3 А ЛС 18 березня2020р. Внутрішня медицина «Гострий гломерулонефрит. Гострий пієлон

Методична розробка лекції

з навчальної дисципліни “Внутрішня медицина ” для студентів

 ІІІ курсу зі спеціальності “Лікувальна справа”

Курс        3 Спеціалізація          Лікувальна справа

Кількість навчальних годин     2

Викладач   Єрмолаш Т.О

Предмет     Внутрішня медицина

         

Тема №5   «Гострий гломерулонефрит. Гострий пієлонефрит»

Схема дистанційного навчання:

План:

1.Гострий гломерулонефрит.

2.Гострий пієлонефрит.

Ознайомитись зі змістом:

Гломерулонефрит

Гострий гломерулонефрит – це гостре двобічне імунне запалення клубочків.

Хронічний гломерулонефрит-імунозапальне захворювання з переважним первинним ураженням ниркових клубочків та поступовим залученням до патологічного процесу всіх структурних елементів нирки на тлі прогресуючого перебігу з переходом у ХНН

Причини гломерулонефриту:

β-гемолітичний стрептокок групи А, стафілококова інфекція, деякі віруси, різні вакцини та сироватки, алкоголь. Сприятливі фактори: переохолодження, висока вологість, фізичне навантаження, операції, травми, надмірна інсоляція

Патогенез гломерулонефриту:

Пов’язують з імунними порушеннями. У відповідь на проникнення чужеродних антигенів утворюються антитіла, які з’єднуються зі стрептококовим антигеном і утворюють імунні комплекси. Спочатку ці комплекси циркулюють у крові, а потім відкладаються на базальній мембрані клубочкових капілярів і викликають пошкодження ендотеліоцитів, агрегацію тромбоцитів, еритроцитів. Це призводить до капілярного стазу і порушення мікроциркуляції.

Патанатомія

Нирка збільшена, тістоподібна, капсула знімається легко. Капіляри подовжені, стінка потовщена, межі між капілярами зникають. В капсулі утворюється ексудат, багатий на білок, еритроцити, білок випадає у вигляді фібринових півкуль, здавлюється клубочок і порушується функція нирок.

Клінічні ознаки гломерулонефриту:

Класична картина гострого гломерулонефриту супроводжується набряковим синдромом, гіпертензивним і сечовим, буває нефротичний, гематуричний.

Сечовий синдром – у сечі протеїнурія, гематурія (еритроцити), циліндрурія.

Нефротичний – набряки, артеріальна гіпертензія, гематурія, масивна протеїнурія (добова кількість білку більше 3,5 г), в крові гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, гіперліпідемія.

нефритичний синдром характеризується раптовим виникненням гематурії та протеїнурії, ознак азотемії (зниженням швидкості клубочкової фільтрації), затримкою в організмі солей і води, артеріальною гіпертензією. 

Загальні симптоми: слабкість, зниження працездатності, головний біль, температура 38⁰С, задишка при навантаженні.

При об’єктивному обстеженні блідість, набряки під очима, сеча має колір “м’ясних помиїв”.

У клінічному аналзу крові – анемія, лейкоцитоз, ШОЕ  прискорене, підвищені ревмопроби, креатинін, сечовина, підвищення титрів анти- стрептококових антитіл (АСЛО).

Ускладнення:

1. Гостра серцева недостатність.

2. Гостра ниркова недостатність (анурія, азотемія, уремічний набряк легень, гіперкаліємія).

3.Ниркова еклампсія – (втрата свідомості, клонічні і тонічні судоми).

4. Крововилив у головний мозок (геморагічний інсульт).

5. Гострі порушення зору (скороминуча сліпота, внаслідок спазму і набряку сітківки).

6. Перехід у хронічну форму.

Лікування гломерулонефриту :

Лікування в стаціонарі.

1. Ліжковий режим 1,5 місяця.

2. Дієта № 7 (обмеження солі, рідини, кількість випитої рідини не повинна перевищувати кількості добового діурезу за попередню добу), обмеження білку до 0,5 г на 1 кг ваги.

3. Медикаментозна терапія:          

- Покращення мікроциркуляції: (антикоагулянти і антиагреганти) - трентал, курантіл, гепарин, ескузан, веноплант.

- Гіпотензивні включаючи антагоністи кальцію та інгібітори АПФ.

- Фітотерапія: звіробій, польовий хвощ, толокнянка.

- Фізіотерапевтичне.

- Імунодепресивні: - кортікостероїдні.

           -Цитостатики: імуран, циклофосфан, лейкеран.

           -Препарати антиоксидантної дії-вітаміни А, Є, ессенціале, які сприяють стабілізації клітинних мембран

          -Гемодіаліз,лімфосорбція, гемосорбція

           -Препарати амінохінолінового ряду:  резохін, делагіл, плаквеніл

           -Антиагреганти-дипіридамол, пентоксифілін,гепарин

           -Симптоматичні препарати: сечогінні с препаратами калію

         

Принципи  профілактики:

     Первинна : -Запобігання інфекціїі, своєчасне лікування

                         -Санація вогнищ хронічної інфекції

                       -Запобігання переохолодженню

                       -Зміцнення реактивності та загартовування організма

     Вторинна: -диспансеризація -2 роки

                       -правильне працевлаштування

                       -дотримання режиму праці та відпочинку

Ниркова еклампсія

Найчастіше виникає під час нефротичного синдрому.

В основі її розвитку лежить спазм судин головного мозку, його набряк і підвищення внутрішньочерепного тиску.

Приступу еклампсії часто передує період передвісників (прееклампсія), що триває 1-2 доби. В цей період різко посилюється головний біль, нудота, блювання, миготіння мушок перед очима, безсоння, підвищення А/Т, брадикардія.

Еклампсія характеризується раптовою втратою свідомості і корчами, спочатку тонічними, а потім клонічними. Відзначають ціаноз обличчя, хрипке дихання, розширені зіниці, які не реагують на світло, прикушування язика, мимовільне виділення сечі і калу, після виходу із коми настає повна втрата зору, пов’язана з мозковими змінами, яка швидко минає.

Невідкладна допомога :

-в/м  25% розчин магнію сульфату по 10 мл  2-4 раза на добу,

-1мл  25% розчину аміназину

-10 мл  2% розчину еуфіліну

-80-120 мг лазиксу

-30 мл 40% розчину глюкози

-можлива люмбальна пункція

Пієлонефрит

Гострий пієлонефрит – це гостре неспецифічне бактеріальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини із залученням у патологічний процес мисок, чашечок і канальців.

Хронічний пієлонефрит- це інфекційно-запальне ураження нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини із залученням у патологічний процес мисково-чашечної системи і канальців  з наступним ураженням кровоносних судин і загибеллю паренхими нирки і поступовим  ураженням клубочків.

Причини пієлонефриту:

Кишкова паличка, стафілокок, віруси.

Сприятливі фактори: наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції, перевтома, гіповітаміноз, охолодження, порушення кровообігу в нирці, розлади уродинаміки, вагітність, ендовезікальні дослідження (катетеризація, цистоскопія).

Патогенез пієлонефриту:

Інфекція потрапляє в ниркову тканину гематогенно, лімфогенно, ретроградно з нижніх сечових шляхів.

Важливу роль  відіграє склад сечі, порушення венозного і лімфатичного відтоку з нирки.

Патоанатомічні особливості пієлонефриту

Миски поширені, стінка потовщена, гіперемована, на поверхні слиз, поширені і заповнені гноєм канальці, розвивається некроз, рубцювання мисок, вони деформовані, пізніше розвивається зморщена нирка.

Клінічні ознаки пієлонефриту:

Основні синдроми:

1.  Дизурічний – характерні дизурія (болісне сечовипускання), поллакіурія – часте сечовипускання, можливі поліурія, ніктурія.

2. Больовий – біль в поперековій ділянці, частіше однобічний, може бути двобічний, постійний, підсилюється при вдосі, симптом Пастернацького позитивний.

3. Інтоксикаційний – температура підвищена, тахікардія, головний біль, міальгії, артралгії, нудота, в’ялість.

4. Сечовий – питома вага сечі менше 1,015,

протеїнурія до 1 г;

лейкоцитурія більше 25 тис. в 1 мл;

мікрогематурія;

циліндрурія;

бактерійурія (в 1 мл сечі мікробних тіл) –

а) низька (до 20 000),

б) 20 000 – 50 000 – критична,

в) більш 50 000 – істина.

Особливості  обстеження пієлонефриту:

-Загальний аналіз крові, сечі.

- Бактеріологічний аналіз сечі.

- Біохімічний аналіз крові – сечовина, креатинін, загальний білок, білкові фракції, електроліти, глюкоза.

- УЗД нирок.

- Оглядова і екскреторна урографія.

По показанням: аналіз сечі за Нечипоренком, додаткові рентгенограми,    хромоцистоскопія, комп’ютерна томографія.

В клінічному аналізі крові – лейкоцитоз, ШОЕ підвищена.

Лікування гострого і хронічного пієлонефриту :

1. Ліжковий режим.

2. Дієта № 7.Рясне питво

3. Відновлення пасажа сечі.

При відсутності органічної обструкції показано призначення спазмолітиків: Но-шпа. Авісан. Цистенал.

4. Антибактеріальна  терапія. Комбінація АБ препаратів:                 

Пеніциліни  + аміноглікозиди

Фторхінолони + пеніцилін

Фторхінолони + цефалоспоріни

5. Сульфаніламідні:

Бісептол, уросульфан

Хіноліни -5-НОК (нітроксолін)

Хінолони- невіграмон, неграм,ципробай

Нітрофурани-фурагін, фурадонін, фуразолідон

6. Підвищення імунної реактивності організму: полівітаміни, елеутерокок, метилурацил.

7. Функціональна пасивна гімнастика нирок: це періодичне чергування призначення салуретика (лазікс) 1-2 рази на тиждень 20 мг і стану відносного спокою (коли препарат не принімають).

8. Зміна рН сечі – спочатку лужна дієта: мінеральна вода «Боржомі», молоко, овочі, фрукти. рН повинно бути 8 і більше. Потім на 1-2 тижні призначають підкислюючу їжу (хліб, м’ясо, яйця), морс клюквенний, брусничний. При цьому добиваються зниження рН менше 6.

Підкисленню сечі сприяє- В12, фолієва кислота 1-2 таб. по 0,1 г х 3 рази;

Аскорбінова кислота 1 таб. По 0,5 г один раз;

Метіонін 2 таб. по 0,25 г х 3 рази.

9. Поліпшення ниркового кровотоку (мікроциркуляції):

Пентоксіфілін (трентал, агапурин ретард); дипірідамол (курантіл); гепарин, ескузан, веноплант.

10. Фітотерапія – настої і відвари лікарських трав: польовий хвощ, листя брусники, толокнянка. Антиагрегантною дією обладає часник і цибуля.

Трави, які виводять солі і сечову кислоту: нирковий чай, шипшина, васильок, крапива дводомна.

11. Фізіотерапевтична терапія: УВЧ на ділянку нирок або електрофорез (з фурадоніном, хлористим кальцієм), солюкс, ампліпульс - терапія на ділянку нирок.

12. При необхідності – гіпотензивна терапія.

Принципи  профілактики пієлонефриту :

Первинна :

-Запобігання інфекції і своєчасне лікування хвороб сечової  системи

-дотримання правил асептики і антисептики при проведенні                       інструментальних урологічних досліджень

-Санація вогнищ хронічної інфекції

-Запобігання переохолодженню

-Зміцнення реактивності та загартовування організма

Вторинна: -диспансеризація -2 роки

                  -правильне працевлаштування

                  -дотримання режиму праці та відпочинку

                  -протирецидивне лікування

1.Відповісти на питання для самоконтролю:

-визначення поняття  гострого гломерулонефриту,чинники і сприяючі фактори.

-клініка гострого гломерулонефриту

-діагностика гострого гломерулонефриту

-перерахувати ускладнення гострого гломерулонефриту

-діагностичні критерії і невідкладна допомога при нирковій еклампсії

-лікування.профілактика і догляд за хворими на гострий  гломерулонефрит.

--визначення поняття  гострого пієлонефриту,чинники і сприяючі фактори.

-клініка гострого пієлонефриту

-діагностика гострого пієлонефриту

-перерахувати ускладнення гострого пієлонефриту

-лікування,профілактика і догляд за хворими на гострий  пієлонефриту.

2. Вирішити задачу:       Задача №1

Пацієнт скаржиться на озноб, підвищення температури тіла до 39°С, біль у попереку  зліва. Хворіє 2-й день.  Загальний аналіз сечі: густина – 1008, каламутна, білок – 0,3г/л, лейкоцити – 35-40 у полі зору, еритроцити – 1-2 у полі зору,  бактерії.

1.Найімовірніший попередній діагноз? Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз. 

2.Яка етіологія і  патогенез хвороби?

3.Назвати  синдроми ?

4, Які діагностичні методи захворювання?

5.Перелічити  принципи  лікування, профілактики захворювання

3.Вирішити тестові завдання:

1. Пацієнт С.,27 років, із хронічним гломерулонефритом скаржиться на загальну слабість, млявість. Загальний аналіз сечі: протеїнурія, гематурія, циліндрурія. Який варіант хронічного гломерулонефриту?

А. Латентний

В. Гіпертензивний

С. Гематуричний

Д. Набряковий

Е. Сечовий      

2. До Фельдшера ФАПу звернувся пацієнт Р., 20 років, зі скаргами на біль ниючого характеру в поперековій ділянці, підвищена температура тіла до 38,5⁰С. Симптом Пастернацького позитивний справа. Загальний аналіз сечі: лейкоцитурія. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.

А. Гострий гломерулонефрит

В. Нирковокам’яна хвороба

С. Хронічний гломерулонефрит

Д. Гострий пієлонефрит

E. Хронічний холецистит

3.Пацієнтка С.,39 років, лікується в нефрологічному відділенні обласної лікарні. Які діагностичні дослідження слід провести при гострому гломерулонефриті?

А. Загальний аналіз крові, сечі, мокротиння

В. Загальний аналіз крові, дослідження шлункового вмісту, калу на яйця гельмінтів

С. Загальний аналіз крові, дуоденальне зондування, дослідження калу на приховану кров

 Д. Загальний аналіз крові, сечі, аналіз сечі за методом Нечипоренка

Е.Загальний аналіз крові, мокротиння, дослідження калу на яйця гельмінтів

 4. Фельдшер ФАПу доставив пацієнта В., 25 років, до приймального відділення. У сечі при загальному аналізі виявлено: білок – 6,4 г/л, еритроцити – 60-70 у п.з., гіалінові циліндри -10-12 у п.з. Яке захворювання слід запідозріти?

А. Нирковокам’яна хвороба

В. Хронічний пієлонефрит

С. Гострий гломерулонефрит

Д. Гострий пієлонефрит

Е. Гостра ниркова недостатність

5. У пацієнта Т.,36 років, на тлі гострого інфаркту міокарда розвинулася гостра ниркова недостатність. Назвіть ренальні причини ГНН.

А. Закупорення сечоводу каменем

В. Ниркові васкуліти

С.Травматичний шок

Д. Масивний гемоліз

Е.Інфаркт міокарда

6. Пацієнтка С.,35 років, перебуває на обстеженні в терапевтичному відділенні. У сечі при загальному аналізі виявлено гіалінові та зернисті циліндри. Циліндри

сечі – це:

А. Слиз, який змінив свою консистенцію в кислій сечі

В. Білкові зліпки канальців нирки

С. Скупчення бактерій

Д. Спресовані тромбоцити

Е. Сольові утворення

7. У пацієнта Л.,39 років, який лікується в нефрологічному відділенні з приводу гострого гломерулонефриту, з’явилися набряки. Які  особливості набряків при цьому захворюванні

А. Поява в другій половині дня

В. Початкова поява на нижніх кінцівках

С. Початкова поява на верхніх кінцівках

Д. Поява вранці на обличчі

Е. Поява після споживання їжі     

8.Фельдшер швидкої допомоги доставив пацієнта Ж.,42 років, до приймального відділення, де було встановлено діагноз: хронічний гломерулонефрит. Який синдром при цьому захворювання формують симптоми: набряки, висока протеїнурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія?

А. Сечовий

В. Гіпертензивний

С. Змішаний

Д. Набряковий

Е. Нефротичний

9. У пацієнта С.,36 років, протягом 5 років періодично спостерігаються набряки нижніх кінцівок, гіпертензія, олігоанурія, гематурія, протеїнурія. Про яке захворювання може йтися?

А. Гострий пієлонефрит

В. Гострий гломерулонефрит

С. Хронічний гломерулонефрит

Д. Хронічний пієлонефрит

Е.Хронічна ниркова недостатність

10. У нефрологічному відділенні пацієнтка К., 29 років, лікується з приводу хронічного пієлонефриту. Призначено препарат, що покращує нирковий кровообіг. Який це препарат?

А. Ампіокс

В. Невіграмон

С. Вольтарен

Д. Декарис

Е. Курантил

11. Пацієнтка С.,33 років, перебуває на обстеженні в терапевтичному відділенні. Загальний аналіз сечі: клітини Штернгеймера-Мальбіна. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.

А. Гостра ниркова недостатність

В. Хронічна ниркова недостатність

С. Нирковокам’яна хвороба

Д. Гостра ниркова недостатність

 Е. Гострий гломерулонефрит

12.У пацієнта Т., 39 років, помірна одутлість обличчя, пастозність повік, блідість шкіри. Позитивний симптом Пастернацького справа. Загальний аналіз сечі:  лейкоцитурія, протеїнурія. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.

А. Хронічний пієлонефрит

В. Хронічний гломерулонефрит

С. Нирковокам’яна хвороба

Д. Гостра ниркова недостатність

Е. Гострий гломерулонефрит

Література:

-Підручник  Н.М.Середюк  «Внутрішня медицина:терапія» стор. 509-512, 516-522;

сам робота стор.512-516

-Підручник  М.І.Швед  Терапія  стор.443-468