Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство у внутрішній медицині 4 А с/с Дата 16.11.2020 Тема №4 лекція Пієлонефрит гострий та хронічний. Нирковокам’яна хвороба.

 

Викладач	Єрмолаш Т.О
Предмет	Медсестринство у внутрішній медицині
Дата	16.11.2020
Тема №4 лекція	Пієлонефрит гострий та хронічний. Нирковокам’яна хвороба.  .

                                               Схема дистанційного  заняття:

Ознайомитись  зі змістом лекції:

План:.

 

            1. Пієлонефрит гострий та хронічний. Етіологія. Медсестринський процес при пієлонефриті: медсестринське обстеження, визначення дійсних проблем пацієнта, встановлення медсестринських діагнозів. Планування медсестринських втручань: підготовка пацієнта до лабораторних досліджень (загального клінічного аналізу сечі, проби за методами Зимницького, Нечипоренка, бактеріологічного, визначення чутливості до антибіотиків); підготовка пацієнта до проведення інструментальних обстежень (екскреторної урографії, комп’ютерної томографії, хромоцистоскопії). Особливості спостереження та догляду за пацієнтом. Принципи лікування та профілактики.

            2. Нирковокам’яна хвороба. Етіологія. Медсестринський процес. Надання невідкладної допомоги під час нападу ниркової коліки. Особливості догляду за пацієнтами. Профілактика захворювання.

           

ПІЄЛОНЕФРИТ – неспецифічний інфекційно-запальний процес ниркової миски, чашечок, паренхіми з переважним ураженням сполучної тканини.

Нерідко він поширюється на кровоносні судини нирок і клубочки. Первинний пієлонефрит розвивається на фоні незміненого відтоку сечі, становить 20% усіх випадків. Вторинний пієлонефрит зумовлений уростазом (застоєм сечі), спостерігається у 80% хворих. Причинами порушення уродинаміки можуть бути конкременти, порушення ниркового кровообігу та лімфотоку, міхурово-сечовивідний рефлюкс.

Гострий пієлонефрит – гострий запальний процес у нирковій паренхімі та чашечково-мисковій системі. Гнійні пієлонефрити розвиваються у третини пацієнтів.

ЧИННИКИ: бактеріальні (бактерії кишкової групи – в 51,6 % випадках, стафілококи – у 20,3 %, протей – у 9,2 %, синьогнійну паличку – в 1,8 %, ентерокок – у 0,6 %, мікробні асоціації – в 11 % випадків);

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

·  каріозні зуби;

·  хронічний тонзиліт;

·  фурункульоз;

·  панарицій;

·  мастит;

·  остеомієліт;

·  холецистит;

·  запальні зміни в органах сечової системи (уретрит, цистит);

·  запальні зміни статевої системи (простатит, аднексит);

·  запальні зміни у клітковині таза (парапроктит).

КЛІНІКА

За перебігом пієлонефрит поділяється на гострий, підгострий, латентний, сублатентний. Розпізнають такі основні клінічні форми гострого пієлонефриту: серозний – апостематозний нефрит; гнійний – карбункул нирки; некротичний папіліт – абсцес нирки.

Початкові клінічні прояви первинного гострого пієлонефриту, як правило, виникають через кілька днів або тижнів (у середньому 2-4 тижні) після затухання вогнищевої інфекції. У типових випадках для гострого пієлонефриту характерна тріада симптомів: у хворого озноб із наступним підвищенням температури тіла, дизуричні явища і біль у ділянці попереку (з обох боків – при двобічному і з одного боку – при однобічному пієлонефриті).

Захворювання характеризується загальними і місцевими симптомами.

Підвищується температура, одночасно з’являється озноб, загальна слабкість, розбитість, м’язовий біль, біль у суглобах, головний біль, здебільшого у лобній ділянці, нерідко приєднується нудота і блювання. Вираженість загальних симптомів максимальна при гнійному пієлонефриті, незначна при серозному. Озноби нерідко передують появі температури, є характерною ознакою пієлонефриту. При гнійних формах озноби багаторазові, повторюються декілька разів протягом доби, інтенсивні. Пропасниця інколи досягає 39-40-41 оС, постійна чи гектичного типу, добові коливання температури 1-2 оС та більше. Проливні поти з’являються через 1-2 години після початку пропасниці, нерідко бувають тяжкими, виснажливими, після потовиділення температура дещо знижується, може розвинутись різка слабкість, адинамія, гіпотензія. Озноби з різким підвищенням температури, рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту (біль у поперековій ділянці, дизуричні прояви, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різний ступінь вираженості. При первинному гнійному пієлонефриті і гематогенному шляху проникнення інфекції більш виражені загальні симптоми захворювання, а при вторинному пієлонефриті і урогенному шляху поширення інфекції на перший план виступають місцеві симптоми. На початку захворювання біль у поперековій ділянці або верхній половині живота носить невизначений характер із непостійною локалізацією. Лише через 2-3 дні він набуває чіткої локалізації в ділянці правої або лівої нирки, часто з іррадіацією в праве або ліве підребер’я, в пахову ділянку, в статеві органи, посилюється вночі, під час кашлю, рухів ноги на боці ураження. У частини хворих у перші дні захворювання біль взагалі може бути відсутнім і з’являється лише через 3-5 днів, а іноді через 10-15 днів. Біль супроводжується дизуричними явищами – печією, частими позивами на сечовиділення.

При огляді хворих на гострий пієлонефрит виявляються ознаки загальної інтоксикації – гіперемія обличчя, пітливість, болючість м’язів. При бімануальній пальпації визначається болючість у підребер’ї та поперековій ділянці. Може виявлятися напруження м’язів, підвищення м’язового тонусу в поперековій ділянці та підребер’ях на боці ураження. Відзначається позитивний симптом Пастернацького. Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, в патологічний процес залучається очеревина з розвитком
перитонеальних явищ.

Апостематозний пієлонефрит характеризується утворенням численних дрібних гнійників (апостем) у паренхімі нирки, здебільшого у корковій речовині.

Абсцес нирки – обмежене запалення ниркової паренхіми із гнійним розплавленням ниркової тканини та утворенням порожнини.

Карбункул нирки – гнійно-некротичне ураження ниркової паренхіми з утворенням обмеженого інфільтрату у корковій речовині нирки.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

·  загальної інтоксикації;

·  місцевого запалення;

·  дизуричний.

Найважливішими лабораторними ознаками гострого пієлонефриту є протеїнурія, лейкоцитурія (піурія) і значна (справжня) бактеріурія, особливо, якщо вони проявляються разом, еритроцитурія (здебільшого у вигляді мікрогематурії) спостерігається далеко не завжди. В загальному аналізі крові лейкоцитоз, нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво із збільшенням числа паличкоядерних лейкоцитів, появою юних форм, прискорення ШОЕ. Мікробне дослідження сечі підтверджує діагноз при наявності не менше 50-100 тисяч мікробних тіл в 1 мл.

Суттєву допомогу в діагностиці гострого пієлонефриту надають рентгеноурологічні, радіоізотопні, ендоскопічні дослідження, а в окремих випадках і ниркова ангіографія.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО

Проводять на основі клінічних та лабораторних даних. Формулюють наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду залежно від переважання клінічних синдромів. Аналізують план лікарських призначень і виконують необхідні втручання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Хворі на гострий пієлонефрит потребують обов’язкової госпіталізації в урологічне відділення при вторинному і гнійному процесі, і в нефрологічне – при первинному серозному пієлонефриті.

2. Дієта №7 А. Дієта повинна бути різноманітною, з достатнім вмістом білків, жирів, вуглеводів, багатою на вітаміни. Рекомендовані легкозасвоювані продукти – молоко і кисло-молочні продукти, каші, овочеві і фруктові пюре, білий хліб. Для вживання рекомендують різноманітні свіжі натуральні соки, компоти, киселі, відвар шипшини, чай, мінеральні води (єсентуки, боржомі, трускавецька, березівська). З харчового раціону необхідно виключити гострі страви, м’ясні навари, консерви, каву, алкогольні напої, перець, гірчицю, цибулю, хрін, які подразнюють сечові шляхи та нирки.

3. Медикаментозне лікування:

·  антибіотикотерапія (еритроміцин, канаміцин, цепорин, кефзол, лінкоміцин, ристоміцин, рондоміцин – протягом 10-14 днів);

·  сульфаніламідні препарати (уросульфан, етазол);

·  похідні нітрофуранів (фурагін, фуразолідон, фурадонін);

·  препарати налідиксової кислоти (неграм, невіграмон);

·  протигрибкові препарати (ністатин, леворин);

·  вітамінотерапія (піридоксин, ціанокобаламін, аскорбінова та нікотинова кислоти);

·  антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл);

·  імуномодулююча терапія (тималін, лєвамізол, діуцифон).

4. При апостематозному нефриті – невідкладне оперативне втручання; при абсцесі нирки – декапсуляція нирки, розтинання абсцесу, широке дренування порожнини.

УСКЛАДНЕННЯ:

·  бактеріємічний шок;

·  септицемія;

·  септикопіємія (метастатична пневмонія, абсцеси мозку, базальний менінгіт, абсцес печінки);

·  уросепсис.

ПРОФІЛАКТИКА ТА ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

У зв’язку з великою частотою рецидивів гострого пієлонефриту і для попередження переходу в хронічний необхідно проводити повторні курси протимікробної терапії в умовах стаціонару або амбулаторно (не менше ніж 6 міс.).

Хворий, який переніс гострий пієлонефрит, після виписування із стаціонару має перебувати на диспансерному обліку не менше року за умови нормальних аналізів сечі та відсутності бактеріурії. Якщо протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія зберігаються або періодично з’являються, терміни диспансерного спостереження збільшуються до 3 років, а потім, за відсутності ефекту лікування, хворого переводять у групу хворих на хронічний пієлонефрит.

ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ – це запальне захворювання нирок і чашечково-мискової системи. Виникає, як правило, в результаті того, що гострий пієлонефрит не лікували або неефективно лікували. Проте тільки у третини хворих на хронічний пієлонефрит в анамнезі є скарги на типовий біль, дизуричні явища, пропасницю. Критерієм трансформації гострого пієлонефриту у хронічний є тривалість захворювання більше 2-3 місяців.

ЧИННИКИ:

·  інфекційний (головним чином кишкова паличка, рідше стафілокок, вульгарний протей, ще рідше – ентерокок, стрептокок та ін.)

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

·  хронічні інфекції (каріозні зуби, хронічний тонзиліт, фурункульоз, панарицій, мастит, остеомієліт, холецистит, а також запальні процеси в органах сечової і статевої систем, у клітковині таза);

·  цукровий діабет;

·  артеріальна гіпертензія;

·  подагра;

·  конкременти нирок;

·  аденома передміхурової залози;

·  аномалія розвитку сечовивідних шляхів;

·  вагітність;

·  тривале приймання оральних контрацептивів.

КЛІНІКА

На відміну від гострого пієлонефриту хронічний пієлонефрит частіше (у 75% випадків) є двобічним, проте ступінь ураження обох нирок не однаковий. Нерідко хронічний пієлонефрит перебігає латентно. Клінічні й лабораторні ознаки хронічного пієлонефриту найбільш виражені у фазі загострення захворювання та незначні у період ремісії. Загострення хронічного пієлонефриту за клінічними та лабораторними ознаками нагадує гострий пієлонефрит. З’являється підвищення температури, нерідко до 38-39 оС, погіршується загальний стан, виникає біль в поперековій ділянці з одного чи двох боків, дизуричні явища, анорексія, нудота, блювання, біль в животі, головний біль. У 10-40% хворих спостерігається підвищення артеріального тиску, гіпертонія частіше транзиторна. Приєднання гіпертензії погіршує перебіг захворювання. Захворювання характеризується поліурією з виділенням протягом доби 2-3 літрів сечі та ніктурія. Збільшення діурезу супроводжується спрагою, сухістю в роті.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ:

·  загальної інтоксикації;

·  місцевий больовий;

·  дизуричні явища;

·  артеріальна гіпертензія.

В гемограмі – лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, у 50% хворих анемія. В загальному аналізі сечі виявляють незначну протеїнурію, лейкоцитурію.

Бактеріологічне дослідження сечі показує збільшення кількості мікробних тіл більше 50-100 тисяч в 1 мл. Встановленню діагнозу сприяє рентгенологічне дослідження, ангіографія 84 рим особливо корисні морси (журавлиновий, брусничний), відвари шипшини, компоти, киселі. Рекомендується молоко, фрукти, соки, овочі, відварене м’ясо. За відсутності набряків та артеріальної гіпертензії рекомендують форсований діурез – вживають до 2-3 літрів рідини на добу: мінеральні води, соки, морси, компоти, киселі. Вживання кухонної солі обмежується до 5-8 г на добу. На будь-якій стадії пієлонефриту рекомендується широке включення до дієти баштанних культур – кавунів, динь, гарбузів, які мають сечогінну, антисептичну дію, очищують сечові шляхи.

3. Медикаментозна терапія. Лікування уросептиками продовжується систематично й тривало. Перший курс триває 6-8 тижнів. Повторні курси призначають за 3-5 днів до можливого загострення, тривалість курсу – 8-10 днів:

·  антибіотикотерапія (група пеніцилінів – метицилін, оксацилін, ампіокс, ампіцилін, карбеніцилін; цефалоспорини – цефазолін, цефалексин, цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон; карбапенеми – іміпінем, циластин; монобактами – азтреонам; аменоглікозиди – гентаміцин, тобраміцин, сизоміцин; лінкозаміни – лінкоміцин, кліндаміцин; група левоміцетину – левоміцетин, левоміцетину сукцинат);

·  сульфаніламіди (уросульфан, бактрим, гросептол, лідаприм);

·  хіноліни І покоління (налідиксова кислота – невіграмон, неграм);

·  фторхінолони (хіноліни ІІ покоління – ципробай, офлоксацин, пефлоксацин);

·  нітрофоранові сполуки (фурадонін, фурагін);

·  хіноліни (похідні 8-оксихіноліну – 5-НОК);

·  препарати, що покращують нирковий кровообіг (трентал, курантил, венорутон, гепарин);

·  нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак натрію);

·  адаптогени (настоянка женьшеню, настоянка китайського лимонника);

·  імуномодулятори (левамізол, тималін).

4. При порушенні нормальної уродинаміки – оперативне втручання.

5. Санаторно-курортне лікування на бальнеопитних курортах – Трускавець, Моршин, Березовські Мінеральні Води, Свалява, Гусятин.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ

Без правильного постійного догляду за хворими не може бути ефективного лікування. Важливим є дотримання хворими питного режиму, медична сестра повинна стежити за добовим діурезом. Хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму, ліжко треба добре підготувати, розправити складки на простирадлі. У кімнаті, де перебуває пацієнт, має бути тепло (22-25 оС), без протягів, але провітрено. До ніг можна поставити теплу грілку. Тепло і спокій позитивно впливають, сприяють одужанню. Медична сестра повинна стежити за фізіологічними випорожненнями, при запорах ставлять очисні клізми. Медична сестра повинна вимірювати артеріальний тиск пацієнту, доповідати лікарю про динаміку його змін.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ. Хворі потребують постійного диспансерного спостереження з періодичним стаціонарним лікуванням в разі загострення або зниження функцій нирок. Після встановлення ремісії диспансерні огляди в перші два роки рекомендується проводити 1 раз на 3 місяці, а наступні 3 роки – 2 рази на рік.

Профілактика включає санацію вогнищ хронічної інфекції, а також усунення причин, що порушують відтік сечі.

Нирковокам’яна(СЕЧОКАМ'ЯНА) ХВОРОБА - це захворювання сечовидільної системи, при якому утворюються камені в нирках. Сечокам'яна хвороба: симптоми і лікування цієї хвороби можуть торкнутися людей будь-якої статі і віку. Камені можуть бути різного розміру - від дрібних (менше 3 мм) до дуже великих (15 см розміром і вагою кілька кілограм). Вони зазвичай утворюються в нирках, але можуть зустрічатися і в сечоводі, і в сечовому міхурі.

Причини сечокам'яної хвороби.

Основною причиною утворення каменів у нирках є порушення обміну речовин, а саме хімічного і водно-сольового складу крові. Крім цього, до сечокам'яної хвороби може привести цілий ряд причин:

·  обтяжена спадковість;

·  шлунково-кишкові захворювання (виразкова хвороба, гастрит, коліт);

·  захворювання сечостатевої системи (простатит, цистит, аденома передміхурової залози);

·  травми і захворювання кісток;

·  авітаміноз;

·  зневоднення організму;

·  недолік ультрафіолетових променів і інші причини.

Симптоми.

У деяких випадках хвороба може початися безсимптомно. Але це буває рідко. У переважній більшості випадків, хвороба починається гостро. Основним симптомом сечокам'яної хвороби є біль у попереку. Характерна зміна болю у зв'язку з фізичним навантаженням і зміною тіла. При переміщенні каменя з нирки в сечовід можуть виникати болі в паху, внизу живота і навіть віддавати в ногу. Якщо камінь перекриває просвіт сечоводу повністю, виникає напад ниркової коліки. Приступ виражається найгострішої болем в області попереку. При проходженні каменя в сечовий міхур, напад зазвичай припиняється, а в сечі може з'явитися кров. 

Іншими симптомами хвороби можуть бути хворобливе і прискорене сечовипускання. Хоча хворий відчуває неповне випорожнення сечового міхура, процес сечовипускання може перериватися. Це «синдром закладання». Зміна положення тіла допомагає продовжити процес сечовипускання.

Діагностика сечокам'яної хвороби.

Сучасні методи дослідження та сучасне обладнання допомагають розпізнати хворобу на самих ранніх стадіях. Однак багато пацієнтів впевнені, що у них немає каменів у нирках, і навіть при появі болю не поспішають на прийом до лікаря. Прогноз при пізно почате лікування не завжди сприятливий. Тому при найперших основних симптомах рекомендується якомога швидше звернутися до лікаря. 

Після проведення лікування важливо дотримуватися заходів профілактики уникнення загострень хвороби, так як сечокам'яна хвороба має властивість рецидивувати. 
Для постановки діагнозу сечокам'яної хвороби проводяться такі обстеження:

·  загальний аналіз крові;

·  біохімічний аналіз крові;

·  загальний аналіз сечі;

·  УЗД нирок;

·  екскреторна урографія (рентгенографія, перед якою в вену вводиться контрастна речовина);

·  радіоізотопна нефросцінтіграфія (сканування нирок, перед яким у вену вводиться спеціальний препарат, який потім виводиться через нирки).

Лікування проводиться як консервативне, так і оперативне.

Лікування гострих стадій хвороби починається зі зняття нападу гострого болю. Потім камінь видаляють, проводять лікування проти інфекції та в якості профілактики рецидивів. 
Консервативне лікування включає в себе лікування препаратами і призначення спеціального лікувального харчування. Таке лікування застосовне в тих випадках, коли розмір каменів невеликий, до 3 мм. У даний момент існують препарати, здатні розчиняти камені в нирках. Проте їх можна застосовувати тільки за призначенням лікаря і під його наглядом. 
При оперативному лікуванні камені видаляються з організму оперативним шляхом в процесі операції. Існує і метод дистанційної літотрипсії (дроблення каменів ударною хвилею). На камінь виробляється удар вільний тривалістю 0,3-0,8 мкс. Така процедура дуже непогано переноситься хворими, але не завжди здатна роздрібнити камені. Даний метод також відноситься до оперативних методів лікування. 

Підбір дієти залежить від типу і складу каменів, а також причин виникнення хвороби. Деякі види продуктів призначаються в обмеженій кількості або взагалі виключаються з раціону. Підбір дієти здійснюється лікарем.

Дієтотерапія виділяє два види каменів у нирках: лужні (фосфати і карбонати) і кислі (урати і оксалати).

Фосфатні камені утворюються через лужної реакції сечі. Дієта повинна бути спрямована на її підкислення. Тому призначають сприяє цьому набір продуктів: рибу, м'ясо, борошняні продукти і рослинне масло. Ощелачивающие сечу молочні продукти, овочі та фрукти з раціону виключаються. Крім цього, кілька обмежують питний режим.

При наявності карбонатних каменів в сечі спостерігається лужна реакція. У даному випадку більш переважно вживання таких продуктів як вівсянка, відварне м'ясо і риба, масло і борошняні страви. Продукти, багаті кальцієм, з раціону виключаються (молоко і молочно-кислі продукти). 

Уратні камені зустрічаються при великому вмісті солей сечової кислоти. Хворі з уратних камінням часто страждають подагрою. При наявності таких каменів хворим призначають лікарські препарати блемарен, уралит та інші. При призначенні дієти обмежується вживання риби, м'яса і жирів, виключається сік грейпфрута. Показаний до вживання лимонний сік в силу великого в ньому змісту цитрату.

Оксалатні камені складаються з солей щавлевої кислоти. Такий вид каменів зустрічається найчастіше. Оксалатних камені утворюються при надходженні в організм малої кількості кальцію, тому при призначенні дієти перевага віддається продуктам, багатим кальцієм: шпинату, картоплі, салату, апельсинів і молочних продуктів. Крім цього, хворим призначають прийом по 2 г карбонату магнію щодня. Магній необхідний для зв'язку щавлевої кислоти в кишечнику.

Загальні рекомендації.

·  вживати більше рідини;

·  обмежувати вживання гострої, кислої і жирної їжі, стежити за вагою;

·  приймати сечогінні відвари і настої;

·  дотримуватися здорового способу життя (займатися фізкультурою, уникати стресів);

·  у разі перших симптомів захворювання обов'язково звертатися до лікаря.

Ці ж рекомендації можна використовувати в якості профілактики сечокам'яної хвороби.

 

           

 

 

VІ. Матеріали активізації студентів:

1.      Що таке пієлонефрит?

2.      Назвіть основні клінічні симптоми та синдроми.

3.      Перебіг захворювань, ускладнення.

4.      Методи дослідження.

5.      Назвіть принципи лікування.

6.      Що таке сечокам’яна хвороба, цистит, ниркова недостатність?

7.      Назвіть основні клінічні симптоми та синдроми.

8.      Перебіг захворювань, ускладнення.

9.      Методи дослідження.

10.  Назвіть принципи лікування.

 

 

VІII. Література

                           

 І.Основна:

1.Медсестринство у внутрішній  медицині  підручник / В.В. Стасюк— К., 2010.

Стор.381-390

ІІ.ДОПОМІЖНА:

2., .Медсестринство в терапії  О.К.Демченко— К., 2001.