Викладач Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство у внутрішній медицині лекція №1 3 асс Дата 12.01.2021. Тема №1 лекція ПНЕВМОНІЯ

 

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Медсестринство у внутрішній медицині
Дата	12.01.2021.
Тема №1 лекція	ПНЕВМОНІЯ

                                               Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції:

План:.

1. Пневмонія. Сучасна класифікація: позалікарняна, набута пневмонія, внутрішньолікарняна (шпитальна, нозокоміальна), аспіраційна та пневмонії з тяжкими дефектами імунітету.

2. Етіологія, морфорлогічні зміни. Медсестринський процес при пневмонії.

3. Можливі ускладнення. Профілактика.    

Пневмонія

 -це поліетіологічне вогнищеве  інфекційно-запальне захворювання легенів із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Причини пневмонії:

           -інфекція:бактерії,віруси,грибкові інфекції

Сприятливи фактори:

           -професійні та побутові шкідливості      

           -застійні явища в легенях,малому колі кровообігу

           -у післяопераційному періоді
           -переохолодження, грип, коклюш, скарлатина, аспірація в дихальні шляхи інородних тіл, вогнища хронічної інфекції, куріння, перевтома, стрес, травма, алкоголізм

 

-проникнення збудників у легеневу тканину такими шляхами:

  Інгаляційний,бронхогенний,гематогенний,лімфогенний,з інших органів 

  -розвиток локального запального процесу

  -поширення запального процесу по легеневій тканині 

4.Класифікація:

   І.Залежно від особливостей інфікування:

       Класифікація пневмоній 

І. Залежно від особливостей інфікування:

·         Негоспітальна пневмонія (синоніми «позалікарняна»), яка виникла поза лікувальним закладом.

·         Внутрішньогоспітальна (нозокоміальна, госпітальна , внутрішньолікарняна), яка виникла через ≥48 год після госпіталізації пацієнта до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на момент госпіталізації.

·         Аспіраційна пневмонія.

·         Пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ІІ. Групи хворих із негоспітальною пневмонією:

·         Пневмонія у хворих віком до 60 років без супутньої патології.

·         Пневмонія у хворих із супутньою патологією або віком до 60 років і старше за можливості амбулаторного лікування.

·         Пневмонія, яка потребує госпіталізації, але без проведення інтенсивної терапії.

·         Тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

ІІІ. Внутрішньогоспітальна пневмонія:

·         Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, зумовлена збудниками Streptococcus рneumoniaе, Haemophilus іnfluencae тощо, до госпіталізації пацієнта.

·         Пізня госпітальна пневмонія розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації і спричинена госпітальною мікрофлорою

 

  ІІ.Варіанти пневмонії:

 А)крупозна – характеризується дольовим або сегментарним ураженням легені, із залученним в патологічний процес плеври( тому її називають плевропневмонія)             

 В)вогнищева - – характеризується дольковим ураженням або ураженням групи дольок, патологічний процес часто починається з бронхів, тому її називають бронхопневмонією.

Ї) атипова  пневмонія – захворювання  викликане  нетиповими збудниками і внутрішньолікарняни- ми мікроорганізмами .

Клінічні ознаки пневмонії:

 А)вогнищевий варіант:  кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння ,   підвищення температури тіла, задишка, гіперемія обличчя і ціаноз губ,

   відставання ураженої половини грудної клітки в акті дихання,при пальпації  посилення голосового тремтіння і бронхофонії, при  перкусії  притуплення перкуторного звука,при аускультації дихання бронхіальне або ослаблене везикулярне ,хрипи вологі,рентгенологічно : вогнищеве затемнення в нижніх відділах легень

 В)крупозний варіант:

               -озноб, раптове підвищення температури

               -біль в грудній клітці,зумовлений ураженням плевральних листків і який посилюється при диханні та під час  кашлю

               -кашель сухий ,а через1-2 дні з кров’янистим (іржавим) харкотинням

               -герпес на губах і крилах носа

               -при критичному  зниженні температури –колапс(гостра судинна недостатність)

                -під час огляду –відставання ураженоі половини грудної клітки  в акті дихання                   

                -при пальпації  посилення голосового тремтіння і бронхофонії

            У І стадії перкуторно над ураженою ділянкою притупленно- тимпанічий звук

               -при аускультації дихання бронхіальне  і початкова крепітація .

           У ІІ і ІІІ стадії  перкуторно  тупий звук,а при аускультації дихання бронхіальне або ослаблене везикулярне

          У  ІУ стадії  перкуторно над ураженою ділянкою притупленно- тимпанічий звук

               -при аускультації дихання бронхіальне ,яке змінюється на везикулярне і кінцева  крепітація, вологі хрипи.

         Зміни з боку ссс – тахікардія, зниження А/Т

                      З боку цнс-збудження,страх,безсоння,марення

                      З боку травного тракту –погіршення апетиту,спрага,блювання,метеоризм

                      З боку нирок – зменшення кількості сечі,поява вній білка,підвищення концентрації

                      В клінічному аналізу крові-лейкоцитоз,збільшення ШОЕ

                      В біохімічному аналізу крові-підвищення рівня глобулінів,фібрину,сіалових кислот,серомукоїду,поява СРБ

               -рентгенологічно :у стадії припливу  -посилення легеневого малюнка , зниження прозорості над ураженими ділянками

                У стадії опечінкування  інтенсивне затемнення частіше в нижніх відділах легень, охоплює  сегмент чи цілу частку

                 У стадії зворотного розвитку прозорість  легеневого малюнку поступово відновлюється, розширення коренів легень   

На спірограмі  фіксується зменшення ЖЕЛ.

Ускладнення пневмонії :

-сухий або ексудативний плеврит  

 -абсцес або гангрена легені  

 -міокардит    або   ендокардит         

 -інфекційно-токсичний шок

 - гостра дихальна недостатність             

 - гостре легеневе серце

 

            Особливості клінічної діагностики та перебігу окремих форм пневмоній :

            Стафілококова пневмонія характеризується деструктивним ураженням легень з утворенням окремих порожнин (бул). Початок захворювання гострий, підвищується температура тіла до високих цифр, озноб, кашель з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біль у боку, задишка, ціаноз. Пневмонія підтверджується рентгенологічно, а в харкотинні визначають стафілокок.

            Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із виникненням загальної слабкості, втрати апетиту, підвищеної пітливості, тривалої субфебрильної температури тіла. При перкусії визначають притуплення, аускультативно — звучні вологі хрипи чи крепітацію. При повторному дослідженні в харкотинні зростає кількість грибів у динаміці.

            Легіонельозна пневмонія (хвороба легіонерів) має тяжкий перебіг як тотальна пневмонія. У цих пацієнтів часто виникають такі ускладнення: абсцедування, парапневмонічний плеврит, спонтанний піопневмоторакс. Виникає тяжка інтоксикація, часто — інфекційно- токсичний шок, інтерстиціальний набряк легень. Діагноз виставляють на основі 4- кратного зростання титру антитіл до легіонели, визначення збудника в харкотинні та у бронхіальних змивах.

            Клебcієльозна пневмонія часто виникає у людей, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених осіб старечого та похилого віку. Ця пневмонія може бути гострою, затяжною або «повзучою», починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням тягучого харкотиння, періодичної чи хвилеподібної температури тіла. Фізикально: притуплення перкуторного звуку, дихання бронхіальне, вологі звучні хрипи. Рентгенологічно визначають інфільтроване затемнення. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження мокротиння.

Принципи лікування пневмонії:
1.Ліжковий режим. Після нормалізації температури - палатний.
2.Дієта. В гострому періоді: 2,5-3 л. рідини, легкозасвоювана їжа.
3.Етіотропна терапія: антибіотики
•1-категорія-хворі до 60 років без супровідної патології.
•Макроліди (спіраміцин, азитроміцин, кларитроміцин), тетрацикліни
(доксіциклін), В-лактами (амоксиклав). Часто перорально.
• 2-категорія-хворі з хворі з супровідною патологією у віці 60 і більше, при
можливості амбулаторного лікування. Макроліди в поєднанні з
цефалоспаринами 2-3 покоління, або В-лактами.
• 3-категорія-пневмонія, що вимагає госпіталізації хворого, але без
інтенсивної терапії. Макроліди в поєднанні з цефалоспаринами 2-3
поколінні, або В-лактами.
• 4 категорія-тяжка пневмонія, при якій необхідна інтенсивна терапія в
стаціонарі. Цефалоспорини 2-3 покоління у поєднанні з фторхінолонами,
кліндаміцином, цефалоспорини з макролідами; карбопенеми (імпенем,
меропінем). Глікопептиди (ванкоміцин). Аміноглікозиди (тобраміцин).
4.Патогенетичне лікування. Відхаркувальні муколітики, дезінтоксикаційна
терапія.
5.Фізіотерапія, масаж, ЛФК
Профілактика: Диспансеризація : при необхідності консультація  онколога і  фтизіатра

1.Специфічна профілактика пневмонії не розроблена. Необхідно підвищувати неспецифічну резистентність організму шляхом загартовування організму, заняттям спорту, дихальною гімнастикою,курортне лікування.  налагодженням повноцінного збалансованого харчування з достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, особливо тих, що містять цитопротектори (вітаміни А, Е, мікроелемент селен тощо).
2. Попередження переохолодження.
3. Лікування гострих захворювань верхніх дихальних шляхів.
4. 3міна положення, застосування дихальної гімнастики у післяопераційних
хворих.
5. Надання допомоги хворим при блюванні.
6. Обережне годування тяжкохворих.     

 

Абсцедуюча пневмонія (абсцес легені)
Абсцес легені - це гнійне запалення легеневої тканини з утворенням однієї або кількох порожнин, які мають обмежений характер і оточені запальним
інфільтратом.
Етіологія:
• гострі пневмонії
• аспірація сторонніх предметів, блювотні маси, каріозні зуби
• занесення мікробів у легені гематогенним шляхом з іншого вогнища
• поранення грудної клітки
• інфільтрація ділянки легені
• некроз легеневої тканини у вогнищі запалення
• обмеження вогнища сполучнотканинною капсулою
• прорив абсцесу, частіше у бронхи, рідше у плевральну порожнину
Клінічна картина:
1. Скарги:
• кашель спочатку болючий, сухий
• після прориву абсцесу з виділенням великої кількості гнійного харкотиння з
неприємним запахом
• біль у грудній клітці - посилюється під час кашлю і глибокого дихання
• підвищення температури тіла до 40°С , яке супроводжується остудою і
пітливістю
• порушення загального стану
2. Об'єктивні дані:
• Огляд - дихання часте та поверхневе, уражений бік відстає під час дихання.
• Пальпаторно - болючість на хворому боці
• Перкуторно - притуплення перкуторного звуку над місцем ураження
• Аускультативно - жорстке або бронхіальне дихання, сухі й вологі хрипи
• Пульс частий, тони серця послаблені
• Під час дослідження крові - нейтрофільний лейкоцитоз,збільшена ШОЕ
• Рентгенологічно - ділянка затемнення круглої форми з наступним
утворенням порожнини з горизонтальним  рівнем рідини
Перебіг:
• до прориву абсцесу в бронх - тяжкий стан хворого, виражені симптоми
• після прориву абсцесу в бронх - починається виділення великої кількості
харкотиння  «повним ротом» з неприємним запахом, поліпшення самопочуття
Тривалість: 4-5 тижнів
Наслідки:
1) Одужання
2) Перехід в хронічну форму
3) Виникнення ускладнень - піопневмоторакс, легенева кровотеча, плеврит,
амілоїдоз
Принципи лікування:
• Стаціонарний ліжковий режим
• Медикаментозна терапія:
1) антибактеріальні засоби (АБ у високих дозах, вводять в/м, в/в,
ендобронхіально)
2) відхаркувальні засоби
3) для зменшення інтоксикації - гемодез, реополіглюкін
4) стимулююча терапія - переливання еритроцитарної маси, плазми, вітаміни
5) імуномодулятори - тималін, левамізол
• Лікувальні бронхоскопії - з промиванням порожнини абсцесу і наступним
введенням розчинів антибіотиків, ферментів
• Позиціонний дренаж бронхів
• Хірургічне лікування - при хронічному перебігу
Догляд за хворим:
• Надати хворому положення для кращого виділення харкотиння
• Забезпечити хворого закритою плювальницею
• Враховувати кількість та характер виділеного за добу харкотиння
• Застосовувати часте пиття, здійснювати обробку порожнини роту, шкіри.
• 3міну білизни під час гарячки
Профілактика:
• Своєчасне та повноцінне лікування пневмонії
• Догляд за хворими під час блювання
• Правильне годування тяжкохворих

Основні проблеми пацієнта:

Наявні ( актуальні):                                               Медсестринські втручання

-озноб, гарячка                                - забезпечити догляд за хворими в гарячці:

- укласти у ліжко, тепло вкрити,грілки до ніг, тепле                        питво

 

-кашель сухий , малопродуктивний  - тепле лужне питво , протикашльові або

                                                                 відхаркувальні засоби за призначенням лікаря

-задишка   -                                             - надати пацієнту напівсидячого положення в

                                                                  ліжку

                                                                -доступ свіжого повітря

                                                                -За показаннями оксигенотерапія

                                                                -За потреби    відволікальні засоби  і

                                                                 бронхолітики

 

Потенційні:

-сухий або ексудативний плеврит                               - розповісти про можливі ускладнення, перші їх

 -абсцес або гангрена легені                                         прояви

-міокардит    або   ендокардит                                    - забезпечити виконання призначень лікаря

 -інфекційно-токсичний шок                                      -пояснити важливість дотримання режиму та

 - гостра дихальна недостатність                                 правил лікування

 - гостре легеневе серце                                               -навчити правильно проводити дихальну

                                                                                        гімнастику, контролювати її виконання

-після виписування зі стаціонару  пацієнт знаходиться на Д/Обліку до одного року

-протягом перших трьох місяців щомісячно

з’являтися для  контрольного медичного огляду, через  6 місяців  і через рік                                                                                                                                  

 

 

Основні проблеми пацієнтів з абсцесом легень

1. Підвищення температури. Лихоманка носить різний характер, протягом дня розмахи до 5 градусів, з періодами нормальних показань. Увага приділяється на її характер, різниця протягом доби, жар, озноб, пітливість.

2. Кашель. Характерний вологий кашель. Увага приділяється мокроті. А саме, оцінюється її якість, час відходження, кількість за добу, патологічні домішки (кров, гній). При наявності гною в мокроті, характерний неприємний запах, якого соромляться пацієнти. При наявності крові у мокротинні виноситься проблема кровохаркання. Для абсцесу легень характерно виділення мокротиння повним ротом.

3. Кровохаркання. При наявності крові у мокротинні виноситься ще одна проблема кровохаркання. Воно виникає при розтині порожнини абсцесу, внаслідок пошкодження навколишнього легеневої тканини і судинних стінок. Даній проблемі приділяється особлива увага, оскільки кровохаркання може спричинити за собою грізне ускладнення легенева кровотеча. Невідкладна допомога при легеневій кровотечі повинна бути надана в стислі терміни і в повному обсязі.

4. Утруднення дихання. Контролюється характер і частота дихання, оцінюється рухливість грудної клітини.

5. Больовий синдром. Для даного захворювання характерні болі тупого характеру при диханні, локалізовані за грудиною.

План догляду :

- розміщення пацієнта в теплій палаті з постійним припливом свіжого повітря

- зручно помістити пацієнта на функціональне  ліжко

- становище функціонального ліжка з опущеним головним кінцем, для забезпечення кращого відходження мокроти

- цілодобове спостереження за загальним станом, симптомами

- забезпечення рухового режиму. Для поліпшення відходження мокроти робляться повороти тулуба, навколо своій осі на деякий час, до 10 разів протягом години вранці, в обід, ввечері. Для запобігання пролежнів у виснажених хворих проводяться періодичні зміни положення пацієнта протягом дня.

- збір мокротиння здійснюється в плювальницю з кришкою, заповнену на 1/3 дезинфікуючим засобом

- при наявності дренажних трубок, аналізується кількість і характер відділень; Дренаж легень  - важливий компонент лікувальних заходів при абсцесі легень.

- увагу вимагає післяопераційна рана. При приєднанні інфекції у хворого виникають болі в рані пульсуючого характеру, відзначається підвищення температури, почервоніння і припухлість шкіри.

- білкове харчування з підвищеним вмістом вітамінів і мікроелементів

- за призначенням лікаря, проводяться інгаляції киснем, подаються муколітичні та відхаркувальні засоби

- при кровохаркання, пацієнту надають високе положення в ліжку, забороняється рухова активність, забороняється прийом гарячої їжі, готується набір гемостатичних засобів, обов'язково запрошується лікуючий лікар

- при стиханні запалення показано проведення масажу грудної клітки, физиолікування.

Для реабілітації хворого необхідно санаторно-курортне лікування в місцях з теплим і сухим кліматом.

 

                                                                                   

VІ. Матеріали активізації студентів:

 Записати конспект лекції і дати відповіді на питання в усній формі:

 1. Дайте визначення вогнищевої пневмонії.

2. Дайте визначення крупозної пневмонії.

3. Класифікація пневмоній .

4. Перерахуйте основні синдроми у перебігу різних видів пневмоній.

5. Головні скарги пацієнтів, хворих на вогнищеву пневмонію.

6. Головні скарги пацієнтів, хворих на крупозну пневмонію.

7. Які допоміжні методи обстеження застосовують при пневмоніях?

8. Вкажіть невідкладну допомогу при ускладненнях з даної патології.

9. Прогноз та профілактика пневмонії.  

         10. Дайте визначення абсцедуючої  пневмонії.

11.Головні скарги пацієнтів, хворих на абсцедуючу  пневмонію.

 

 

                                  

Література

 

І.Основна:

1.Медсестринство у внутрішній  медицині  підручник / В.В. Стасюк— К., 2010.

Стор.101 - 112

ІІ.ДОПОМІЖНА:

2., .Медсестринство в терапії  О.К.Демченко— К., 2001. Стор. 85 - 86

 

5.Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка