кровообігу:

         а) транзиторні ішемічні атаки

б) гіпертонічні церебральні кризи (гостра гіпертонічна енцефалопатія)

3. Інсульт:

         а) геморагічний

         б) ішемічний

4. Наслідки перенесеного інсульту.

        

         IV. Клініка ПМК:

-         Початкові прояви недостатності мозкового кровообігу:

головний біль, запаморочення, шум в голові, погіршення пам’яті, зниження працездатності, відсутні органічні ураження нервової системи.

         Лікування:

-         Лікування основного захворювання

-         Седативні-бром , валеріана

-         Транквілізатори- седуксен, сибазон

-         Корекція артеріального тиску (гіпотензивні - анаприлін, корінфар, каптоприл)

-         Засоби, що поліпшують мікроциркуляцію  серміон, кавінтон, цинаризин

-         Засоби, що поліпшують метаболізм у головному мозку (ноотропи –церебролізин, пірацетам, ноотропіл)

-         Ліпотропні засоби – метіонін, ловастатін

-         ЛФК, масаж.

-         Раціональне працевлаштування.

 

Минуще порушення мозкового кровообігу

- це гострі розлади церебральної гемодинаміки, що супроводжуються  загальномозковою та вогнищевою симптоматикою, яка регресує протягом 24 годин після її розвитку.

Види минущого порушення мозкового кровообігу:

1.                     Транзиторні ішемічні атаки

2.                     Гіпертонічні церебральні кризи

Транзиторні ішемічні атаки:

Причини – атеросклероз, вади серця, інфаркт міокарда

Патогенез – мікроемболія сонних і хребетних артерій, мікротромбоцитоз при хворобах крові ,що приводить до порушення мікроциркуляції.

Клініка: Розвивається гостро, раптово

-Синдром  загальномозковий , який характеризується головним болем, слабкість, туман перед очима, короткочасна втрата свідомості

-Вогнищевий синдром –: а) при дисциркуляції у системі внутрішньої сонної артерії виникає – відчуття затерпання у кінцівках та на обличчі або в одній половині тіла, монопарез або геміпарез, моно- або гемігіпестезія, гемі -парестезія, моторна або сенсорна афазія або дизартрія

                         б) дисциркуляція в системі вертебро-базилярних  судин- запаморочення, шум у вухах, блювання, дефекти поля зору, двоїння, ознаки бульбарного синдрома ( дизартрія, дисфагія, дисфонія) ністагм, розлади рівноваги та координації(атаксія)

Діагностика:

1.                     КТ або МРТ головного мозку

2.                     УЗД судин головного мозку

3.                     Ангіографія

4.                     ЕКГ

5.                     Загальноклінічні аналізи

Лікування:

Лікування основного захворювання: при серцевій недостатності  - корглікон або строфантін на фізрозчині, а при  зниженні АТ призначають кардіотонічні засоби:  2 мл кордіаміну п/ш, мезатон 1% 1мл

-При підвищеному АТ – спазмолітичні препарати :  дибазол 1% 2-4 мл, папаверин та інші

-Для покращення мозкового кровообігу: кавінтон 10-20 мг в/в крапельно в 200 мл р-ну NaCl  0,9%, цинаризин.

-Для покращення мікроциркуляції і реологічних властивостей крові – пентоксифілін 5-10 мл в/в крапельно в 250-500 мл NaCl 0,9% , реополіглюкін або реоглюман 400 мл в/вкрапельно протягом 60 хв., ксантинол нікотинат 2мл 15% та серміон 4-8 мг в/в крапельно

-При набряку  мозку  і для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують еуфілін на фізрозчині NaCl в/в струминно,манітол 10-20% 150-200 мл в/в крапельно , фуросемід, лазикс 2 мл в/в або в/м, антигістамінні

( супрастин , димедрол в/м)

-При запамороченні – белоїд ( белласпон)

-При блюванні та гикавці – аміназин в/м 2,5% 1мл, галоперидол , дроперидол

-сибазон в/в

-при болях баралгін 5мл в/м або в/в

-Для поліпшення метаболізму нейронів – пірацетам 20% 5-10 мл в/в або 1 капсула 3 рази на день, енцефабол 1 драже 3 рази на день, церебролізин 5 мл в/в краплино в 200 мл фізрозчину NaCl , актовегін 2-5 мл в/м або в/в аміналон 0,25 г 3 рази на день , вітаміни групи  В , АТФ , кокарбоксилаза.

 

 

А) Гіпертонічні церебральні кризи.

Загально мозкові симптоми, головний біль, мерехтіння комах перед очима, нудота, блювання, серцебиття, біль у ділянці серця, поліурія,

         Вогнищевих симптомів не буває.

         Лікування:

-         Нормалізація артеріального тиску;

-         Поліпшення мікроциркуляції;

-         Зменшення проникливості судинної стінки;

-         Попередження набряку мозку, зниження внутрішньочерепної гіпертензії

-         Нормалізація серцевої діяльності.

 

Мозковий інсульт  - це раптово виникаюче порушення мозкового кровообігу, при якому розвиваються деструктивні зміни в тканині мозку і з’являються стійкі симптоми органічного ураження.

Розрізняють два види інсульту: геморагічний (крововилив у мозок), ішемічний (мозковий інфаркт  або розм’якшення мозку).

Види геморагічного інсульту : паренхіматозний крововилив, вентрикулярний (шлуночковий), субарахноідальний (крововилив у павутинний простір).

Паренхіматозний крововилив починається без передвісників: втрата свідомості, гіперемія шкіри обличчя і слизових  і переход у багрово синюшний колір, блювання, підвищення артеріального тиску, дихання рідке хрипле, пульс напружений, при крововиливі у праву півкулю розвивається параліч лівої половини тіла, а якщо крововилив у ліву півкулю то розвивається геміплегія правої половини тіла і розлади мови (дізартрія), стопа на боці ураження повернута  до зовні, голова і очі хворого повернуті у бік протилежні паралічу, зрачки не реагують на світло, носогубна складка на боці параліча згладжена, кут рота опущений і щока «парусить», температура підвищена, на очному дні геморагії, глибокі рефлекси не викликаються, а на боці ураження виникають патологічні рефлекси, можуть бути судоми.

Субарахноідальний крововилив починається раптово без передвісників, сильний головний біль (як удар по голові), блювання, можливе психомоторне збудження, підвищення температури тіла, свідомість збережена  або порушується на нетривалий час, в тяжких випадках сопор, кома, ураження черепних нервів (косоокість, діплопія, крововиливи у сітчатку), менінгіальні симптоми.

Вентрикулярний крововилив  починається раптово,  тяжко перебігає, розлади свідомості (сопор, кома), дихання шумне  Чейна- Стокса, тахікардія, температура підвищена до 40⁰С, шкіра багрово-синюшна, анізокорія, відсутня реакція зрачків на світло, згасають рефлекси, характерна горметонія (тонічне напруження м’язів змінюється гіпотонією), в лікворі з’являється кров.

Види ішемічного інсульту:

Тромботичний, нетромботичний і емболічний.

         Клініка тромботичного і нетромботичного інсульту: частіше виникає у осіб похилого віку, в ночі під час сну або після фізичного навантаження, стресу, вживання алкоголю, після гарячої ванни, розвивається поступово протягом кількох годин або діб, характерні загальномозкові симптоми і вогнищеві симптоми, які визначаються локалізацією уражених судин або мозкового інфаркту. Найчастіше розвивається в басейні внутрішніх сонних артерій: зниження зору або сліпота на боці закупорки сонної артерії і геміпарез на протилежному боці, а при ураженні середньої мозкової артерії виникає геміплегія, геміанестезія, геміанопсія на протилежному боці, парез погляду, при лівопівкульній локалізації інфаркта: розлади мови, письма і читання, а при правопівкульній локалізації апраксія і агнозія.

         Емболічний інсульт частіше виникає у осіб молодого і середнього віку, розвивається раптово без передвісників, після стресу або фізичного навантаження і частіше виникає у басейні гілок лівої середньої мозкової артерії, що зумовлює розвиток правосторонньої геміплегії, геміанестезії, афазії, може бути сліпота.

         Питання: - Назвати види і симптоми геморагічного інсульту.

- Назвати види і симптоми ішемічного інсульту

         V. Наслідки перенесеного інсульту:

- порушення рухів на боці протилежному вогнищу,

-  порушення чутливості на боці протилежному вогнищу,

-  порушення мови при вогнищах у лівій півкулі.

 

         VI. Методи діагностики:

1. Аналіз даних анамнезу, клінічної картини захворювання і результатів додаткових методів дослідження:

- клінічного аналізу крові-лейкоцитоз, лімфопенія, глюкоза крові 7-10 ммоль/л

- дослідження реологічних властивостей крові і системи гемостазу (коагулограма, ліпіди крові)

- консультація кардіолога, ангіохірурга, окуліста

- аналізу спинномозкової рідини (витікає під підвищенним тиском)

- комп’ютерної томографії(у разі потреби)

- МРТ головного мозку(у разі потреби)

- ангіографії (у разі потреби)

 

         VII. Недиференційоване лікування:

1. госпіталізація у неврологічне відділення

2. транспортування на ношах

3. лікування гострих серцево-судинних розладів:

- антигіпертензивні препарати

- глюкокортикоїди, адреноміметики (при низькому артеріальному тиску)

- серцеві глікозиди

- протиаритмічні

4. попередження і лікування дихальної недостатності:

         - оксигенотерапія

         - ШВЛ і інтубація трахеї (при гострій дихальній недостатності ІІ – ІІІ ст.. )

         - лікування набряку легень

5. нормалізація водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги

6. лікування набряку мозку

7. нормалізація вегетативних порушень і гіпертермії

8. поліпшення церебрального метаболізму

9. відновна терапія: масаж, ЛФК, міорелаксанти (мідокалм), біостимулятори, метаболічні препарати, фізіотерапевтичні процедури (кисневі ванни, електрофорез розчину магнію сульфату, йоду, голкотерапія), у разі потреби логопедичне лікування.

         VIII. Особливості догляду за пацієнтом:

1. Попередження застійних явищ у легенях.

2. Профілактика пролежнів.

3. Профілактика контрактур кінцівок.

4. Особливості годування.

5. Догляд за шкірою.

 

IX. Профілактика порушень мозкового кровообігу.

1. Вести здоровий спосіб життя.

2. Не курити, не зловживати алкоголем.

3. Намагатися уникати стресів.

4. За наявності гіпертонічної хвороби своєчасно вживати гіпотензивні засоби.

5. Боротися з атеросклерозом (антисклеротичну дію мають цибуля, часник).

6. Раціональне харчування.

        

 

Невідкладна допомога при гострих порушеннях мозкового кровообігу

 

Невідкладна допомога залежить від характера мозкового інсульта.

Якщо характер інсульта ще не встановлен, проводять лікувальні заходи спрямовані на збереження життя хворого – це недиференційована допомога.

-Хворого покласти на спину, злегка припідняти голову, розстібнути одяг  або зняти його і забезпечити повний спокій ,зняти зубні протези

-При наявності блювання вкласти хворого на бік і своєчасно звільнити рот від блювотних мас для попередження аспірації і розвитку аспіраційної пневмонії

-Відсмоктування слизу з порожнини роту і носоглотки

-Оксигенотерапія

-Якщо в домашніх умовах можна забезпечити догляд і лікування, то хворого краще залишити дома до стабілізації симптоматики

-Не можна транспортувати агонізуючих і хворих у тяжкому стані, так як перевозка хворих може погіршити стан

-При транспортуванні хворого необхідно дотримувати обережність, переносити хворого зберігая рівновагу при підйомі і спуску по сходам

-При гострих серцево-судинних порушеннях: строфантин 0,05% - 0,5 мл в/в струминно на фізрозчині або корглюкон 0,06% - 1 мл в/в струминно на фізрозчині 10 мл

-при зниженому А/Т  - кордіамін 2 мл п/ш , допамін 4%- 5,0 на 200 мл фізрозчину в/в краплино 10 крапель за хв,

-При високому АТ клофелін 0,01 % -0,5-1 мл в/м або в\в струминно на фізрозчині протягом 5хв або -адреноблокатори, а в легких випадках в/в струминно еуфілін 2% 5-10 мл на фізрозчині

-Якщо розвивається набряк легень – назначають вдихання кисню з парами спирту, хворому надають підвищене положення ,на 3 кінцівки накладають джгути, кровопускання (300 мл)

-Для нормалізації дихання проводять систематично відсмоктування слизу електроотсосом з порожнини рота, носа і глотки. В порожнину рота ввести повітрявод для попередження западіння язика і полегшення дихання. Положення пацієнта міняють кожні 2 години.

-Якщо ці заходи недостатні зняти закупорку дихальних шляхів, то проводять трахеотомію з відсмоктуванням слизу з трахеї і бронхів.

-Для знаття набряку мозку проводять дегідратаційну терапію

-При психомоторному збудженні – натрія оксибутират 20% -10 мл, реланіум 2-4 мл, корекція водно-сольового балансу крові – введення розчину Рингера,  ізотонічного розчину натрію хлориду, калію хлориду

-Для поліпшення метаболізму в мозку вводять в/в пірацетам 20%- 5 мл, церебролізин 1-5 мл.

 

Диференційоване лікування

 

При геморагічному інсульті хворого вкласти у ліжко, припідняти голову і підвісити міхур з льодом на відстані 5-7 см від голови, до ніг грілку

-Для зниження АТ – клофелін  1 мл або дибазол 0,5% 2-4 мл в/в на фізрозчині

-Кровозупинні засоби: амінокапронова кислота 5%- 100мл в/вкрапельно 2рази на добу, дицинон 12,5%- 2мл в/м або в/в струминно на фізрозчині, вікасол 1%- 2мл в/м

-Хлорид кальцію, аскорбінова кислота 5% -5-10 мл в/в струмино

-Для попередження спазму судин мозку  судинорозширювальні - в/в крапельно німодипін

 

Ішемічний інсульт

-Покласти хворого горизонтально у ліжку, злегка припідняв голову

-з метою розчинення тромба - тромболітична терапія: стрептокіназа, урокіназа не пізніше 6 год від початку захворювання (1 200 000 ОД протягом 30 хв), фібринолізин 20 000 -30 000 ОД у 300 мл фізрозчину + 10 000  ОД гепарину в/в зі швидкістю 20-25 крапель за хвилину, потім гепарин 5000- 10 000 ОД через 6 годин п/ш  на рівні пупка – щоденний контроль зсідання крові і протромбінового індексу.

Для нормалізації  реологічних властивостей  :

-Антиагреганти –пентоксифілін 5 мл у 250 мл фізрозчину, серміон 2-4 мг у 100 мл фізрозчині в/в крапельно, курантил 0,5% -1 мл в/м або в/в крапельно у 200 мл фізрозчину, тиклід , плавікс , аспірин 0, 075 г 1 р табл.

-Для поліпшення церебрального  кровообігу  і метаболізму:

- кавінтон 0,5% - 2-4 мл в/в крапельно у 200 мл фізрозчину, ксантинол нікотинат 15%- 2 мл в/м, актовегінн 10% 5мл у 200 м в/в крапельно на фізрозчині

-Нейропротектори :  пірацетам 20 % -5-10 мл в/в на фізрозчині, циннарізин,  церебролізин , енцефабол

-Для підвищення стійкості мозкової тканини  до  гіпоксії (антиоксиданти )– токоферол ацетат , аєвіт , аскорбінова кислота

-Протинабрякові препарати: манітол(маніт) 15% -200 мл в/в краплино, лазикс, фуросемід, еуфілін

 

Питання для самоконтролю:

1.Записати конспект лекції

2.  Питання:

- Назвати особливості кровопостачання головного мозку.

- Яке значення артеріального кола великого мозку.

- Які причини виникнення порушення мозкового кровообігу.

- Перелічити патогенетичні особливості цього захворювання.

- Назвати види і симптоми геморагічного інсульту.

- Назвати види і симптоми ішемічного інсульту

- Назвати методи діагностики ПМК.

- Перелічити особливості лікування

         - Які особливості догляду?

         - Назвати профілактичні заходи ПМК.

 

 

 

 

Література:

 

Основна:

Кареліна Т.І., Касевич Н.М.  Неврологія: Підручник. — К.: Медицина, 2014. Стор.94-116

Додаткова:

Медсестринство в неврології:/ За ред. С.І. Шкробот. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. Стор.131-165.