Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство у внутрішній медицині Дата 18.01.2021 Тема №3 лекція Туберкульоз легенів

 

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Медсестринство у внутрішній медицині
Дата	18.01.2021
Тема №3 лекція	Туберкульоз легенів

                                               Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції:

                                                                                   

        I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Щорічно у світі захворює на туберкульоз легень близько 10 млн. осіб, а біля  3 млн. гине від цієї хвороби. Незважаючи на досягнення у боротьбі з туберкульозом ця проблема залишається актуальною. Тому необхідно засвоїти симптоми хвороби, методи її діагностики та лікування,  щоб запобігти поширенню туберкульозу і грамотно виконувати призначення лікаря.      

            План:

1. Туберкульоз легень. Етіологія, класифікація туберкульозу.

2. Медсестринський процес при туберкульозі легень: медсестринська діагностика, встановлення медсестринських діагнозів, планування медсестринських втручань. Реалізація плану медсестринських втручань при обстеженні, спостереженні та догляді за пацієнтом. Виконання лікарських призначень. Оцінювання результатів виконання плану медсестринських втручань та їх корекція.

3. Специфічна і неспецифічна профілактика туберкульозу.

 

Туберкульоз органiв дихання –це  iнфекцiйне специфічне захворювання, що характеризусться утворенням в уражених тканинах вогнищ специфiчного запалення i загальною реакцією організму

Причини туберкульозу легень:

     Збудник — мiкобактерiя туберкульозу (паличка Коха).

     Джерело заражения — людина або домашнi тварини. 

     Шляхи зараження - аерогенний (повiтряно-крапельний і повітряно-пиловий),травний, контактний, внутрiшньоутробний.

 

      Мікобактерії туберкульозу,що вперше потрапили в організм людини, розповсюджуються гематогенним, лімфогенним, бронхогенним шляхами.За сприятливих умов мікобактерії туберкульозу розмножуються у лімфатичній системі, тканинах ,  відбувається первинне поширення туберкульозної  інфекції (у дитячому віці) на всі органи та системи. В різних органах (частіше в лімфатичних вузлах та легенях)  виникає первинне вогнище ( первинний афект, туберкульозний бугорок).

      Після інфікування відбувається імунобіологічна перебудова організма людини і інфікування виявляється позитивною пробою  Манту(віраж туберкулінової проби-це перша позитивна проба Манту після попередньої негативної проби)

      У разі високої опірності організма до туберкульозної інфекції захворювання може не виникнути.Первинне туберкульозне вогнище розсмоктується або петрифікується, рубцюється (вогнище ГОНА).

       За несприятливих умов (при масивній інфекції, зниженому імунітеті) – розвивається  первинний туберкульоз у дітей і підлітків.

Первинний туберкульоз  включає такі форми:

-туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків

-первинний туберкульозний комплекс (включає первинний афект або первинне вогнище, лімфангоїт і лімфаденіт)

-туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів(бронхоаденіт)

Вторинний туберкульоз розвивається у людей, які перенесли первинну інфекцію і мають послаблений імунітет.Зустрічається  у дорослих  і літніх.

4. Клінічні форми  туберкульозу:.

  1. Туберкульоз органiв дихання:

- первинний туберкульозний комплекс; 

- туберкульоз внутрішньогрудних лiмфатичних вузлiв;

- дисемiнований туберкульоз легенiв;

- iнфiльтративний;

- казеозна пневмонія;

- туберкульома легенiв;

- фiброзно-кавернозний;

- циротичний туберкульоз легень;

-туберкульозний плеврит;

-вогнищевий туберкульоз

- туберкульоз бронхiв, трахеї та верхнiх дихальних шляхiв;

- туберкульоз органiв дихання, комбiнований з профзахворюваннями;

- мiлiарний туберкульоз;

-2. Туберкульоз інших органів і систем.

-туберкульоз мозкових оболонок i центральної нервової системи.

-туберкульоз кісток і суглобів

-туберкульоз ока та інших органів

Характеристика туберкульозного процесу
— Локалізація : по часткам, сегментам:

Фаза: а) інфільтрація, розпад, обсіменіння; б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Бактеріовиділенням: а) з виділенням мікобактерій туберкульозу (БК +); б) без виділення мікобактерій туберкульозу (БК-).

В. Ускладнення :Кровохаркання і легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенево серцева недостатність, ателектаз, амілоїдоз, ниркова недостатність.

— Залишкові зміни після вилікування туберкульозу:
Фіброзні, фіброзно-вогнищеві, кальцінати в легенях і лімфовузлах,
плевропневмосклероз, цироз, бронхоектази, стан після хірургічного втручання.
Клініка:
Основні симптоми туберкульозу легень:
— кашель (понад 3 тижні);
— слабкість;
— втрата апетиту;
— підвищена пітливість (особливо в нічний час);
— періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;
— зниження маси тіла;
— нелокалізований біль у грудній клітці;
— задишка при навантаженні;
— кровохаркання та легенева кровотеча
Об'єктивно можливі:
• блідість внаслідок анемії
• "барабанні" палички при хронічному перебігу процесу (дихальна
недостатність)
• відставання ураженої половини грудної клітки під час дихання

Перкуторно: При фiброзi легенiв, ексудативному плевритi — притуплення звуку, при емфiземi — коробковий звук, при наявностi каверни — тимпанiт.

Аускультативно: При фiброзi легенiв — жорстке дихання, при iнфiльтративних процесах — бронхіальне дихання, при емфiземi - послаблене везикулярне; при ексудативному плевритi — вiдсутнiсть дихальних шумiв, якщо каверна сполучається з бронхом — з`являється бронхiальне або амфоричне дихання, сухi та вологi хрипи.

Діагностика:
• Рентгенологочіний (флюрографія, КТ)
• Туберкулінодіагностика - специфічний діагностичний тест, що проводиться
туберкуліном, для своєчасного виявлення інфікованих мікобактеріями
туберкульозу та хворих на туберкульоз. Внутрішньошкірно вводять 2ОД
(одиниці дії) туберкуліну, оцінюючи через 3 дні імунну відповідь.
• бактеріоскопія мазків із патологічного матеріалу: харкотиння, плеврального
ексудату та ін., при незначному вмісті мікобактерій туберкульозу в
харкотинні цей метод неефективний.
Клiнiчний аналiз кровi: лейкоцитоз, лiмфопенiя, моноцитоз, збiльшене ШОЕ.

Ускладнення  туберкульозу легень:

          -кровохаркання        -

          -емпієма плеври

          -ателектаз

          -стеноз бронха

         - легенево-серцева недостатність  

         -легенева кровотеча( унаслідок  розрива легеневих судин)        

         -хронічне легеневе серце

         -пневмофіброз

         -амілоідоз нирок і ниркова недостатність  
Лікування:
• Лікувати туберкульоз самостійно неможливо при неконтрольованому
прийомі ліків біля палички Коха розвивається стійкість до ліків і вилікувати
туберкульоз стає набагато складніше.
• Лікування звичайного (чутливого до ліків) туберкульозу займає не менше 6
місяців, а інколи затягується до 2 років.
• Режим (в теплому, світлому приміщенні з провітрюванням та вологим
прибиранням)
• Стіл № 11.
• Протитуберкульозні: ізоніазід, ріфампіцин, піразінамід, стрептоміцин і
етамбутол, ПАСК та ін.
• Використовують імуностимулятори.
• Вітаміни.
• Надання допомоги при кровохарканні та легеневій кровотечі
• Симптоматична терапія
• Санаторно- курортне лікування
Профілактика туберкульозу:
1. Специфічна - вакцинація та ревакцинація БЦЖ, хіміопрофілактика
2. Санітарна
3. Соціальна
Медсестринський процес при туберкульозу легень
І етап медсестринського процесу - Медсестринське обстеження
Збирання інформації ведеться суб’єктивними, об’єктивними та додатковими
методами обстеження.
Суб’єктивні методами обстеження:
А. Скарги:
Захворювання може починатися безсимптомно, поступово або гостро. Часто це  захворювання протікає приховано.
Ранні симптоми: - загальне нездужання;

- зниження або втрата апетиту;
- втомлюваність; - знижена працездатність.
Скоро до цього приєднуються характерні для туберкульозу симптоми:
- підвищення t тіла (різниця між ранковою і вечірньою t тіла досягає декілька градусів, наприклад при казеонозній пневмонії до 39-40 С); - холодний нічний  піт, симптом мокрої подушки (один із ранніх симптомів); - кашель (сухий або з виділенням харкотиння: слизове або гнійне); - схуднення; - кровохаркання;
- задишка; - біль у грудній клітці.
Симптомокомплекси, які потребують обов’язкого обстеження
на туберкульоз:
1. Бронхолегеневі симптоми:
·Кашель сухий або з виділенням харкотиння, який триває більше як 3 тижня.
·Біль в грудній клітці, пов’язаний з диханням.
·Кровохаркання, легенева кровотеча.
2. Симптоми інтоксикації, які тривають більше як 2 тижня.
·Фебрильна або субфебрильна температура тіла.
·Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість.

·Слабкість.
Анамнестичні дані :

- зниження опірності організму; - контакт із хворими на туберкульоз та
бактеріоносіями; наявність туберкульозу у членів родини; - незадовільні умови праці та побуту; - тривалий субфебрилітет; - втрата маси тіла; - супутні хвороби,  які є чинниками ризику по туберкульозу; - позитивна проба Манту (віраж); - дані рентгенологічного дослідження.
В. Об’єктивні методи обстеження:
Огляд: на початку захворювання відхилень немає. Далі у більшості хворих можна виявити «сліди» туберкульозної інтоксикації: - t тіла - 37,2-37,5  або 39-40 С; - підвищений блиск очей; - рум’янець на блідих щоках; - кашель (сухий  надсадний) покашлювання; - кровохаркання; - при пальпації - збільшення, спаювання зі шкірою лімфатичних вузлів шиї і пахвової впадини. Шкіра хворих  волога, холодна. М’язи поступово атрофуються; - при перкусії – притуплення перкуторного звуку; - при аускультації - сухі або вологі хрипи; - зміна форми грудної клітки (відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання, запалі міжреберні проміжки); - понижена маса тіла; - виснаження; - клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, лімфопенія, моноцитоз;
- рентгенологічне дослідження - темні вогнища різної величини. Якщо, після фізікального обстеження виникає підозра на туберкульоз, необхідно направити пацієнта на дослідження харкотиння на КСП(кислотостійка  паличка) 2 рази поспіль зранку. У випадку негативних результатів дослідження харкотиння при зберіганні підозри направляють хворого на рентгенологічне дослідження і консультацію в протитуберкульозний диспансер.
Лабораторна та інструментальна діагностика туберкульозу
Основні методи діагностики:
1. Мікроскопія мазка харкотиння.
2. Рентгенологічне дослідження.
3. Культуральне дослідження.
4. Туберкулінодіагностика.
Інші методи дослідження мають другорядне значення.
Мікроскопія мазка харкотиння.
Це важливий тест для виявлення туберкульозу, найбільш швидкий та економічний. З метою діагностики беруть 2 аналізи харкотиння

Рентгенологічне дослідження - використовують всі можливі методи
(рентгенографія, рентгеноскопія, томографія, бронхографія).
Для масового обстеження населення використовують флюорографію.
Туберкулінодіагностика (проба Манту).
Проводять внутрішньошкірну пробу з 2 ТО ( 0,1 мл розчину). . Використовують очищений туберкулін у стандартному розведенні. Туберкулін виготовляють із суміші культур мікобактерій людського та бичачого типу. Результат читають через 72 години.
Дає уявлення про інфекованість та стан протитуберкульозного імунітету.
Види реакції:
- негативна - відсутність будь-якої реакції;
- сумнівна - папула 2-4 мм, або поява гіперемії будь - якого розміру.
Негативна або сумнівна реакція свідчать про відсутність інфекованості або про пригнічений протитуберкульозний імунітет.
- позитивна реакція - папула від 5 до 10 мм - ознака інфекованості або активної форми туберкульозу;
- виражена позитивна - папула більше як 14 мм;
- гіперергічна реакція - папула 17 мм у дітей і 20 мм і більше у дорослих.
Виражена позитивна та гіперергічна реакція свідчать про активну форму
туберкульозу.
Віраж проби Манту - перехід від негативної до позитивної реакції або ріст
папули на 6 мм і більше.
Позитивна реакція може бути: - у інфікованих та хворих; - після вакцинації та ревакцинації на протязі 3-х років.
ІІ етап сестринського процесу -
Медсестринська діагностика
Наявні проблеми: - гарячка; - кашель сухий; - кашель з виділенням харкотиння (слизове або гнійне); - загальна слабість; - втомлюваність; - холодний нічний піт; -схуднення; - кровохаркання; - біль у грудній клітці; - задишка; - втрата маси тіла.
Потенційні проблеми: - нудьга за домівкою, роботою у зв`зку з ізоляцією,
можливе виникнення легеневої кровотечі тощо.
·Складемо медсестринський діагноз: - гарячка; - кашель сухий; - кашель з
виділенням харкотиння: слизове ; - холодний нічний піт; - схуднення; - кровохаркання; - біль у грудній клітці; - задишка; - нудьга за домівкою, роботою у зв`зку з ізоляцією; - можливе виникнення легеневої кровотечі, внаслідок туберкульозу,  що підтверджується скаргами пацієнта та об'єктивними даними.
ІІІ етап медсестринського процесу -
Планування медсестринських втручань
1. Підготовка пацієнтів та взяття біологічного матеріалу для лабораторних
досліджень.
2. Підготовка пацієнтів до інструментальних методів обстеження.
3. Проведення туберкулінодіагностики.
4. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем.
4. Виконання лікарських призначень

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта..

ІV етап втручань медсестринського  процесу - Реалізація  плану

медсестринських втручань

 

1.Підготовка пацієнта і взяття мокротиння для загального аналізу,
бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень.
2. Підготовка пацієнта і взяття промивних вод бронхів та шлунка, сечі, калу,
цереброспінальної рідини (при інших формах туберкульозу) для
бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень з метою виявлення
мікобактерій.
3. Рентгенографія органів грудної клітки.
4. Проведення проби Манту.
5. Лікування проводиться в протитуберкульозному диспансері (2-3 міс. - 6-8 міс. І більше) або амбулаторно під наглядом медичних працівників.
6. Контроль за санітарно-епідемічним станом у палаті. Створення комфортних умов для пацієнта.
7. Постійний контроль за провітрюванням приміщення, його прибирання
(поточна дезінфекція), кварцування палати.
8. Контроль і допомога в дотриманні пацієнтом дієти: дієта № 11, збільшення
кількості повноцінних білків тваринного походження, посилене вітамінізоване харчування: свіжі овочі, фрукти; молоко, вершкове та рослинне масло.
9. Контроль за збиранням і знезаражуванням мокротиння, плювальниць пацієнтів із відкритими формами туберкульоз легень.
9. Постійний контроль за самопочуттям та об'єктивним станом пацієнта;
загальний стан, вимірювання t тіла, АТ, Р, ЧДР.
10.Переодягання та обтирання у разі пітливості.
11.Тепле питво і содові інгаляції при кашлі.
12.Проведення  оксигенотерапії при задишці, дихальна гімнастика.
13.Підвищене положення, холодне питво при кровохарканні.
14.Виконання призначень лікаря з етіотропної та симптоматичної терапії:
а). застосування ліків: протитуберкульозні антибіотики (поділяються на 3
групи):
- першого ряду – ізоніазід (H), рифампіцин (R), піразінамід (Z), стрептоміцин (S), -етамбутол (Е) ;
-другоого ряду – циклосерин,  канаміцин, етіонамід, піразинамід, тиоацетазон. Їх зазвичай призначають у тих випадках, коли виявляється нечутливість мікобактерій туберкульозу до препаратів 1 ряду.
б). симптоматична терапія:
- протикашльові (лібексин; препарати кодеїну: кодеїн, кодтерпін; препарати що містять препарати кодеїну: пенталгін, седалгін);
- відхаркувальні (настій із корення алтеї, трави термопсису, листя подорожника, амброксол, бромгексин, мукалтин);
- антигістамінні засоби ( димедрол, супрастин);
- нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак натрію, індометацин, месулід, целекоксиб);
- кровоспинні (дицинон, вікасол, амінокапронова кислота);
- вітаміни (групи В, РР);
- глюкокортикоїдні засоби (преднізолон, метилпреднізолон);
- при болях (анальгін, ортофен, баралгін, пенталгін, промедол);
- бронхолітичні засоби (еуфілін, теофілін, сальбутамол, солутан);
- переливання - плазми, альбуміну, альвезину, ліпофундину, рефортану;
- імуномодулятори (тималін, спленін, Т-активін)
в). аеротерапія (один из основних методів кліматотерапії ) - пацієнт на туберкульоз погано переносять вологий клімат, сильний вітер;
г). ЛФК та загартування.
10.Вирішення супутніх проблем і потреб пацієнта
11.Роз'яснення пацієнтові та його оточенню необхідності таких заходів:
- необхідність обстеження контактних (членів родини);
- необхідність ізоляції пацієнта у разі відкритої форми туберкульозу;
- необхідність диспансерного спостереження.
17. У разі неефективного консервативного лікування призначають оперативне втручання.
18.Необхідність санаторно-курортного лікування (з помірним кліматом у сосновому лісі, Південне узбережжя Криму).
19.Навчання пацієнта і його оточення принципів співжиття при інфекційному
захворюванні.
V етап медсестринського процесу - Оцінка результатів медсестринських
втручань та їх корекція
- покращення загального стану та самопочуття пацієнта;
- виявлення можливих ускладнень з відповідною корекцією медсестринських
втручань.
Прогноз
Прогноз туберкульозу легень залежить від його форми, своєчасності
розпізнавання хвороби, правильності застосованого лікування, особливостей умов
життя, праці. За несприятливих умов, особливо при кавернозній формі
туберкульозу, прогноз хвороби менш сприятливий, оскільки при цьому
виникають амілоїдоз, легенево-серцева недостатність, легеневі кровотечі тощо.
Ускладнення при лікуванні:
- погіршують слух (стрептоміцин);
- погіршують зір (етамбутол);
- погіршують функції печінки (майже всі препарати).
Ускладнення туберкульозу:
- легенева кровотеча; - легенева недостатність; - серцева недостатність;
- пневмоторакс; - кровохаркання; - хронічне легеневе серце тощо.
Профілактика. Важливе місце в профілактиці туберкульозу належить своєчасному розпізнаванню захворювання, ізоляції та лікуванню вперше виявлених хворих на туберкульоз, флюорографічному обстеженню населення, яке починають із 15- річного віку.

1. Неспецифічна:

- санітарно-просвітна робота; - боротьба із забрудненням
навколишнього середовища; - особиста гігієна; - підвищення життєвого рівня
населення; - підвищення загальної резистентності організму.
Санітарна профілактика включає також оздоровлення осередків туберкульозної інфекції, ветеринарний нагляд за домашніми тваринами, санітарно-просвітницьку роботу.
До санітарної профілактики відносять заходи у вогнищі туберкульозу.

В залежностi вiд бактерiовидiлення, наявностi в сiм’ї дiтей i пiдлiткiв, санітарно — гiгiєнічних умов, в яких проживає хворий i його сiм’я, видiляють З групи вогнищ туберкульозної iнфекції.

До 1 групп - вiдносяться вогнища, в яких проживають хворi з масивним бактерiовидiленням або «скудним», але в сiм’ї є дiти i пiдлiтки, або iснують обтяженi обставини: поганi житловi умови, порушення гiгiєнiчних правил, зловживання алкоголем. Епiдемiолог i фтiзiатр вiдвiдують 1 раз в З мiсяцi, медсестра 1 раз на мiсяць.

2 група — вогнища, де проживає хворий зi скудним бактерiовидiленням i всi члени його сiм’ї дорослi або хворий є формальним (умовленим), бактерiовидiлювачем, i в сiм’ ї є  дiти i пiдлiтки, або є обтяженi обставини. Епiдемiолог i фтiзiатр вiдвiдують 1 раз в 6 мiсяцiв, медична сестра 1 раз в 2 мiсяцi.

3 група — вогнища, де крiм формального бактерiовидiлення проживають тiльки дорослi i не має нiяких обтяжених обставин. До цiєї групи вiдносяться сiм’ї, в особовому господарствi яких виявлен скот, уражений туберкульозом. Епiдемiолог i фтiзiатр вiдвiдують1 раз на рік, медична сестра 1 раз в 6 мiсяцiв . Коли туберкульоз виявлен вперше, оздоровча робота у вогнищi починається з госпiталiзацiї хворого i проведення в примiщеннi заключної дезiнфекцiї робiтниками санепiдстанцiї.
2. Специфічна профілактика:

- вакцинація (на 3 день життя дитини) і
-ревакцинація (в 14 років). Перед ревакцинацією проводять пробу Манту.
Ревакцинація проводиться тільки при негативній пробі;
-хіміопрофілактика (необхідна особам, котрі перебувають у контакті з
пацієнтами, людям з підвищеною чутливістю до туберкуліну, віражним  хворим , пацієнтам на неактивну форму туберкульозу). Використовують для цієї цілі ізоніазид, ПАСК.

І. Матеріали активізації студентів:

1. Що таке туберкульоз?

2. Що може бути чинником хвороби?

3. Які шляхи поширення хвороби бувають?

4. Які форми легеневого туберкульозу вам відомі?

5.Назвати симптоми, методи діагностики і лікування

         6. Перелічити види профілактики туберкульозу.

.

Література

І.Основна:

1.Медсестринство у внутрішній  медицині  підручник / В.В. Стасюк— К., 2010.

Стор.117 - 126

ІІ.ДОПОМІЖНА:

2.Медсестринство в терапії  О.К.Демченко— К., 2001. Стор. 90-91

 

3..Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка