Викладач Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство у внутрішній медицині 4Асс Дата 12.01.2021 Тема №1 лекція Ревматична хвороба

 

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Медсестринство у внутрішній медицині
Дата	12.01.2021
Тема №1 лекція	Ревматична хвороба

                                      Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції:

Ревматична хвороба (ревматична гарячка ,  гостра ревматична лихоманка, хвороба Буйо—Сокольського) — системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі та частим ураженням інших органів і систем, зокрема суглобів. Розвивається у зв'язку з гострим інфекційним ураженням (бета-гемолітичним стрептококом групи А). На сьогодні виділяють гостру ревматичну гарячку (ГРГ) і хронічну ревматичну хворобу серця (ХРХС).Жінки хворіють у 2,5-3 рази частіше, ніж чоловіки. Головним чином хворіють у 7-15- річному віці.

Етіологія:

Збудники:

·                     стрептококова інфекція (бета - гемолітичний групи А) - ангіни, фарингіти, синусити, хронічні тонзиліти тощо;

·                     віруси.

Сприятливі фактори:

·                     переохолодження;

·                     сирий клімат;

·                     холодне і сире помешкання;

·                     алергія;

·                     несприятливі соціальні умови;

·                     спадковий фактор;

·                     неповноцінне харчування;

·         групи крові: А (II) і В (III).

Найчастіше захворювання ревматизмом і його загострення відмічається весною, восени.

Класифікація

За клінічними проявами і варіантами:

Гостра ревматична лихоманка:

1. Великі прояви: - кардит; - артрит, - хорея; - кільцеподібна еритема; - ревматичні вузлики.

2. Малі прояви: - лихоманка; - артралгії, - абдомінальний синдром; - серозити.

За активністю процесу:

III - висока;

II - помірна;

І - мінімальна.

За наслідками:

- без явних серцевих змін;

- ревматична хвороба серця:

- без вад серця;

- вада серця.

За ступенями СН:

- І;

- ІІ - А;

- ІІ - Б;

- ІІІ.

За перебігом:

- гострий: інтенсивний, гострий початок; полісимптомність, активність III, тривалість ревматичної атаки - 2-3 міс.;

- підгострий: поступовий початок, активність II, тривалість ревматичної атаки - 3-6 міс., тенденція до загострень;

- рецидивний: початок гострий, довготривалий (до 6 міс.), хвилеподібний перебіг із загостреннями і неповними ремісіями. В період загострення - актив­ність III;

- затяжний: поступове виникнення симптомів, перебіг монотонний, без чітких ремісій, активність І;

- латентний: морофологічні прояви ревматизму (на­приклад, вади серця) без клінічних і лабораторних ознак.

Медсестринський процес:

І етап медсестринського процесу – медсестринське обстеження.

Збирання інформації ведеться суб’єктивними, об’єктивними та додатковими методами обстеження.

Суб’єктивні методами обстеження:

А. Скарги пацієнта (у типових випадках перша атака ревматизму виникає через 1-2 тиж. після перенесеної ангіни, фарингіту, синуситу тощо):

Провідним синдромом при ревматизмі є ураження серця. Ревматичний процес може уражати ендокард, міокард і перикард (це називається ревматичним панкардитом), але найчастіше він розвивається за типом ендоміокардиту.

Розрізняють первинний ревмокардит, який відображає початкові прояви ревматизму без формування вади серця і зворотний, що виникає в разі рецидивів ревматичного процесу, частіше на тлі ураження клапанного апарату серця і з формуванням вади серця:

- біль в ділянці серця;

- серцебиття;

- задишка,

- біль в правому підребер’ї.

При гострому суглобному ревматизмі: (уражаються великі суглоби):

- спостерігається сильний біль, який може спричинити нерухомість;

- біль мігруючий («летючого» характера);

- пітливість;

- шкіра над ними гіперемійована, гаряча на дотик;

- рухи в суглобах різко болісні, обмежені.

Одночасно з ураженням серця розвивається ураження великих кровоносних судин - ревматичний васкуліт.

До ревматичних уражень шкіри належать:

- кільцеподібна або вузлова еритема (блідо-рожево-червоні або синюшно-сірі плями, переважно на шкірі внутрішніх поверхонь рук, ніг, шиї, тулуба – при натисканні на уражену ділянку шкіри плями зникають, потім з`вляються знову, не сверблять, не болять);

- ревматичні вузлики (1-2 см у діаметрі, щільні, неболісні, розташовані п/ш в місцях ураження суглобів, на передпліччях, гомілках) – вони зустрічаються рідко;

- точкові крововиливи тощо.

На фоні ревматизму може виникнути - ревматична пневмонія, плеврит симптоми яких нагадують звичайну пневмонію, плеврит).

При ревматизмі уражаються м`язи, що проявляються:

- сильним болем;

- гіпотонією.

Ураження нирок у пацієнтів ревматизмом спостерігається до 50 % випадків.

Органи травлення при ревматизмі уражаються не часто: у 5-7 % пацієнтів спостерігається гепатит, порушується функція підшлункової залози (симптоми яких нагадують звичайні симптоми гепатиту, панкреатиту).

Ураження нервової системи при ревматизмі часто виявляється хореєю (діти хворіють переважно, особливо у дівчаток), характеризується: вимушеними мимовільними рухами тулуба, кінцівок, мімічної мускулатури, психоемоційною лабільністю. Виявляється при рецидивних формах.

Б. Анамнестичні дані:

- стать Ж:Ч = 3:1, перважно діти і особи молодого віку 7-15 років; - початкова інфекція протягом кількох днів.

В. Об’єктивні методи обстеження:

·                     ураження серця при ревматизмі:

- шкіра бліда;

- вени шиї набряклі;

- задишка;

- в тяжких випадках: набряки;

- пульс - частий, слабкого наповнення;

- АТ - в нормі або незначне зниження.

·                     при гострому суглобному ревматизмі:

- ураження симетричні;

- суглоби опухають;

- шкіра над ними гіперемійована, гаряча на дотик;

- рухи в суглобах різко болісні, обмежені.

- температура тіла - 37-38°С;

·                     кільцеподібна або вузлова еритема (блідо-рожево-червоні або синюшно-сірі плями, переважно на шкірі внутрішніх поверхонь рук, ніг, шиї, тулуба – при натисканні на уражену ділянку шкіри плями зникають, потім з`вляються знову, не сверблять, не болять);

- ревматичні вузлики (1-2 см у діаметрі, щільні, неболісні, розташовані п/ш в місцях ураження суглобів, на передпліччях, гомілках);

симптоматика ураження уражень шкіри,легень, нирок, травного каналу, нервової та сечовидільної систем.

Аналіз крові:

- прискорення ШОЕ; - лейкоцитоз; - диспротеїнемія (зниження вмісту альбуміну в сироватці крові і підвищення глобулінів);

- підвищення рівня ревматичних проб - позитивний «С»- реактивний білок; (збільшення показників дифеніламінованої проби, сіалової кислоти, серомукоїду).

Інструментальні методи дослідження:

·                     електрокардіографія: порушення серцевого ритму, зниження амплітуди зубців. У разі сформованої вади серця – зміни, що відповідають ураженню клапанів серця;

·                     фонокардіографія: ослаблення І тону, поява ІІІ тону, систолічний шум над верхівкою серця. Під час формування вади серця – відповідні зміни;

·                     R-графія при ревмокардиті важкого ступеня – дилатація лівого шлуночка, при формуванні вади серця – відповідна рентгенологічна картина.

ІІ етап сестринського процесу - медсестринська діагностика:

Наявні проблеми:

- болі і неприємні відчуття в ділянці серця;

- гострий біль в ділянці великих суглобів;

- обмеження рухомості суглобів;

- задишка;

- загальна слабість.

Потенційні проблеми:

- можливість формування вад серця; - можливість виникнення нової ревматичної атаки тощо.

Складемо медсестринський діагноз: - болі і неприємні відчуття в ділянці серця; - гострий біль в ділянці великих суглобів, обмеження рухомості суглобів; - задишка; - загальна слабість,внаслідок ревматичної хвороби,  що підтверджується скаргами пацієнта та об'єктивними даними тощо.

ІІІ етап сестринського процесу –планування медсестринських втручань:

1. Підготовка пацієнта та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень.

2. Підготовка пацієнта до інструментальних методів обстеження.

3. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем.

4. Виконання лікарських призначень.

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта.

6. Навчання пацієнта та оточуючих само- та взаємодопомоги.

ІY етап сестринського процесу – виконання плану медсестринського догляду:

·                     підготовка пацієнта та взяття крові для ЗАК, визначення білкового обміну, ферменгін, ІДК;

·                     підготовка пацієнта та взяття сечі для ЗАС;

·                     підготовка пацієнта та взяття мазка з ротоглотки для визначення флори та її чутливості до АБ;

·                     підготовка пацієнта до ЕКГ, ФКГ, Доплер - ЕхоКГ;

·                     підготовка пацієнта до R- графії органів грудної клітки, УЗД серця;

·                     створення зручних умов для пацієнта. Режим залежить від активності процесу та ступеня СН(серцевої  недостатності);

·                     постійний контроль за самопочуттям та об'єктивним станом пацієнта: вимірювання t° тіла, AT, визначення Р, підрахунок числа ЧДР;

·                     допомога пацієнту в дотриманні особистої гігієни;

·                     допомога пацієнту в дотриманні дієти: стіл № 10 за Певзнером (на період лікування вилучають з харчового раціону гострі, копчені страви, обмежити вживання кухонної солі (до 4 - 5 г/добу), повністю припинити куріння та вживання алкоголю. Слід звернути увагу на достатню кількість білка в добовому раціоні – не менше 1 г на 1 кг маси тіла пацієнта та вітамінів.

Потрібно споживати багато овочів.

·                     при болях в серці - заспокоїти пацієнта, дача ліків, призначених лікарем;

·                     при болях в суглобах - зручна м'яка постіль, підкладання подушки, постановка зігрівальних компресів;

·                     при задишці - доступ свіжого повітря, звільнення від стискаючого одягу, фізичний спокій. Допомога пацієнтові в пересуванні;

- виконання лікарських призначень:

- консервативне лікування:

·                     медикаментозне:

- АБ: спіраміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, оксацилін, еритроміцин, кларитроміции, цефалоридин, цефазолін, цефтріаксон, цефалотин;

- НПЗП:  целекоксиб, індометацин, натрія диклофенак (вольтарен, ортофен, диклобрю), ібупрофен (бруфен),  бутадіон, мелоксикам, німесулід;

- ГКС: преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, тріамцинолон ;

- імуносупресанти: амінохінолінові препарати: гідроксихлорохін, хлорохіна;

- метаболічні препарати: АТФ-лонг, кобамамід,фосфаден, калія оротат, ліпоєва кислота, кокарбоксилаза;

- вторинна профілактика – біцилін 5;

- антигістамінні препарати: лоратадин, дімедрол;

- вітаміни: Р, С, В та інш.;

- симптоматичні препарати: периферійні вазодилататори, сечогінні, серцеві глікозиди, антиарітмічні тощо;

·                     фізіопроцедури - призначають після гострого періоду: УФ опромінення тощо; ЛФК, направлена на тренування ССС;

·                     санаторно - курортне лікування;

·                     оперативне: при розвитку вад серця - комісуротомія, протезування клапанів;

·                     санація осередків інфекції;

·                     вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта;

·                     бесіда з оточенням пацієнта про надання психологічної підтримки пацієнтові, активізацію внутрішніх сил на одужання;

·                     навчання оточуючих догляду за пацієнтом, забезпечення повного обслуговування пацієнта при необхідності.

Y етап сестринського процесу – оцінка результатів медсестринського втручання

1. Поліпшення самопочуття та об’єктивного стану пацієнта.

2. Корекція медсестринських втручань у випадку виникнення ускладнень.

Прогноз

Прогноз ревматизму залежить від перебігу патологічного процесу і ступення втягнення в процес тих чи інших органів і систем. Шкірні та суглобні форми ревматизму мають, як правили, сприятливий перебіг.

Мала хорея зникає до 18 - 20-річного віку. Прогноз при ревматизмі визначається насамперед станом серця (наявність і тяжкість вади, вираженість кардіосклерозу і розладів кровообігу).

Важливе значення мають терміни початку лікування активного ревматизму тощо.

Профілактика:

Первинна: (мета – запобігти першій атаці ревматизму):

- загартовування;

- уникати переохолодження;

- підвищення життєвого рівня;

- раннє та ефективне лікування ангін та інших гострих стрептококових

захворювань верхніх дихальних шляхів;

- уникнення інтенсивних фізичних та емоційних перевантажень;

- проходження профілактичних медичних оглядів тощо.

Вторинна: (мета – уникнення повторних атак ревматизму):

- диспансерне спостереження після перенесеної ревматичної атаки;

Цілорічна профілактика:

- біцилін - 5 (1,5 млн ОД 1 раз в місяць в/м протягом 5 років);

- в/м введення ретарпену – по 2 млн. ОД 1 раз на 3 тиж упродовж як мінімум 5 років після першої атаки, а за потреби й довше;

Вогнищева  профілактика:

- в осінньо - весняний період протягом 2-3 тижнів протиревматичні засоби;

Поточна профілактика - 10-ти денна терапія пеніциліном при гострих ангінах, до і після тонзилектомії, екстракції зуба тощо. У разі не переносності пеніциліну його можна замінити еритроміцином - по 250 мг 4 рази на добу або сучасними макролідами - кларитроміцином, азитроміцином, рокситроміцином.

 

Матеріали активізації студентів:

1.     Скласти структурно – логічну схему «Ревматична хвороба»

 

                           

Література

 

І.Основна:

1.Медсестринство у внутрішній  медицині  підручник / В.В. Стасюк— К., 2010.

Стор.214-220

ІІ.ДОПОМІЖНА:

2., .Медсестринство в терапії  О.К.Демченко— К., 2001. Стор. 296-298

 

5.Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка