Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство в психіатрії та наркології Дата 18.11.2021 Група 4А с/с Практичне заняття №4 Психози сенільного і пресенільного віку. Епілепсія. Розумова відсталість

 ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ З ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ.

ЗАМІНА ПОСТІЛЬНОЇ ТА НАТІЛЬНОЇ БІЛИЗНИ ТЯЖКОХВОРИМ

Навчальна мета: уміти замінити постільну білизну тяжкохворому в разі, якщо йому дозволено повертатися в ліжку; замінити постільну білизну тяжкохворому, якщо йому заборонено повертатися в ліжку; замінити тяжкохворому сорочку.

Виховна мета: виявити велику обережність під час заміни постільної та натільної білизни, щоб не завдати хворому додаткового болю.

Початковий обсяг знань: знати засоби дотримання санітарно-гігієнічного режиму під час заміни білизни.

Оснащення:

1) простирадло, наволочка;

2) підковдра;

3) сорочка чоловіча;

4) сорочка жіноча; 

5) труси чоловічі;

6) рушник;

7) гумові рукавички;

8) клейончастий мішок.

Дотримання санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму під час заміни білизни. Замінюють натільну та постільну білизну в стаціонарі один раз на 7 — 10 діб або щоразу після забруднення. При заміні постільної білизни, якщо дозволяють умови та стан хворого, краще посадити його на стілець або перекласти на інше ліжко чи кушетку. Мокру від поту білизну слід прати, сушити її не рекомендується. Щоб запобігти поширенню інфекції в лікувальних закладах, заміну та збирання брудної білизни потрібно проводити в гумових рукавичках. Білизну, забруднену кров'ю або виділеннями, необхідно згорнути забрудненою поверхнею до середини й транспортувати в щільних клейончастих мішках. Сортувати білизну в палатах заборонено. Для тимчасового зберігання брудної білизни у відділеннях виділяється окрема кімната.

Послідовність дій під час виконання процедур

Заміна постільної білизни тяжкохворому, якщо йому дозволено повертатися в ліжку

1. Чисте простирадло до половини згорніть валиком у довжину.

2. Підніміть трохи голову хворого і заберіть подушку.

3. Підсуньте хворого на край ліжка і поверніть його на бік.

4. Брудне простирадло згорніть у довжину в напрямку до хворого.

5. На звільненій частині ліжка розстеліть чисте простирадло, щоб його вільний край дещо звисав.

6. Поверніть хворого на спину, а потім на інший бік, тобто на ту частину ліжка, що накрита чистим простирадлом.

7. Заберіть брудне простирадло й розправте чисте.

8. Поверніть хворого на спину.

9. Краї простирадла заправте під матрац.

10. Підкладіть під голову подушку, надайте хворому зручного положення.

11. Укрийте хворого ковдрою з підковдрою.

Заміна постільної білизни тяжкохворому, якому заборонено повертатися на бік

1. Чисте простирадло згорніть до половини валиком.

2. Трохи підніміть верхню половину тіла хворого, заберіть подушку й згорніть брудне простирадло з-під голови до крижів.

3. На звільненому місці розстеліть приготовлене чисте простирадло.

4. На чисте простирадло покладіть подушку й опустіть на неї голову хворого.

5.  Підніміть таз, приберіть з-під нього брудне простирадло й продовжуйте розправляти чисте.

6.  Підніміть ноги хворого, приберіть брудне простирадло, поправте чисте й опустіть хворого.

7. Заправте краї простирадла під матрац.

8.  Покладіть під голову подушку, надайте хворому зручного положення.

Можете згорнути брудне простирадло двома валиками від голови та від ніг до середини ліжка, а потім акуратно витягти. Підкласти під таз хворого приготовлене чисте простирадло, розправити його у двох напрямках — до голови й до ніг. Краї простирадла заправити під матрац. Під голову покласти подушку.

Запам'ятайте! 

1. Заміну постільної білизни тяжкохворому слід здійснювати з найменшими витратами сил з боку хворого.

2. Не забувайте мити руки перед процедурою і після її виконання.

Заміна сорочки тяжкохворому

1. Підведіть руки під крижі хворого, який перебуває в положенні лежачи, візьміть край сорочки й обережно підніміть її ззаду до потилиці, а спереду — до грудей.

2. Підніміть обидві руки хворого, скатану навколо шиї сорочку зніміть через голову, потім вивільніть руки, знявши рукава.

3. Надягайте хворого в зворотному порядку: спочатку надягніть рукава, потім перекиньте сорочку через голову й розправте її під тілом хворого та на грудях.

Якщо у нього хвора одна рука, то спочатку зніміть рукав зі здорової, а потім із хворої руки, а надягайте в зворотному порядку, починаючи з хворої руки.

Якщо хворому необхідний повний спокій, то використайте сорочку, яка має розріз уздовж усієї спини. Надягніть її лише на руки, а краї закладіть під спину й розправте.

ВИМІРЮВАННЯ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА

Навчальна мета: уміти виміряти температуру тіла за допомогою медичного термометра в пахвовій ямці та пахвинній складці; виміряти температуру в ротовій порожнині; виміряти температуру в прямій кишці; визначити підвищення температури тіла за допомогою термометра "Термотест"; записати показники температури тіла графічно в температурному листку; продезінфікувати медичний термометр.

Виховна мета: уміти правильно оцінити показник температури тіла як важливий діагностичний і прогностичний критерій стану хворого.

Початковий обсяг знань: усвідомлювати діагностичне значення вимірювання температури тіла; час, коли здійснюють вимірювання температури тіла; ступені підвищення температури тіла; фізіологічні коливання температури тіла.

Оснащення:

1) медичний термометр;

2) термометр "Термотест";

3) температурний листок;

4) ниркоподібний лоток;

5) 1 % розчин хлораміну;

6) 3 % розчин хлораміну.

Діагностичне значення вимірювання температури тіла. Температура тіла — важливий діагностичний і прогностичний критерій стану хворого, оскільки підвищення температури тіла в багатьох випадках свідчить про розвиток захворювання, про особливості його перебігу та реакцію організму хворого на патологічний процес.

Час, коли здійснюється вимірювання температури тіла. Температуру тіла вимірюють медичним термометром 2 рази на добу: вранці натще з 6.00 до 8.00 та з 16.00 до 18.00 (до вечері). У цей час спостерігається максимальне коливання добової температури. Проводити термометрію після приймання їжі не бажано, оскільки її показники будуть дещо вищими.

Іноді, за призначенням лікаря, у разі таких захворювань, як сепсис, ревматизм, туберкульоз, окремим хворим температуру тіла вимірюють кожні 2 — 3 год.

Фізіологічні коливання температури тіла протягом дня між ранковими та вечірніми показниками становлять у середньому 0,3 — 0,5 °С.

У людей похилого та старечого віку температура тіла може бути дещо нижчою, ніж у людей середнього віку.

У ранньому дитячому віці спостерігається нестійка температура тіла з великими коливаннями протягом дня.

Температура тіла в пахвовій ямці в нормі становить 36 — 37 °С, вона на 0,5 — 0,8 °С нижча, ніж температура слизових оболонок.

Можливі також різні показники температури тіла при вимірюванні в лівій і правій пахвових ямках.

Послідовність дій під час виконання процедур

Вимірювання температури тіла в пахвовій ямці та пахвинній складці

1. Перевірте рівень ртуті в термометрі. Якщо ртуть не опустилася до поділки 34 °С, струсіть кілька разів термометр і знову перевірте, чи вся ртуть опустилась у резервуар.

2. Запропонуйте хворому підняти руку. Якщо шкіра під пахвою волога, витріть її рушником, оскільки вологість охолоджує ртуть і показники термометра будуть дещо нижчими.

3. У глибину пахвової ямки помістіть кінець термометра з резервуаром ртуті й запропонуйте хворому притиснути зігнуту в ліктьовому суглобі руку до тіла і тримати термометр 8 — 10 хв. Під час вимірювання температури тіла хворий лежить або сидить. Ослабленим і хворим, які перебувають у непритомному стані, підніміть руку, поставте термометр і під час вимірювання підтримуйте руку в потрібному положенні.

4. Результати занесіть у температурний листок, а термометр продезінфікуйте.

5. Дітям раннього віку вимірюйте температуру в пахвинній складці. Для цього термометр помістіть у пахвинну складку, а ногу дитини дещо зігніть у кульшовому суглобі так, щоб термометр заховався в утвореній складці шкіри.

Вимірювання температури в ротовій порожнині

1. Резервуар термометра помістіть під язик хворого і попросіть його губами притримувати корпус термометра.

2. Через 5 хв визначить показник термометра, а дані занесіть у температурний листок.

Вимірювання температури в прямій кишці

1. Хворого покладіть на бік.

2. Резервуар термометра змажте вазеліном.

3. Уведіть резервуар термометра за сфінктер відхідника.

4. Через 5 хв визначте показник термометра і дані занесіть у температурний листок.

Визначення підвищення температури тіла за допомогою термометра "Термотест"

1. Для визначення температури тіла полімерну пластинку прикладіть до чола, за температури 36 — 37 °С на пластинці зеленим кольором засвітиться "N" (норма), а за температури понад 37 °С — буква "F" (febris — гарячка).

2. Конкретну цифру підвищення температури тіла визначте медичним термометром. Цей метод ви-користовують для швидкого виявлення людей з підвищеною температурою тіла у великому колективі.

Запис показників температури тіла в температурний листок

1. Зазначте в температурному листку дані: прізвище, ім'я та по батькові хворого, № карти стаціонарного хворого, № палати.

2. Зазначте дату.

3. Після кожного вимірювання температури тіла нанесіть крапку на вертикалі, що відповідає даті, часу вимірювання (ранок або вечір) і показнику температури тіла. Пам'ятайте, що одна поділка шкали "Т" дорівнює показникові 0,2 °С.

4. З'єднайте крапки лініями, починаючи зі шкали "Т", і таким чином отримаєте температурну криву.

Дезінфекція медичних термометрів

1. Після використання термометрів замочіть їх у 1 % розчині хлораміну на 30 хв або в 3 % розчині пероксиду водню на 80 хв, потім промийте водою та протріть насухо.

2. Після вимірювання температури в прямій кишці медичний термометр замочіть у 3 % розчині хлораміну на 1 год, за необхідності знежирте, промийте водою й висушіть серветкою.

ОКСИГЕНОТЕРАПІЯ

Навчальна мета: уміти використати інгаляційний спосіб оксигенотерапії, застосовуючи централізовану систему або балон; використати інгаляційний спосіб оксигенотерапії, застосовуючи кисневі подушки; дезінфікувати носові катетери.

Виховна мета: усвідомити необхідність суворого дотримання правил безпеки під час експлуатації кисневих установок.

Початковий обсяг знань: знати фізіологічну дію кисню; показання до оксигенотерапії; правила техніки безпеки під час експлуатації кисневих установок.

Оснащення:

1) кисневий балон з киснем;

2) редуктор;

3) гумовий шланг;

4) апарат Боброва;

5) носовий гумовий або пластиковий катетер;

6) розвідний ключ;

7) киснева подушка.

Фізіологічна дія кисню. У разі збільшення вмісту кисню в тканинах знижується метаболічний ацидоз завдяки видаленню недоокислених продуктів обміну речовин, що призводить до усунення гіпоксії, зменшення ціанозу, нормалізації дихання, поліпшення роботи серця, нормалізації сну.

Показанням до оксигенотерапії є: гіпоксемія (низький рівень кисню в артеріальній крові). Причиною гіпоксемії може бути порушення вентиляції легень у випадку паралічу дихальних м'язів, передозування ліків, які пригнічують дихальний центр, набряку легень, тяжких інфекційних захворювань, захворювань серця.

Техніка безпеки при експлуатації кисневих установок

Медичний кисень міститься в балонах синього кольору ємкістю 1, 2, 5, 16, 40 л у газоподібному стані під тиском до 150 атм. Такий високий тиск небезпечний, тому кисневі балони зберігають у спеціальних нежилих приміщеннях або металевих шафах, розміщених поза лікарняними відділеннями.

Балони зберігають у вертикальному положенні й фіксують їх металевими поясами. Кисень до хво-рого потрапляє по газопроводу. Тиск кисню в газопроводі до 3 атм, він регулюється за допомогою реду-ктора, до якого приладнаний манометр. Оскільки в кисневому середовищі різко прискорюється процес горіння, неприпустимо в приміщенні палити, користуватися відкритим вогнем або електроприладами.

Заборонено нагрівати балони, зберігати їх у горизонтальному положенні.

Спалахи в кисневому середовищі ефіру, спирту, машинного масла, бензину призводять до вибуху. У зв'язку з цим заборонено використання цих речовин в приміщеннях кисневої служби.

Заборонено змащувати руки жирним кремом або олією під час експлуатації кисневих установок.

При перевірці наявності кисню в балоні ні в якому разі не направляйте струмінь газу в обличчя, оскільки стиснений кисень — це сухий і холодний газ, який під час контакту зі слизовими оболонками може призвести до їх опіків.

Послідовність дій під час виконання процедур

Інгаляційний спосіб оксигенотерапії з централізованої системи

1. Заповніть водою апарат Боброва так, щоб нижній кінець довгої скляної трубки занурився у воду.

2. Приєднайте апарат Боброва до централізованої системи.

3. До зовнішнього кінця короткої скляної трубки апарата приєднайте стерильний носовий катетер. Перевірте еластичність катетера, відсутність у ньому тріщин.

4. Зафіксуйте апарат Боброва біля голови хворого.

5. Переконайтесь у прохідності верхніх дихальних шляхів.

6. Змочіть катетер стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду та введіть через нижній носовий хід задньої стінки глотки (на глибину 15 см). Для правильного визначення довжини введення катетера виміряйте у хворого відстань від кінчика носа до вуха і на таку довжину введіть катетер в один із носових ходів.

7. Відрегулюйте оптимальну дозу кисню (4 — 6 л/хв), що забезпечує концентрацію кисню в повітрі до 30 — 40 %.

Не допускайте перенасичення організму киснем, оскільки у високих концентраціях він погано впливає на серцево-судинну та дихальну системи.

8. Зовнішню частину носового катетера в разі потреби зафіксуйте до шкіри обличчя пластирем.

9. Кожні 30 — 40 хв змінюйте положення катетера (із правого носового ходу переставте в лівий і навпаки) для запобігання пролежням і висиханню слизової оболонки носових ходів.

10. Якщо виникло першіння в носі та носовій частині глотки, тимчасово припиніть подачу кисню і закапайте в ніс краплі на олійній основі.

Інгаляційний спосіб оксигенотерапії з кисневої подушки

1. Зніміть мундштук з кисневої подушки й наповніть її через редуктор киснем з кисневого балона.

2. Вентиль редуктора закрийте, а трубку подушки перекрийте затискувачем.

3. Приєднайте мундштук до подушки та обгорніть його зволоженою водою марлевою серветкою, складеною в кілька шарів.

4. Мундштук притисніть до рота хворого й відкрийте кран. Регулюйте швидкість надходження кисню за допомогою крана та натискування на подушку.

5. Можна підвищити ефективність кисневої подушки, якщо мундштук замінити носовим катетером, а зволоження кисню здійснити шляхом пропускання його через частково заповнений водою апарат Боброва; до довгої скляної трубки приєднайте подушку, до короткої — катетер.

За відсутності апарата Боброва для зволоження кисню можна використати герметичне закритий флакон з водою, в який через корок треба ввести довгу металеву повітряну голку та коротку голку. Через довгу голку кисень буде зволожуватись, а через коротку голку та приєднаний до неї носовий катетер потрапить у дихальні шляхи.

Дезінфекція носових катетерів

1. Після використання носовий катетер замочіть у 3 % розчині хлораміну на 60 хв.

2. Промийте катетер проточною водою.

3. Замочіть у миючому розчині, температура якого 50 °С, на 15 хв і ретельно промийте канал катетера розчином під тиском із шприца.

4. Промийте проточною водою.

5. Прокип'ятіть у дистильованій воді протягом 30 хв.

6. Просушіть на стерильній серветці.

7. Зберігайте катетер в асептичних умовах.

За потреби катетер стерилізують паровим методом.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПУЛЬСУ

Навчальна мета: уміти дослідити частоту, наповнення, напруження та ритм пульсу; записати показники частоти пульсу в температурний листок.

Виховна мета: усвідомити значення показників пульсу для оцінки стану здоров'я людини.

Початковий обсяг знань: знати характеристику основних параметрів пульсу та судин, які найчастіше використовують для пальпації пульсу.

Оснащення:

1) секундомір;

2) температурний листок;

3) стетофонендоскоп.

Характеристика основних параметрів пульсу. Пульс — це періодичні коливання стінок артерій унаслідок руху крові та зміни тиску в судинах при кожному скороченні серця. За характером пульсу можна визначити стан серцево-судинної системи та загальний стан хворого.

Частота пульсу — це кількість пульсових коливань за 1 хв. У здорової людини вона складає 60 — 80 за 1 хв і відповідає кількості серцевих скорочень. Частоту серцевих скорочень понад 80 за 1 хв називають тахікардією, а частоту серцевих скорочень меншу ніж 60 за 1 хв — брадикардією.

У фізіологічних умовах частота пульсу залежить від багатьох чинників: віку (найбільша частота пульсу в перші роки життя); фізичної роботи, під час якої пульс прискорюється; фізіологічного стану (під час сну пульс сповільнюється); статі (у жінок пульс на 5 — 10 ударів частіший, ніж у чоловіків); психічного стану (від страху, гніву, болю пульс прискорюється). Підвищення температури тіла на 1 °С прискорює пульс на 8 — 10 за 1 хв. Особливо тривожним симптомом є зниження температури тіла з тахікардією, що наростає.

Наповнення пульсу визначають за кількістю крові, яка утворює пульсову хвилю й залежить від систолічного об'єму серця. У разі доброго наповнення відчуваються під пальцями високі пульсові хвилі, а у разі поганого — малі пульсові хвилі. Частий, ледве відчутний пульс називають ниткоподібним.

Напруженням пульсу називають ступінь опору артерії натиску пальця. Його визначають силою, з якою необхідно притиснути стінку артерії, щоб припинити пульсацію. Напруження залежить від тиску крові в артерії, зумовленому діяльністю серця й тонусом судинної стінки. Так, у разі гіпертонічної хвороби судину здавити важко. Такий пульс називають напруженим, або твердим. Навпаки, у разі різкого зниження артеріального тиску, наприклад при колапсі, навіть легке натискання на артерії призводить до того, що пульс зникає. Такий пульс називають м'яким.

У здорової людини серце скорочується ритмічно, з однаковими інтервалами між пульсовими хвилями. У разі захворювання серцево-судинної системи часто виникають аритмії.

Найбільш важливими для оцінки стану здоров'я людини є такі види аритмій:

1. Екстрасистолічна — між двома черговими скороченнями серця виникає додаткова систола (екстрасистола). Пауза, що настає за екстрасистолою, називається компенсаторною паузою і є значно довшою від звичайної. Екстрасистоли можуть бути поодинокими й груповими. При деяких захворюваннях виникають напади екстрасистолічної тахікардії, які можуть тривати від декількох секунд до кількох діб.

2. Миготлива аритмія характеризується відсутністю закономірності ритму та наповнення пульсу. Вона характерна для тяжкого ураження міокарда.

Дуже часто в умовах миготливої аритмії розвивається дефіцит пульсу, при якому не всі серцеві скорочення виштовхують в артерії достатню кількість крові. Іноді пульсова хвиля не досягає периферійних артерій і не визначається під час пальпації. У цьому випадку недостатньо порахувати пульс на променевій артерії, а обов'язково треба порахувати кількість серцевих скорочень.

Судини, які найчастіше використовують для пальпації пульсу

Найчастіше пульс визначають на променевій артерії (на долонній поверхні передпліччя хворого біля основи великого пальця).

Визначають пульс на сонній артерії, яка розташована на шиї — по передньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, приблизно на його середині.

На скроневій артерії пульс досліджують на рівні брів, відступивши від зовнішнього кута ока на 1 — 1,5 пальця в бік вуха.

Пульсацію стегнової артерії визначають нижче від пахвинної складки, приблизно на її середині.

Пульс на ліктьовій артерії визначають на 1 см медіальніше від ямки ліктьового згину.

Послідовність дій під час дослідження пульсу

1. Розмістіть руки хворого на рівні серця в середньому положенні між супінацією та пронацією.

2. Визначайте пульс одночасно на обох руках.

3. Пульс на правій руці хворого досліджуйте лівою рукою, на лівій — правою.

4. Візьміть руку досліджуваного в ділянці променево-зап'ясткового суглоба великим пальцем ззовні та знизу, а пучками II, III пальців — зверху і, відчувши пульсуючу артерію в зазначеному місці, з помірною силою притисніть її до внутрішньої поверхні променевої кістки.

5. У разі однакових властивостей пульсу на обох руках дослідження продовжуйте на одній руці.

6. Відчувши пульсову хвилю, насамперед зверніть увагу на частоту пульсу, його ритм, наповнення та напруження.

7. Для визначення частоти пульсу за 1 хв підрахунок проводьте протягом 30 с і одержане число помножте на два. Якщо пульс аритмічний або частота його більша чи менша від звичайної, то, щоб не помилитися, повторно підрахуйте пульс протягом 1 хв.

8. При доброму наповненні пульсу ви відчуєте під пальцями високі пульсові хвилі, при поганому — малі пульсові хвилі.

Визначте, який пульс у хворого,— ниткоподібний, напружений (твердий) чи м'який. Можливо, у нього аритмія (екстрасистоли).

9. Якщо малі й великі пульсові хвилі виникають хаотично та відсутня закономірність ритму, то це вид миготливої аритмії. Підрахуйте пульс на променевій артерії й одночасно кількість серцевих скорочень, скориставшись допомогою колеги. Різниця цих показників і є дефіцитом пульсу.

Запис показників частоти пульсу в температурний листок

1. Пам'ятайте, що на шкалі "П" (пульс) у температурному листку є поділки частоти пульсу від 50 до 160 за 1 хв.

При значеннях частоти пульсу від 50 до 100 одна поділка позначає 2 удари, а при значеннях частоти пульсу понад 100 за 1 хв — 4 удари.

2. Частоту пульсу позначають червоним кольором з наступним зображенням у вигляді кривої лінії аналогічно температурі тіла.

ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

Навчальна мета: уміти визначити артеріальний тиск за допомогою сфігмоманометра слуховим методом Короткова; визначити артеріальний тиск за допомогою електронного сфігмоманометра; визначити артеріальний тиск осциляторним методом; записати показники артеріального тиску в температурний листок.

Виховна мета: усвідомити необхідність виключення стороннього шуму під час вимірювання артеріального тиску.

Початковий обсяг знань: знати, що таке систолічний та діастолічний тиск крові; діагностичне значення показників артеріального тиску.

Оснащення:

1) сфігмоманометр мембранний;

2) сфігмоманометр електронний;

3) стетофонендоскоп;

4) температурний листок.

Систолічний та діастолічний тиск крові. Артеріальний тиск — це тиск крові на стінки судин. Розрізняють систолічний (максимальний) тиск, який виникає в момент систоли серця і пульсова хвиля досягає найвищого рівня, та діастолічний (мінімальний) тиск, який виникає в кінці діастоли серця під час спадання пульсової хвилі, а також пульсовий (різниця між величинами систолічного та діастолічного тиску).

У нормі систолічний артеріальний тиск коливається від 100 до 140 мм рт. ст., мінімальний — від 60 до 90 мм рт. ст. залежно від віку, фізичного і психічного стану людини. Добові коливання знаходяться в межах 10 — 20 мм рт. ст. Уранці тиск дещо нижчий, ніж увечері. Залежно від різних фізіологічних процесів (втома, збудження, приймання їжі) рівень артеріального тиску може змінюватися. З віком артеріальний тиск дещо підвищується.

Діагностичне значення показників артеріального тиску. Артеріальний тиск є важливим об'єктивним показником функції серцево-судинної системи. Вимірювання артеріального тиску служить незамінним діагностичним методом під час обстеження хворих. Керуючись показниками артеріального тиску, можна скласти уявлення про ступінь тяжкості шоку або колапсу, про величину крововтрати. Під контролем артеріального тиску проводиться введення крові, деяких ліків. 

Показники артеріального тиску можуть відображати стан і ступінь захворювань різних органів (нирок, ендокринних залоз).

Підвищення артеріального тиску понад норму називають артеріальною гіпертензією, а зниження — артеріальною гіпотензією.

Послідовність дій під час виконання процедур

Вимірювання артеріального тиску за допомогою сфігмоманометра слуховим методом Короткова

1. Покладіть хворого на спину або посадіть.

2. Руку його розмістіть на рівні серця в розслабленому положенні, а для кращого розгинання руки під лікоть покладіть валик або попросіть хворого підкласти стиснену в кулак кисть вільної руки.

3. Накладіть манжетку на нижню третину плеча (на 3 — 5 см вище ліктьового згину) так, щоб між нею та шкірою плеча проходив тільки один палець. Одяг не повинен стискати руку вище від манжетки.

4. З'єднайте манометр з манжеткою. Перевірте положення стрілки манометра відносно нульової поділки шкали.

5. На ліктьовий згин (на 1 см медіальніше ліктьової ямки) без особливого натиску прикладіть фонендоскоп.

6. Вентиль гумового балона закривайте помірно і починайте нагнітати повітря в манжетку. Вона заповнюється повітрям і поступово стискає плече та плечову артерію. Повітря нагнітайте доти, доки тиск у манжетці відповідно до показника манометра не перевищить приблизно на 30 мм рт. ст. той рівень, за якого не визначається пульсація плечової артерії.

7. Поступово знижуйте тиск у манжетці шляхом дозованого відкриття вентиля. Одночасно за допо-могою фонендоскопа вислуховуйте тони на плечовій артерії та стежте за показником шкали манометра.

8. Поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального (систолічного) тиску в артерії. Цей показник візуально позначте на шкалі манометра.

9. Момент різкого ослаблення або повного зникнення тонів на плечовій артерії також зафіксуйте на шкалі манометра. Це буде величина мінімального (діастолічного) тиску.

10. Дані вимірювання артеріального тиску позначайте з точністю до 5 мм рт. ст., запишіть у вигляді дробного числа (у чисельнику — систолічний тиск, у знаменнику — діастолічний), наприклад 120/75 мм рт. ст.

11. Виміряйте в разі потреби артеріальний тиск 2 — 3 рази з інтервалом 2 — 3 хв, при цьому повітря з манжетки випускайте повністю.

Запам'ятайте! Не можна накладати манжетку поверх одягу, а також здавлювати плече щільно закатаним рукавом, тому що може бути порушена точність вимірювання артеріального тиску.

Треба бути особливо уважними під час вимірювання артеріального тиску хворим, в яких спостерігається брадикардія або аритмія.

Визначення артеріального тиску осциляторним методом (без фонендоскопа)

1. У манжетку нагнітайте повітря до повного стискання плечової артерії.

2. Відкрийте вентиль і поступово випускайте повітря.

3. Момент появи перших осциляцій (коливання стрілки пружинного манометра) позначте на стрілці манометра — це величина систолічного тиску.

4. Зникнення коливань стрілки відповідає діастолічному тиску. Осциляторний метод визначення артеріального тиску не дає максимально точних результатів.

Визначення артеріального тиску за допомогою електронного сфігмоманометра

1. З тильного боку апарата поставте в гніздо елементи живлення.

2. На руку накладіть манжетку так, щоб датчик розмістився на 1 см медіальніше від ліктьової ямки.

3. З'єднайте манжетку з блоком живлення.

4. У манжетку нагнітайте повітря доти, доки не зникнуть звуковий і світловий сигнали.

5. Поступово випускайте повітря з манжетки. Поява першого звукового та світлового сигналів відповідає на манометрі величині систолічного тиску. Останній звуковий і світловий сигнали відповідають на манометрі величині діастолічного тиску.

Запис показників артеріального тиску в температурний листок 

1. У температурному листку величина однієї поділки відповідно до шкали артеріального тиску дорівнює 5 мм рт. ст.

2. Зареєструйте результати вимірювання артеріального тиску у вигляді стовпчиків. Систолічний тиск — червоний стовпчик, а діастолічний — синій.

БРОНХОСКОПІЯ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до бронхоскопії за призначенням лікаря: підготувати на спеціальному столику все необхідне для процедури; допомагати лікареві під час процедури; знезаразити бронхоскоп після використання.

Виховна мета: усвідомити значення правильних і грамотних дій медичної сестри для успішного проведення бронхоскопії.

Початковий обсяг знань: знати, для чого потрібна діагностична та лікувальна бронхоскопія; протипоказання до проведення бронхоскопії.

Оснащення:

1) бронхоскоп з волоконною оптикою та знаряддя до нього;

2) 0,1 % розчин атропіну сульфату в ампулах;

3) 1 % розчин димедролу в ампулах;

4) 2,4 % розчин еуфіліну в ампулах;

5) 0,5 % розчин седуксену в ампулах:

6) 0,1 % розчин нафтизину;

7) 0,5 % розчин галазоліну;

8) 3 % розчин ефедрину;

9) 2 % розчин дикаїну;

10) 2 — 4 % розчин лідокаїну;

11) 5 % розчин тримекаїну;

12) 10 % розчин новокаїну;

13) 10 % розчин формаліну;

14) предметні скельця;

15) стерильні поролонові губки, мило, вода, гумові рукавички;

16) мийний розчин;

17) 70 % розчин етилового спирту;

18) 0,5 % спиртовий розчин хлоргексидину біглюкоиату;

19) марлеві серветки;

20) стіл, оснащений усім необхідним для проведення бронхоскопії;

21) аптечка з серцево-судинними засобами, препаратами, що збуджують дихальний центр, десенсибілізуючими препаратами.

Використання діагностичної та лікувальної бронхоскопії. Бронхоскопія — метод візуального до-слідження внутрішньої поверхні трахеї та бронхів за допомогою спеціального приладу — бронхоскопа.

Розрізняють діагностичну та лікувальну бронхоскопію.

Діагностичну бронхоскопію проводять для уточнення або постановки діагнозу при доброякісних і злоякісних пухлинах трахеї та бронхів, гнійних захворюваннях бронхів і легень, бронхіальній астмі, легеневих кровотечах.

Лікувальну бронхоскопію проводять для видалення з трахеї та бронхів стороннього бронхіального секрету й місцевого застосування препаратів при абсцесах легень, для лікування тяжких форм бронхіальної астми.

Протипоказання: кахексія, декомпенсовані вади серця, тяжка форма гіпертонічної хвороби, шок, аневризма грудної аорти, туберкульоз і перелом шийних хребців, гостре запалення глотки, гортані.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка хворого до бронхоскопії під місцевою анестезією

1. Напередодні лікар або досвідчена медична сестра проводить бесіду з хворим.

2. У разі вираженого неспокою хворого йому призначають напередодні на ніч транквілізатори (еленіум, седуксен) у комбінації зі снодійним (люміналом).

3. Уранці хворий випорожнює кишечник, безпосередньо перед бронхоскопією — сечовий міхур.

4. За 30 хв до початку дослідження підшкірне вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну сульфату.

Хворим на бронхіальну астму, хронічний обструктивний бронхіт за призначенням лікаря за 30 — 40 хв до бронхоскопії внутрішньом'язово вводять 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, 1 мл 0,5 % розчину седуксену, 1 мл 1 % розчину димедролу. За 15 — 20 хв внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну і безпосередньо перед початком анестезії дають вдихнути аерозоль сальбутамолу з індивідуального дозатора.

5. Хворого перед бронхоскопією слід попередити, що в процесі дослідження не слід втягувати голову, вигинати груди вперед, тому що це заважає введенню бронхоскопа. Хворий сидить у кріслі навпроти лікаря, нахиливши тулуб дещо вперед. Руки опускає між ногами (при цьому розслаблює м'язи шиї та плечового поясу, що сприяє введенню бронхоскопа).

Здійснення місцевої анестезії для бронхофіброскопії. Допомога лікареві

1. Перед процедурою розкладіть на спеціальному стерильному столику інструменти, медикаменти, перев'язувальний стерильний матеріал.

2. Перевірте роботу освітлювачів, електровідсмоктувача.

3. Лікар змазує слизову оболонку нижнього носового ходу (при трансназальному доступі) або роз-пилює в порожнині носової частини глотки (при трансоральному доступі) 0,1 % розчин нафтизину або 0,5 % розчин галазоліну, або 3 % розчин ефедрину. При цьому розширюється носовий хід, що важливо для вільного проведення через нього тубуса бронхофіброскопа, а також зменшується всмоктування анестетика.

4. Для анестезії верхніх дихальних шляхів і голосових складок використовуйте 1 % розчин дикаїну, 2 — 4 % розчин лідокаїну, 5 % розчин тримекаїну.

5. Для анестезії слизової оболонки трахеї та бронхів лікар використовує 10 % розчин новокаїну.

Протягом усього періоду анестезії медична сестра-асистент уводить розчин анестетика в невисоких дозах у катетер або в біопсійний канал фіброскопа, уголос називаючи об'єм уведеного розчину в мілілітрах, оскільки максимальна доза анестетиків не повинна перевищувати 10 — 15 мл.

Перед уведенням того чи іншого анестетика треба впевнитися, що у хворого відсутня індивідуальна підвищена чутливість до цих препаратів, для чого слід уважно зібрати алергологічний анамнез, а також заздалегідь провести пробу на чутливість (увести підшкірно 1 — 2 мл анестетика, який передбачають застосовувати).

Здійснення ендобронхіальної біопсії

1. Перед уведенням кусачок у дихальні шляхи медична сестра повинна перевірити їх робочий стан.

2. За командою лікаря розкрийте бранші інструмента, а потім м'яко закрийте їх.

3. Видаляючи інструмент з каналу бронхоскопа, спостерігайте за тим, щоб кінець інструмента не зачепив обличчя лікаря.

4. Потім тонкою голкою обережно вийміть частинку взятої тканини з браншів і перенесіть її на предметне скельце.

5. Біопсійний матеріал помістіть у склянку з 10 % розчином формаліну. При цьому тканина новоутворення опускається на дно склянки, а слизова оболонка плаває на поверхні розчину.

6. Після біопсії будьте готові застосувати кровоспинні засоби, для чого на столі мають бути готові ватні тупфери, смужки гемостатичної марлі, 5 % розчин амінокапронової кислоти.

7. Хворого після бронхоскопії транспортуйте у відділення на кріслі-каталці.

8. Після бронхоскопії хворому призначають ліжковий режим.

9. Після біопсії хворий протягом доби повинен вживати лише холодну їжу.

Знезараження бронхоскопа після використання (див. "Методичні рекомендації щодо дезінфекції, передстерилізаційного очищення та стерилізації гнучких ендоскопів та інструментів до них").

 

 

ЗБИРАННЯ МОКРОТИННЯ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Виховна мета: усвідомити важливість правильного збирання матеріалу для лабораторного дослідження.

Початковий обсяг знань: знати діагностичне значення лабораторного дослідження мокротиння.

Оснащення:

1) суха скляна банка;

2) стерильна чашка Петрі;

3) розчин фурациліну (1:5000).

Діагностичне значення методів лабораторного дослідження мокротиння. Найбільш інформатив-ним діагностичним методом є дослідження правильно зібраного мокротиння. У разі недостатньої підго-товки хворого, неправильного зберігання мокротиння перед дослідженням у ньому можуть бути залиш-ки їжі. Ті ж елементи, які потребують вивчення, при неправильному зберіганні матеріалу руйнуються.

Послідовність дій під час виконання процедур

Збирання мокротиння для загального клінічного аналізу

1. Запропонуйте хворому зібрати мокротиння для загального клінічного аналізу вранці натще.

2. Поясніть хворому, щоб він перед збиранням мокротиння ретельно почистив зуби, прополоскав рот водою, а потім розчином фурациліну (1:5000) або блідо-рожевим розчином калію перманганату.

3. Після відкашлювання (а не відхаркування) хворий повинен зібрати 3 — 5 мл свіжого мокротиння в скляний сухий посуд. Заздалегідь до скляної баночки прикріпіть етикетку-направлення.

4. Мокротиння потрібно направити до лабораторії протягом 2 год з моменту збирання, оскільки тривале його зберігання призведе до розмноження мікробної флори та руйнування клітинних елементів.

Запам'ятайте! Зібраний матеріал для кожного виду дослідження відправляйте до лабораторії в спеціально призначених ящиках або в стерилізаційній коробці, які після використання продезінфікуйте дворазовим протиранням 3 % розчином хлораміну.

Збирання мокротиння для бактеріологічного дослідження та виявлення чутливості до антибіотиків. Доцільніше зробити це перед початком антибіотикотерапії.

1. Запропонуйте хворому вранці натще почистити зуби, прополоскати ротову порожнину блідо-рожевим розчином калію перманганату або 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Потім відкашляти і сплюнути мокротиння в стерильну чашку Петрі або стерильну склянку.

2. Поясніть хворому, що під час збирання мокротиння він не повинен торкатись країв стерильного посуду руками й губами, а після спльовування посуд слід негайно закрити стерильною кришкою.

3. Якщо хворий не може зібрати мокротиння для дослідження через його відсутність, тоді за призначенням лікаря дайте йому відхаркувальні чи муколітичні речовини (калію йодид).

4. В окремих випадках, якщо у хворого відсутнє мокротиння, запропонуйте йому відкрити широко рот, за допомогою стерильного гортанного шприца влийте 2 — 3 мл стерильного 0,9 % розчину натрію хлориду. Розчин частково потрапляє в дихальні шляхи, хворий відкашлює його і спльовує в стерильний посуд. Це слід робити за призначенням лікаря.

Збирання мокротиння для виявлення мікобактерій туберкульозу

1. Поясніть хворому, що він повинен збирати мокротиння протягом доби в спеціально виділену чисту суху плювальницю. Зберігати мокротиння треба в прохолодному місці.

2. Якщо виділяється мало мокротиння, тоді необхідно збирати його протягом З днів.

Запам'ятайте! Заздалегідь до призначеного для аналізу посуду треба приклеїти етикетку, в якій зазначити назву лабораторії, мету аналізу, прізвище та ініціали хворого, відділення, палату, клінічний діагноз, прізвище лікаря, поставити дату та підпис медичної сестри.

РОЗВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКІВ

Навчальна мета: уміти розвести антибіотик для постановки проби на індивідуальну чутливість організму до препарату; виконати скарифікаційну та внутрішньошкірну діагностичну проби на індиві-дуальну чутливість організму до антибіотика; розвести антибіотики для внутрішньом'язового введення.

Виховна мета: усвідомити важливість правильного виконання проб на індивідуальну чутливість до антибіотиків.

Початковий обсяг знань: знати форми випуску та дозу порошкоподібних ліків у флаконах.

Оснащення:

1) антибіотики у флаконах;

2) 0,9 % розчин натрію хлориду;

3) 0,25 — 0,5 % розчин новокаїну;

4) стерильна вода для ін'єкцій в ампулах;

5) 70 % розчин етилового спирту;

6) стерильні шприци ємкістю 1, 2, 5, 10 мл із голками;

7) стерильні ватні тампони, серветки.

Порошкоподібні ліки у флаконах. У формі порошку у флаконах найчастіше випускають антибіотики. Форма випуску антибіотиків заводського виготовлення у флаконах для ін'єкцій передбачає різні дози в одиницях дії (ОД), у грамах або міліграмах.

Так, наприклад, формою випуску бензилпеніциліну натрієвої солі є герметичне закриті флакони зі стерильним порошком по 250 000, 500 000, 1 000 000 ОД.

Форма випуску оксациліну натрієвої солі — флакони зі стерильним порошком по 0,25 і 0,5 г (250 000, 500 000 ОД).

Послідовність дій під час виконання процедур

Розведення антибіотика для постановки діагностичної проби на індивідуальну чутливість організму до препарату

1. Знезараженими руками візьміть флакон з антибіотиком, уважно прочитайте етикетку і візуально визначте придатність флакона.

2. Пилочкою зніміть середню частину алюмінієвого ковпачка.

3. Обробіть корок і ободок ковпачка стерильним ватним тампоном, зволоженим 70% розчином етилового спирту.

4. Наберіть у шприц відповідну кількість стерильного 0,9% розчину натрію хлориду з розрахунку 1 мл на 100 000 ОД, або 0,1 г препарату. Наприклад, якщо флакон бензилпеніциліну натрієвої солі містить 250 000 ОД, то у флакон уведіть 2,5 мл розчинника.

5. Потім розведіть розчин антибіотика першого розведення ще в 10 разів. Для цього візьміть шприц ємкістю 2 мл, наберіть у нього 0,2 мл розчину антибіотика першого розведення, добавте в шприц 1,8 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і ви отримаєте друге розведення антибіотика (тобто 1 мл розчину містить 10 000 ОД, або 0,01 г препарату).

Друге розведення антибіотика можете отримати в такий спосіб: за допомогою шприца із флакона першого розведення антибіотика наберіть 0,5 або 1 мл розчину, уведіть його в пустий флакон з-під тако-го ж антибіотика, потім шприцом добавте відповідно 4,5 мл або 9 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

6. Якщо у відділенні протягом доби кільком особам заплановано виконання проби на індивідуальну чутливість до антибіотика, тоді цей флакон позначте додатковою етикеткою, де напишіть "Для проби", поставте дату, годину, підпис, тримайте флакон у холодильнику. Цей готовий розчин для проведення проб на індивідуальну чутливість до препарату можете використовувати протягом доби.

Запам'ятайте! При розведенні антибіотиків голку у флакон уводьте так, щоб лише проколоти корок, оскільки при глибокому введенні голки у зв'язку з підвищенням тиску у флаконі за рахунок уведеного розчинника через голку буде самовільно виходити розчин антибіотика, потрапляти на шкіру рук і з часом спричинювати дерматит. Крім цього, не забезпечується точність дозування.

Ні в якому разі не використовуйте як розчинник антибіотиків для постановки діагностичних проб на індивідуальну чутливість 0,25 — 0,5 % розчин новокаїну, тому що новокаїн може призвести до розвитку алергійної реакції.

Воду для ін'єкцій у цьому випадку також не використовуйте, тому що утворений гіпотонічний розчин може дати помилкову реакцію і тоді результат проби буде невірогідним.

Виконання скарифікаційної та внутрішньошкірної діагностичної проби на індивідуальну чутливість організму до антибіотика

1. Проведіть психологічну підготовку хворого.

2. За наявності волосся поголіть ділянку шкіри.

3. Внутрішню поверхню передпліччя однієї руки протріть двома стерильними тампонами, зволоженими 70 % розчином етилового спирту.

4. Із заповненого розчином антибіотика шприца через голку на шкіру нанесіть кілька крапель і за допомогою стерильної голки зробіть навхрест або паралельно 2 подряпини-скарифікації так, щоб не виділилася кров. Спостерігайте реакцію через 20 хв.

5. При від'ємній скарифікаційній пробі внутрішню поверхню передпліччя другої руки також протріть двома стерильними тампонами, зволоженими 70 % розчином етилового спирту, і введіть внутрішньошкірно 0,1 мл або 0,2 мл розчину, щоб утворилася папула. Для контролю в ділянку внутрішньої поверхні передпліччя протилежної руки іншим стерильним шприцом уведіть внутрішньошкірно 0,1 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

6. Результат проб перевірте через 20 хв.

7. За наявності гіперемії, свербежу, висипання реакція вважається позитивною. У такому випадку обов'язково покажіть хворого лікареві.

8. Якщо змін на шкірі, крім подряпин і проколу, немає, то реакція негативна. У такому разі зробіть ін'єкцію, але перший раз уведіть внутрішньом'язово в передньозовнішню поверхню стегна ⅓ призначеної лікарем дози, щоб у разі виникнення алергійної реакції можна було накласти джгут. За відсутності реакції на часткове введення антибіотика здійсніть чергове внутрішньом'язове введення препарату в повній, призначеній лікарем дозі, у верхньозовнішній квадрант сідниці.

Запам'ятайте! Результат проби обов'язково занесіть у листок лікарських призначень і поставте свій підпис (проба позитивна, підпис, або: проба негативна, підпис). Простежте, щоб у разі позитивної проби лікар відмінив призначення препарату хворому.

Внутрішньошкірні проби в 100 разів чутливіші, ніж скарифікаційні.

Слід пам'ятати, що деякі алергени (пеніцилін) при проведенні алергійної діагностичної проби можуть спричинювати тяжкі ускладнення (шок), тому перед проведенням діагностичної проби необхідно ретельно зібрати алергологічний анамнез.

Розведення антибіотиків для внутрішньом'язового введення. Розчинниками антибіотиків для внутрішньом'язового введення можуть бути: 0,9 % розчин натрію хлориду, 0,25 — 0,5 % розчин новокаїну, вода для ін'єкцій (див. Інструкцію).

Якщо хворому призначено до 500 000 ОД, або 0,5 г препарату, то кількість розчинника використо-вуйте із розрахунку 1 мл на 100 000 ОД, або 0,1 г препарату. Якщо хворому призначено 600 000 ОД, або 0,6 г і більше, то використовуйте розчинник із розрахунку 1 мл на 200 000 ОД, або 0,2 г препарату.

Наприклад, якщо хворому призначено 300 000 ОД бензилпеніциліну натрієвої солі, тоді у флакон, де міститься 300 000 ОД препарату, уведіть 3 мл розчинника. Якщо хворому призначено 1 000 000 ОД бензилпеніциліну натрієвої солі, то у флакон уведіть 5 мл розчинника.

Для розведення бензилпеніциліну не використовуйте 2 % розчин новокаїну, тому що препарат кристалізується і випадає в осад.

Запам'ятайте! Для проведення діагностичних проб на індивідуальну чутливість і внутрішньом'язового введення антибіотиків хворим треба застосовувати шприци та голки одноразового використання, оскільки на упаковках шприців багаторазового використання можуть бути залишки антибіотиків, які переходять у стійку форму. Молекули антибіотиків потрапляють на внутрішні стінки шприців під час стерилізації і у високосенсибілізованих хворих спричинюють алергійні реакції.

Під час роботи з антибіотиками треба використати стерильні гумові рукавички, що забезпечить профілактику дерматитів. Після введення антибіотиків хворим необхідно своєчасно ретельно промити та продезінфікувати шприци та голки.

ВИЗНАЧЕННЯ ДОБОВОГО ДІУРЕЗУ

Навчальна мета: уміти визначити добовий діурез та водний баланс хворого.

Виховна мета: уміти дати правильну оцінку швидкому збільшенню маси тіла та зменшенню виділення сечі під час догляду за хворими з хронічною недостатністю кровообігу.

Початковий обсяг знань: знати, яким чином визначають добовий діурез і водний баланс.

Оснащення:

1) градуйована ємкість;

2) температурний листок.

Визначення добового діурезу та водного балансу. Здійснюючи догляд за хворими з хронічною недостатністю кровообігу, слід пам'ятати, що серцеві набряки на початкових стадіях захворювання можуть бути прихованими. У таких випадках затримка рідини в організмі проявляється швидким збільшенням маси тіла та зменшенням виділення сечі. Дуже важливо хворим із хронічною недостатністю кровообігу щоденно визначати кількість виділеної за добу сечі (добовий діурез), порівнюючи її з кількістю випитої та введеної парентеральне рідини (водний баланс). Під час підрахування кількості випитої рідини враховують також фрукти й овочі, маса яких повністю зараховується до загальної кількості отриманої рідини.

Послідовність дій під час визначення добового діурезу та водного балансу

1. Сечу, виділену хворим о 6-й годині ранку, вилийте в унітаз (вона не враховується).

2. Визначте кількість виділеної протягом доби сечі (до 6-ї години ранку наступного дня).

3. Протягом доби фіксуйте кількість випитої рідини (включаючи овочі та фрукти) і кількість уведених парентеральне розчинів.

4. Дані, отримані при визначенні добового діурезу та водного балансу, запишіть у температурний листок.

Добовий діурез повинен складати не менше як 70 — 80 % від усієї отриманої хворим за добу рідини.

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі набагато менше, ніж вживає рідини (від'ємний діурез), це означає, що частина рідини затримується в організмі, збільшуються набряки й накопичується рідина в порожнинах (водянка порожнин).

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж кількість випитої рідини, то це позитивний діурез. Він спостерігається у хворих з недостатністю кровообігу в період ліквідації набряків під час приймання сечогінних препаратів.

Стан водного балансу організму можна контролювати також шляхом визначення маси тіла хворого. Збільшення маси тіла свідчить про затримку рідини й навпаки.

При підвищенні температури тіла понад 37 °С втрата води через легені та шляхом випаровування з поверхні шкіри на кожен градус становить близько 200 мл за добу.

У здорової людини сечовипускання відбувається 5 — 6 разів на добу, причому переважно вдень. У разі серцевої та ниркової недостатності кількість сечі, що виділяється вночі, може перевищувати кількість сечі, котра виділяється вдень. Це явище називається ніктурією.

ЗБИРАННЯ КАЛУ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Навчальна мета: уміти зібрати кал для копрологічного дослідження; для дослідження на яйця гельмінтів; для бактеріологічного дослідження; підготувати хворого й зібрати кал для дослідження на приховану кров.

Виховна мета: усвідомити значення правильної психологічної підготовки хворого до збирання калу на аналіз; діагностичне значення лабораторного дослідження калу.

Початковий обсяг знань: знати, що таке макроскопічне, мікроскопічне, бактеріологічне та хімічне дослідження калу.

Оснащення:

1) скляний чистий сухий посуд із широкою горловиною;

2) шпатель;

3) судно або нічний горщик;

4) стерильна пробірка з ректальною трубкою або стерильна пробірка з ватним тампоном на металевому стрижні;

5) гумові рукавички.

Діагностичне значення лабораторного дослідження калу. Таке дослідження дозволяє не лише дати характеристику функціональної здатності органів, але також є об'єктивним тестом для визначення захворювань травного тракту.

Поняття про макроскопічне дослідження калу. Макроскопічне при копрологічному дослідженні калу визначають: колір, щільність, форму, запах, домішки (слиз, гній, кров, кишкові паразити тощо).

Поняття про мікроскопічне дослідження калу. При такому дослідженні виявляють м'язові волокна, рослинну клітковину, жирні кислоти, мило, лейкоцити, еритроцити, кишковий епітелій, слиз, яйця гельмінтів.

Поняття про бактеріологічне дослідження калу. Таке дослідження відіграє важливу роль у визначенні збудників кишкових інфекційних захворювань. Досліджуваний матеріал за можливості збирають в асептичних умовах у стерильний посуд і швидко доставляють до лабораторії, тому що тривале зберігання матеріалу призводить до загибелі бактерій і знижує вірогідність їх виявлення.

Поняття про хімічне дослідження калу. У разі підозри на кровотечу в травному тракті проводять дослідження на приховану кров. На мазок калу, нанесений на предметне скло, капають хімічний реактив. Якщо реакція позитивна, мазок синіє. Залежно від часу реакцію оцінюють: ++++ — різкопозитивна, +++ — позитивна, ++ або + — слабопозитивна.

Послідовність дій під час виконання процедур

Збирання калу для копрологічного дослідження

1. Процедури виконуйте в гумових рукавичках.

2. За 4 — 5 днів до проведення дослідження хворий не повинен приймати препарати заліза, вісмуту, таніну, барію, пілокарпіну, рицинової та вазелінової олії, атропіну, беладонни, карболену.

3. Не вводьте хворому ректальних свічок, клізм, не виконуйте теплових процедур на ділянку живота.

4. Наклейте відповідну етикетку на скляну чисту суху посудину з широкою горловиною.

5. Запропонуйте хворому зібрати за допомогою шпателя 5 — 10 г ранкового щойно виділеного калу з кількох місць виділеного екскременту.

6. Якщо хворому призначений ліжковий режим, кал спочатку зберіть у підставлене під нього сухе судно і простежте, щоб хворий у те судно не мочився. Потім відберіть потрібну кількість калу в скляну посудину.

Збирання калу для дослідження на яйця гельмінтів

1. Наклейте відповідну етикетку на чисту суху скляну посудину з широкою горловиною.

2. Запропонуйте хворому шпателем зібрати після випорожнення 30 — 50 г ще теплого калу з трьох різних місць виділеного екскременту.

3. У разі застосування хворим протигельмінтних препаратів направте на дослідження всю порцію калу.

Збирання калу для бактеріологічного дослідження

1. Напишіть відповідну етикетку і закріпіть її на зовнішньому боці стерильної пробірки.

2. Хворого покладіть на лівий бік із зігнутими в колінах ногами.

3. Лівою рукою розведіть сідниці хворого, а правою обережно обертальними рухами введіть у відхідник на 8 — 10 см ректальну трубку або ватний тампон на металевому стрижні, намагаючись при цьому зняти зі стінки кишки шматочок калу.

4. Не торкаючись зовнішніх стінок, петлю стрижня опустіть у пробірку й одразу відправте до лабораторії.

Підготовка хворого та збирання калу на приховану кров 

1. Протягом трьох днів хворий дотримується безгемоглобінової дієти. З раціону вилучіть м'ясо, рибу, печінку, ікру, гречані крупи, яєчні страви, всі зелені овочі, помідори, яблука, гранати.

2. З лікарських засобів не приймати препарати заліза, йоду, брому.

3. Виключіть потрапляння крові з інших джерел кровотечі (носова, кровотеча з ясен, після видаленого зуба).

У разі кровоточивості ясен хворий у період підготовки до проведення дослідження не повинен чистити зуби щіткою.

4. За допомогою шпателя відберіть для дослідження 5 — 10 г калу з різних місць виділеного екскременту.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

Навчальна мета: уміти ввести тонкий зонд у шлунок; одержати шлунковий вміст за методикою Лепорського; отримати шлунковий вміст за методикою Веретенова — Новикова — М'ясоєдова; одержати шлунковий вміст за допомогою парентеральних подразників; здійснити беззондове дослідження секреторної функції шлунка; продезінфікувати шлунковий зонд.

Виховна мета: усвідомити значення психологічної підготовки хворого до виконання процедури та значення дослідження шлункового соку.

Початковий обсяг знань: знати показання та протипоказання до проведення дослідження шлункового соку зондовим методом; як використовувати ентеральні та парентеральні подразники; показники дослідження шлункового соку в нормі.

Оснащення:

1) стерильний тонкий шлунковий зонд;

2) стерильний шприц ємкістю 5 — 10 мл;

3) штатив з пробірками;

4) ниркоподібний лоток;

5) рушник, поліетиленовий фартух, гумові рукавички;

6) затискувач;

7) страви та речовини, що є ентеральними подразниками: м'ясний бульйон, 4 % відвар капусти, 5 % розчин етилового спирту;

8) речовини, що є парентеральними подразниками: 0,1 % розчин гістаміну в ампулах, 0,025 % розчин пентагастрину в ампулах, інсулін;

9) 1 % розчин димедролу в ампулах;

10) таблетки "Ацидотест".

Дослідження шлункового соку здійснюють для визначення секреторної (кислотоутворювальної) і моторної (евакуаторної) функцій шлунка.

Показання та протипоказання до проведення дослідження шлункового соку зондовим методом. Показанням до такого дослідження є захворювання слизової оболонки шлунка,

Протипоказанням є:

— нещодавно перенесена шлунково-кишкова кровотеча;

— стенокардія;

— гіпертонічна хвороба III стадії;

— розширення вен стравоходу;

— загострення гастриту, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Використання ентеральних та парентеральних подразників. Як ентеральні подразники використовують:

а) м'ясний бульйон (1 кг нежирного яловичого м'яса відварюють у 2 л води). Для дослідження потрібно 300 мл;

б) 4 % відвар сухого листя капусти — 300 мл;

в) 5 % розчин етилового спирту — 300 мл. 

Як парентеральні подразники застосовують:

а) 0,1 % розчин гістаміну в ампулах з розрахунку 0,08 мг на 10 кг маси тіла хворого, але максимальна кількість препарату не повинна перевищувати 0,5 мл. Після введення гістаміну у хворих може виникнути запаморочення, тахікардія, відчуття жару, почервоніння шкіри. Щоб зменшити вираженість подібної реакції, за 30 хв до введення препарату вводять протигістамінний препарат — 1 мл 1 % розчину димедролу;

б) 0,025 % розчин пентагастрину в ампулах з розрахунку ОД мл на 10 кг маси тіла хворого;

в) інсулін з розрахунку 2 ОД на 10 кг маси тіла хворого. Нормальні показники дослідження шлункового соку. У нормі натще в шлунку міститься до 50 мл секрету. Загальна кислотність 10 ОД. Вільна соляна кислота в багатьох осіб відсутня.

Після введення ентерального подразника загальна кислотність може бути від 40 до 60 ОД, вільна кислотність — від 20 до 40 ОД.

Показники кислотності шлункового вмісту після введення парентеральних подразників у здорових людей вищі, ніж при використанні ентеральних.

Кількість ферменту (пепсину) 40 — 60 ОД.

Послідовність дій під час виконання процедур

Уведення тонкого зонда в шлунок

1. Оформіть направлення в лабораторію. Поінформуйте хворого, щоб напередодні процедури ввечері він не вживав гострої грубої їжі, що дослідження проводиться вранці натще і перед цим хворий не повинен палити.

2. Процедуру здійснюйте в гумових рукавичках і фартусі.

3. Поясніть хворому порядок проведення процедури і навчіть його глибоко дихати носом.

4. Правильно і зручно посадіть хворого: він повинен щільно притулитися до спинки стільця і злегка нахилити голову вперед.

5. Шию та груди хворого накрийте серветкою і дайте йому в руки лоток (для збирання витікаючої слини).

6. У разі потреби запропонуйте хворому зняти зубні протези.

7. Виміряйте у хворого відстань від пупка до різців, тобто відстань, на яку йому потрібно ввести зонд.

8. Чисто вимитими руками візьміть зонд, сліпий кінець якого змочіть теплою водою, а вільний кінець перекрийте затискувачем.

9. Правою рукою візьміть зонд на відстані 10 — 15 см від сліпого кінця, а лівою притримуйте його вільний кінець.

10. Сліпий кінець зонда покладіть на корінь язика хворого і запропонуйте йому зробити кілька ковтальних рухів і глибоко дихати носом, а в цей час просовуйте зонд у глотку. При появі позивів до блювання хворий повинен губами затиснути зонд і глибоко дихати через ніс.

11. При кожному ковтальному русі просовуйте зонд по стравоходу до відповідної позначки на зонді. Ковтати зонд хворий повинен повільно, щоб він не скрутився.

Подальший порядок виконання процедури залежить від виду подразника.

Отримання шлункового вмісту за методикою Лепорського

1. Повністю відсмокчіть шприцом шлунковий вміст (1-ша порція).

2. Уведіть через зонд 300 мл підігрітого до температури 38 °С ентерального подразника.

3. Через 10 хв відсмокчіть 10 мл шлункового вмісту (2-га порція).

4. Через 15 хв відсмокчіть увесь залишок ентерального подразника (3-тя порція).

5. Протягом 1 год кожні 15 хв відсмоктуйте шлунковий вміст (4, 5, 6-та, 7-ма порції).

6. Після закінчення зондування видаліть зонд зі шлунка.

7. Відправте до лабораторії всі 7 порцій шлункового вмісту (пробірки мають бути пронумеровані і закриті гумовим корком).

Запам'ятайте! Кожного разу після відсмоктування шлункового вмісту зонд треба перекривати затискувачем.

Одержання шлункового вмісту за методикою Веретенова — Новикова — М'ясоєдова

1. Відсмокчіть шприцом шлунковий вміст натще (1-ша порція).

2. Протягом 1 год відсмоктуйте кожні 15 хв шлунковий вміст (2-га, 3-тя, 4, 5-та порції).

3. Уведіть через зонд ентеральний подразник.

4. Через 10 хв відсмокчіть 10 мл шлункового вмісту (6-та порція).

5. Через 15 хв відсмокчіть весь залишок ентерального подразника (7-ма порція).

6. Протягом 1 год відсмоктуйте кожні 15 хв шлунковий вміст (8-ма, 9, 10, 11-та порції). Після закінчення зондування видаліть зонд зі шлунка.

7. Відправте до лабораторії всі 11 порцій (пробірки мають бути пронумеровані і закриті гумовим корком).

Одержання шлункового вмісту з використанням парентерального подразника (гістаміну)

1. Відсмокчіть шлунковий вміст натще (1-ша порція).

2. Протягом 1 год кожні 15 хв відсмоктуйте шлунковий вміст (2-га, 3-тя, 4-та, 5-та порції).

3. Після взяття 3-ї порції введіть хворому підшкірне 1 мл 1 % розчину димедролу.

4. Після взяття 5-ї порції введіть хворому підшкірно 0,1 % розчин гістаміну із розрахунку 0,08 мл на 10 кг маси тіла хворого.

5. Протягом 1 год відсмоктуйте шлунковий вміст кожні 15 хв (6-та, 7, 8-ма, 9-та порції). Після закінчення зондування видаліть зонд зі шлунка.

6. До лабораторії відправте всі 9 порцій (пробірки мають бути пронумеровані і закриті гумовим корком).

Запам'ятайте! Дослідження шлункового соку з використанням гістаміну можна проводити лише в умовах стаціонару з тим, щоб у разі виникнення алергійної реакції надати хворому невідкладну медичну допомогу.

Гістаміно-інсулінова методика дослідження шлункового вмісту (використовують у хірургічних відділеннях для визначення виду оперативного втручання при виразковій хворобі шлунка).

1. Відсмокчіть шлунковий вміст у хворого натще.

2. Через 15 хв відсмокчіть 2-гу порцію шлункового вмісту.

3. Через 15 хв відсмокчіть 3-тю порцію шлункового вмісту. Підшкірно введіть 1 мл 1% розчину димедролу.

4. Через 15 хв відсмокчіть 4-ту порцію шлункового вмісту. Підшкірно введіть гістамін із розрахунку 0,08 мл на 10 кг маси тіла хворого.

5. Протягом 1 год кожні 15 хв відсмоктуйте 4 порції шлункового вмісту.

Після 8-ї порції введіть підшкірно інсулін з розрахунку 2 ОД на 10 кг маси тіла хворого.

6. Протягом 1 год відсмоктуйте 4 порції шлункового вмісту (9, 10, 11, 12-та порції).

7. До лабораторії відправте всі 12 порцій.

Запам'ятайте! При дослідженні шлункової секреції з використанням інсуліну в окремих випадках може спостерігатись гіпоглікемія. У хворого з'являється відчуття голоду, озноб, неспокій, загальна слабкість, пітливість. У такому разі дослідження припиняють, хворому дають випити півсклянки солодкого чаю або внутрішньовенно вводять 20 мл 40 % розчину глюкози.

Поява незначної кількості крові в шлунковому вмісті у вигляді прожилок може бути пов'язана з пошкодженням дрібних судин слизової оболонки шлунка. У випадку появи значної кількості крові відсмоктування шлункового соку припиніть. Зонд обережно витягніть, допоможіть хворому лягти, на надчеревну ділянку покладіть пузир з льодом і негайно викличте лікаря.

Особливий підхід має бути при дослідженні шлункового вмісту в людей похилого віку. За необхідності вийміть у них зубні знімні протези, обережно вводьте зонд у стравохід, оскільки він може бути деформований через змінену дугу аорти. Необережність при введенні зонда може призвести до перфорації, поранення слизової оболонки, кровотечі.

Беззондове дослідження секреторної функції шлунка за допомогою методики "Ацидотест"

1. Напередодні та в день дослідження хворий не повинен приймати ліки й вживати продукти, які змінюють колір сечі.

2. Дослідження проведіть натще.

3. Запропонуйте хворому випорожнити сечовий міхур.

4. Хворий приймає 2 таблетки кофеїну (білі таблетки — ентеральний подразник).

5. Через 1 год випорожнює сечовий міхур (на флаконі зазначте "Контрольна порція").

6. Хворий приймає 3 жовтих драже і запиває їх невеликою кількістю води.

7. Через 1 — 1,5 год випорожнює сечовий міхур (на флаконі зазначте "Сеча для дослідження").

8. Контрольну сечу та сечу для дослідження відправте до лабораторії.

Дезінфекція шлункового зонда

1. Після використання шлунковий зонд замочіть у 3 % розчині хлораміну на 1 год. Канал зонда заповніть дезінфекційним розчином за допомогою шприца.

2. Зонд промийте проточною водою.

3. Знежирте в миючому розчині та ретельно промийте канал зонда за допомогою шприца.

4. Повторно промийте зонд проточною водою.

5. Прокип'ятіть у дистильованій воді протягом 30 хв.

ДУОДЕНАЛЬНЕ ЗОНДУВАННЯ

Навчальна мета: уміти ввести дуоденальний зонд у дванадцятипалу кишку; отримати порції жовчі А, В, С; надати допомогу в разі можливого ускладнення.

Виховна мета: усвідомити значення ретельної підготовки хворого до дуоденального зондування.

Початковий обсяг знань: знати мету дуоденального зондування; протипоказання до проведення дуоденального зондування; як підготувати хворого до дуоденального зондування.

Оснащення:

1) стерильний дуоденальний зонд;

2) штатив із пробірками;

3) лоток;

4) стерильний шприц ємкістю 10 мл;

5) ентеральні подразники: 33 % розчин магнію сульфату — 50 мл; 40 % розчин глюкози — 50 мл; 40 % розчин ксиліту або сорбіту — 50 мл; оливкова або кукурудзяна олія — 50 мл; два сирих жовтки курячих яєць;

6) пітуїтрин — 5 ОД (парентеральний подразник);

7) 10 % розчин кальцію хлориду в ампулах;

8) грілка з теплою водою;

9) валик із ковдри або подушка;

10) рушник, фартух із пластикату, гумові рукавички;

11) клейонка;

12) низький стільчик.

Мета дуоденального зондування: дуоденальне зондування проводять з діагностичною метою: в отриманих порціях жовчі визначають наявність запальних елементів, паразитів, жовчного піску тощо. Крім цього, дуоденальне зондування є лікувальною процедурою. Звільнення печінкових ходів і жовчного міхура від жовчі сприяє усуненню застійних явищ у жовчних шляхах, що запобігає утворенню конкрементів у жовчному міхурі та подальшому розвиткові запального процесу.

Протипоказаннями до проведення дуоденального зондування є: гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки, звуження стравоходу, спричинене пухлиною або рубцями, варикозне розширення вен стравоходу.

Підготовка хворого до дуоденального зондування

За 2 — 3 дні до обстеження потрібно вилучити з раціону хворого продукти, які призводять до виникнення метеоризму: капусту, картоплю, молоко. Напередодні йому дають атропін у краплях (10 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфату). Дуоденальне зондування проводять натще.

Послідовність дій під час виконання процедури

Уведення дуоденального зонда у дванадцятипалу кишку

1. Процедуру здійснюйте в гумових рукавичках і фартусі.

2. У дохідливій формі поясніть хворому необхідність та послідовність проведення процедури.

3. Визначте відстань, на яку треба ввести зонд. У положенні стоячи виміряйте у хворого відстань від пупка до різців (ця величина відповідає першій позначці на зонді) і додайте відстань від різців до вушної часточки або довжину долоні (відповідає другій позначці на зонді).

4. Хворого посадіть на кушетку.

5. Чисто вимитими руками візьміть зволожений водою стерильний зонд. Правою рукою — на відстані 10 — 15 см від оливи, лівою — підтримуйте вільний кінець зонда.

6. Уведіть оливу за корінь язика, запропонуйте хворому зробити кілька ковтальних рухів і глибоко дихати, а в цей час просовуйте зонд у глотку. Якщо з'явилися позиви до блювання, хворий повинен припинити ковтання, губами затиснути зонд і глибоко дихати через ніс.

7. Хворий ковтає зонд повільно, щоб він не скрутився.

8. Коли зонд досягне шлунка (це відповідає першій позначці на зонді), перевірте його положення шляхом аспірації вмісту шприцом. При цьому в шприц надходить світлий вміст шлунка з кислою реакцією (змочений лакмусовий папірець червоніє).

9. Потім хворий ходить по кімнаті й поступово протягом 30 хв ковтає зонд до другої позначки. Олива зонда повинна пройти через воротар шлунка.

10. За допомогою повітряного поштовху визначте місце знаходження зонда. Покладіть хворого на спину і за допомогою шприца введіть 10 см3 повітря. Якщо хворий відчує поштовх у правому підребер'ї, це означає, що олива знаходиться в дванадцятипалій кишці. Якщо поштовх хворий відчуває в надчеревній ділянці, це означає, що зонд скрутився і знаходиться в шлунку. У такому разі відтягніть зонд до першої позначки і запропонуйте хворому знову поступово ковтати зонд до другої позначки.

11. Покладіть хворого на правий бік на кушетку без подушки, під голову підстеліть рушник, під таз покладіть валик, а під праве підребер'я гарячу грілку.

12. Нижче від рівня розташування хворого на низькому стільчику або спеціальній підставці встановіть штатив з пробірками, лоток і шприц.

13. У разі потрапляння оливи в дванадцятипалу кишку із зонда самостійно виділяється рідина жов-туватого кольору. Зовнішній кінець зонда опустіть у пробірку. Перші порції жовчі мутні, оскільки вони містять домішки шлункового вмісту. Потім виділяється прозора рідина світло-жовтого кольору лужної реакції. За 20 — 30 хв виділяється близько 15 — 40 мл першої порції (А) вмісту дванадцятипалої кишки.

Якщо ви впевнені, що зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці, а жовч не виділяється, то введіть підшкірне 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, який сприяє розкриттю сфінктера загальної жовчної протоки.

14. Для одержання порції В (міхурової жовчі) через зонд поступово за допомогою циліндра шпри-ца введіть один з ентеральних подразників (50 мл 33 % розчину магнію сульфату, підігрітого до 38 °С, оливкову або кукурудзяну олію, 40 % розчин глюкози або ксиліту) і накладіть затискувач, хворий при цьому лежить на спині протягом 10 хв.

Подразником може бути 5 ОД пітуїтрину, уведеного внутрішньом'язово.

15. Потім покладіть хворого знову на правий бік, відкрийте зонд, і з нього почне надходити більш густа і в'язка жовч темно-оливкового кольору. У нормі вона виділяється у кількості 50 — 60 мл протягом 20 — 30 хв.

У разі застійних явищ у жовчному міхурі порція В може збільшуватися і, навпаки, у разі хронічного холециститу кількість жовчі цієї порції може зменшуватися.

16. Після другої порції з'являється печінкова жовч — порція С. Вона світло-лимонного кольору, прозора, без домішок.

17. Після одержання третьої порції витягніть зонд.

18. Позначте пробірки з жовчю (А, В, С) і відправте до лабораторії якомога швидше у зв'язку з продовженням дії ферментів, які руйнують клітинні елементи. Дуоденальний вміст відправте до лабораторії в спеціальному ящику — контейнері.

Запам'ятайте!

1. У разі появи крові в дуоденальному вмісті зондування припиніть і повідомте лікаря.

2. Розчин магнію сульфату не всі хворі сприймають добре: у одних виникає біль у правому підребер'ї, у інших — пронос. У такому разі 33 % розчин магнію сульфату слід замінити на інший ентеральний подразник. Розчин магнію сульфату також не рекомендується призначати хворим з колітами зі схильністю до проносів.

3. Якщо немає можливості відправити порції жовчі до лабораторії, додайте в кожну пробірку 5 — 8 крапель 10 % розчину формаліну, який припиняє дію ферментів.

4. Якщо перше зондування не дало позитивних результатів, то перед повторним зондуванням протягом трьох днів хворий приймає один раз на ніч по 6 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфату за призначенням лікаря.

Надання допомоги у разі можливого ускладнення. Концентрований (33 %) розчин магнію сульфату спричинює не тільки випорожнення жовчного міхура, але й сильно подразнює центри вегетативної нервової системи, у результаті чого у хворих може спостерігатися слабкість, запаморочення, серцебиття, зниження артеріального тиску. У такому випадку хворому введіть внутрішньовенно повільно 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, який є антагоністом магнію сульфату.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ШЛУНКА

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до рентгенологічного обстеження шлунка.

Виховна мета: усвідомити значення правильної підготовки хворого до рентгенологічного обстеження шлунка.

Початковий обсяг знань: знати значення рентгенологічного обстеження шлунка.

Оснащення:

1) кухоль Есмарха;

2) гумові рукавички;

3) вода 1 — 1,5 л;

4) карболен або відвар ромашки;

5) зонд шлунковий товстий;

6) шприц Жане;

7) 0,1 % розчин атропіну сульфату в ампулах;

8) сульфат барію.

Значення рентгенологічного обстеження шлунка. Рентгенологічне обстеження шлунка дає змогу визначити його форму, величину та рухомість, виявити виразки та інші патологічні утворення.

Метою підготовки є звільнення шлунка від вмісту та газів.

Послідовність дій під час підготовки хворого до рентгенологічного обстеження шлунка

1. Поясніть хворому особливості дієти протягом 2 — 3 днів до обстеження: з раціону хворий повинен вилучити чорний хліб, молоко, бобові, овочі, фрукти, тобто ті продукти, що спричинюють метеоризм і дають велику кількість шлаків.

2. Уранці, у день обстеження, забороняється палити, приймати ліки та рідину.

3. Поінформуйте хворого, що обстеження проводять натще, а останнє приймання легкої вечері має бути не пізніше 21.00.

4. Увечері та вранці за 2 год до обстеження поставте хворому очисну клізму. Процедуру виконуйте в гумових рукавичках, надягніть фартух.

5. У разі деяких захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки рентгенологічному обстеженню заважають накопичені в них рідина та слиз. У такому випадку за призначенням лікаря у хворого видаліть шлунковий вміст через зонд, за необхідності промийте шлунок. Промивну рідину покажіть лікарю або рентгенологу.

6. Іноді за призначенням рентгенолога хворому підшкірне вводять 0,5 — 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату для усунення спазмів і посилення перистальтики шлунка.

7. У рентгенкабінеті хворий приймає всередину барію сульфат, розведений теплою перевареною водою.

8. Хворим з повільною евакуацією (стеноз, атонія) призначають повторне обстеження на 2-гу і 3-тю добу для визначення добового залишку контрастної маси в шлунку. У такому випадку дуже важливо точно дотримуватися терміну повторного огляду.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ІРИГОСКОПІЇ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до рентгенологічного обстеження товстої кишки.

Виховна мета: усвідомити значення професійно грамотних дій медичної сестри під час підготовки хворих до іригоскопії.

Початковий обсяг знань: знати діагностичне значення іригоскопії.

Оснащення:

1) кухоль Есмарха, вода, гумові рукавички, фартух;

2) карболен або відвар ромашки;

3) рицинова олія — 50 г;

4) газовідвідна трубка;

5) вазелін;

6) барію сульфат, танін.

Діагностичне значення іригоскопії. Рентгенологічне обстеження товстої кишки за допомогою рентгеноконтрастної клізми використовують для виявлення органічних захворювань.

Підготовка хворого до іригоскопії полягає в повному вивільненні товстої кишки від залишків їжі, рідини, газів, слизу.

Послідовність дій під час виконання процедури

Підготовка хворого до іригоскопії

1. Протягом трьох днів до обстеження хворому призначають безшлакову дієту і обмежують вживання вуглеводів. Вилучають з раціону чорний хліб, картоплю, капусту, яблука, виноград, бобові, молоко. Хворий вживає рідку їжу, яка легко засвоюється, дає найменшу кількість шлаків і не подразнює слизову оболонку кишок.

2. Для зменшення метеоризму хворий приймає по 2 таблетки карболену 3 рази на добу або 1 склянку теплого відвару ромашки (1 столову ложку сухої ромашки заварюють 1 склянкою окропу і настоюють протягом 30 хв).

3. Перед обідом дайте хворому 30 — 50 г рицинової олії.

4. Останнє приймання їжі о 18.00.

5. На ніч товсту кишку промийте за допомогою очисних клізм до виділення чистої води. Клізми робіть з інтервалами 30 — 40 хв. Процедуру виконуйте в гумових рукавичках, надягніть фартух.

6. Уранці за 3 год до обстеження дайте хворому легкий сніданок, щоб спричинити рефлекторне переміщення вмісту з тонкої кишки в товсту.

7. Через 15 — 20 хв зробіть очисну клізму, через півгодини — другу.

8. За 30 — 40 хв до обстеження введіть хворому газовідвідну трубку, яку видаліть перед відвідуванням хворим рентгенкабінету.

9. У рентгенкабінеті за допомогою клізми введіть барієву суміш (1л води, 200 г барію сульфату, 10 г таніну) і проведіть дослідження.

Запам'ятайте! Для очищення кишок не слід призначати сольові проносні засоби, тому що вони подразнюють слизову оболонку кишок і спричинюють розвиток метеоризму.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ХОЛЕЦИСТОГРАФІЇ ТА ХОЛАНГІОГРАФІЇ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до пероральної холецисто- і холангіографії; підготувати хворого до внутрішньовенної холецисто- і холангіографії; надати невідкладну допомогу при виникненні алергійної реакції на йодумісні препарати.

Виховна мета: усвідомити значення правильного проведення проби на виявлення індивідуальної чутливості організму до йодумісних препаратів.

Початковий обсяг знань: знати показання та протипоказання до холецисто- і холангіографії; йодумісні контрастні препарати, що використовують при холецисто- і холангіографії.

Оснащення:

1) кухоль Есмарха, вазелін, гумові рукавички, фартух;

2) йодумісні контрастні речовини: холевід, йопагност, білігност, біліграфін;

3) стерильні шприци та голки;

4) стерильні ватні тампони;

5) 70 % розчин етилового спирту;

6) джгут, подушечка;

7) пилочка;

8) лікарські засоби для надання невідкладної допомоги при алергійних реакціях: 1 % розчин димедролу в ампулах; преднізолон в ампулах або гідрокортизон у флаконі; 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду в ампулах; 10 % розчин кальцію хлориду в ампулах.

Показання до холецисто- та холангіографії: жовчнокам'яна хвороба, атонія жовчного міхура, дискінезія жовчних проток.

Протипоказання до холецисто- та холангіографії: несприйнятливість до препаратів йоду, декомпенсовані вади серця, виражений атеросклероз, гіпертонічна хвороба III стадії, цукровий діабет (тяжка форма), цироз печінки.

Йодумісні препарати, що використовують для пероральної холецисто- та холангіографії: йопагност, холевід, білітраст.

Препарати, які використовують для внутрішньовенної холецисто- та холангіографії: 20 % розчин білігносту або біліграфіну в ампулах.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка хворого до пероральної холецисто- та холангіографії

1. Протягом двох днів перед обстеженням з раціону хворих виключіть овочі, фрукти, бобові, молоко.

2. Збільшіть денну норму цукру до 100 г.

3. Напередодні:

— о 9.00 хворий з'їдає 100 г сиру;

— о 12.00 — 20 г вершкового масла або 100 г сметани, 50 г білого хліба запити 100 мл теплої перевареної води;

— о 17.00 — 2 сирих жовтки курячих яєць;

— о 19.00 — промийте кишечник хворого за допомогою очисних клізм до відходження чистої води. Під час виконання процедури використайте гумові рукавички та фартух.

4. Після очисних клізм хворий приймає холевід або йопагност (12 таблеток по 0,5 г протягом 1 год, тобто кожні 10 хв по 2 таблетки) і запиває їх солодким чаєм з щіпкою двовуглекислої соди, розчином глюкози або мінеральною водою без газу.

5.Після прийому контрастної речовини хворому слід полежати на правому боці протягом 1—2 год.

6. Уранці хворий іде натще в рентгенкабінет, взявши з собою 2 сирих курячих яйця.

7. Йому роблять знімок жовчного міхура, потім він приймає 2 сирих жовтка.

8. Через 15 — 45 хв роблять серію знімків, на яких можна простежити заповнення контрастною речовиною жовчних проток.

Запам'ятайте! Для очищення кишок не призначають сольові проносні, оскільки вони діють жовчогінно й сповільнюють всмоктування контрастних речовин.

Підготовка хворого до внутрішньовенної холецистографії

1. Хворий протягом двох днів дотримується безшлакової дієти.

2. Перед обстеженням за 1 — 2 дні зробіть пробу на індивідуальну чутливість хворого до йодуміс-ного препарату. З цією метою введіть внутрішньовенно 1 мл препарату з тест-ампули, розчинивши його в 5 — 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Якщо після проби не спостерігаються ознаки йодизму (кашель, нежить, сльозоточивість, підвищення температури тіла, висипання), то можна не побоюватися реакції. Якщо з'явилися ознаки негативного сприйняття препарату, негайно проінформуйте лікаря.

3. Напередодні ввечері та вранці здійсніть хворому очищення кишок за допомогою очисних клізм до виділення чистої води. Уранці останню клізму зробіть не пізніше ніж за 2 год до обстеження. При виконанні процедури використайте гумові рукавички та фартух.

4. За відсутності алергії безпосередньо перед обстеженням внутрішньовенно в рентгенкабінеті введіть 40 мл підігрітої на водяній бані контрастної речовини (20 % розчин білігносту або біліграфіну). Через 10 — 15 хв після введення на рентгенограмі видно жовчні протоки, а через 40 — 45 хв заповнюється жовчний міхур.

Якщо тест-ампули відсутні, то за призначенням лікаря розкривають ампулу розчину білігносту чи біліграфіну на 10 мл або 20 мл, набирають з неї 1 мл препарату і пробу роблять за 3 — 4 год до обстеження, розчинивши йодумісний препарат у 5 — 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. За відсутності алергії безпосередньо перед рентгенологічним обстеженням уводять 40 мл контрастної речовини внутрішньовенно повільно. Якщо в минулому в обстежуваного спостерігались алергійні реакції, то протягом кількох днів до пробного введення препарату за призначенням лікаря хворому дають антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен).

Надання невідкладної допомоги при алергійнгй реакції на йодумісні препарати. У разі появи ознак підвищеної чутливості до препарату (слабкість, нудота, блювання, висипання, шкірний свербіж, набряки) негайно викличте лікаря і за його призначенням уведіть хворому внутрішньом'язово 1 мл 1 % розчину димедролу, 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду, 1 мл преднізолону або гідрокортизону, внутрішньовенно повільно — 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду.

Обстеження в такому випадку відміняють.

ГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЯ

Навчальна мета: уміти підготувати потрібне обладнання та гастроскоп перед дослідженням; здійснити загальну підготовку та знеболювання хворого; допомогти лікареві під час проведення процедури; здійснити очищення та дезінфекцію гастроскопа після використання.

Виховна мета: усвідомити, що успішне проведення гастродуоденоскопії залежить від фахової підготовки медичної сестри.

Початковий обсяг знань: знати особливості конструкції сучасних ендоскопів; діагностичне та лікувальне значення гастродуоденоскопії.

Оснащення:

1) фіброгастроскоп і приладдя до нього;

2) гастроскопічний стіл;

3) 2 % розчин тримекаїну;

4) 10 % розчин формаліну;

5) предметні скельця;

6) стерильні поролонові губки, мило, вода;

7) мийний розчин;

8) 70 % розчин етилового спирту;

9) 0,5 % спиртовий розчин хлоргексидину біглюконату;

10) марлеві серветки, гумові рукавички;

11) в ендоскопічному кабінеті має бути аптечка із серцево-судинними засобами, препаратами, що збуджують дихальний центр і десенсибілізуючими препаратами.

Особливості конструкції сучасних ендоскопів. Сучасні ендоскопи створені на базі волоконної оптики. Гнучкість і висока якість ендоскопів забезпечили ендоскопічним методам безпечність і ефективність досліджень та широке клінічне використання.

Конструкція фіброскопа включає керовану дистальну головку, гнучку середню частину, проксимальне розміщений блок керування та окуляр, гнучкий шнур-світловод для передачі світла від джерела до фіброскопа. Відмінною рисою сучасних фіброскопів є можливість фотографувати з отриманням високоякісних ілюстрацій за допомогою як фотоапаратів, так і кінокамер.

Діагностичне та лікувальне значення гастродуоденоскопії. Гастродуоденоскопія — це ендоскопіч-не дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Воно дозволяє визначати джерела гост-рих гастродуоденальних кровотеч, діагностувати виразкову хворобу чи новоутворення шлунка, а також дає можливість брати шматочки слизової оболонки для гістологічного дослідження. За допомогою ендоскопів видаляють поліпи, коагулюють кровоточиві судини, уводять лікарські препарати.

Протипоказана гастродуоденоскопія в разі тяжкої серцево-легеневої недостатності, гіпертонічної хвороби III стадії, аневризми аорти, гемофілії, гострих респіраторних інфекцій.

Послідовність дій під час виконання процедур

Загальна підготовка хворого та знеболювання

1. Заздалегідь проведіть психологічну підготовку хворого до процедури. Пацієнт повинен зрозуміти характер відчуттів, які виникають під час дослідження.

2. Попередьте хворого, щоб він напередодні легко повечеряв о 18.00 і прийшов до ендоскопічного кабінет натще. У день обстеження хворий не повинен палити, пити, приймати ліки.

3. На дослідження пацієнт повинен принести рушник, який підкладають під голову, а потім використовують для протирання обличчя хворого, а також гастроскопа в момент його видалення.

4. Попередьте хворого, що під час процедури він не зможе розмовляти, ковтати слину.

5.  За призначенням лікаря в разі потреби за 15 — 20 хв до дослідження проведіть премедикацію: 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату введіть підшкірно, 2 мл 50 % розчину анальгіну введіть внутрішньом'язово. Доцільність попереднього введення знеболювальних засобів, спосіб і дози лікар вирішує індивідуально.

6.  Безпосередньо перед процедурою запропонуйте хворому за наявності зубних знімних протезів вийняти їх.

7. Здійсніть анестезію слизової оболонки ротової частини глотки 2 % розчином тримекаїну шляхом зрошення.

8. Покладіть хворого на лівий бік з витягнутою лівою ногою, праву ногу зігніть у колінному та кульшовому суглобах. Під голову хворого підкладіть валик. Запропонуйте хворому руки покласти таким чином, щоб вони не заважали лікарю виконувати дослідження. Хворий повинен спокійно лежати, рівномірно дихати, не ковтати слину і не розмовляти.

9. Надягніть гумові рукавички.

Допомога медичної сестри під час проведення гастроскопії. Медична сестра має широке коло обов'язків:

1. Вона стежить за загальним станом хворого, оцінює колір шкіри, частоту пульсу, правильність положення хворого на столі.

2. Бере участь у проведенні дослідження:

а) фіксує голову пацієнта в такому положенні, щоб глотка та стравохід утворювали пряму лінію;

б) стежить за положенням ротоблокатора (загубника);

в) пальпує живіт для виведення в поле зору і в зручну позицію відповідних відділів шлунка;

г) допомагає лікареві вводити ендоскоп і проводити його в шлунок та в дванадцятипалу кишку;

ґ) переміщує за вказівкою лікаря ендоскоп вгору — вниз, тримаючись за його гнучку частину;

д) фіксує ендоскоп у потрібній позиції.

3. Крім цього, медична сестра бере участь у проведенні біопсії, видаленні новоутворень, виконанні лікувальних втручань.

Після гастродуоденоскопії хворий 1 — 2 год не повинен приймати рідину, а якщо проводили біопсію, то протягом 24 год не може вживати гарячу їжу.

Дезінфекція гастроскопа після використання (див. "Методичні рекомендації щодо дезінфекції, передстерилізаційного очищення та стерилізації гнучких ендоскопів та інструментів до них"),

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО КОЛОНОСКОПІЇ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до проведення дослідження товстої кишки за допомогою колоноскопа з волоконною оптикою.

Виховна мета: усвідомити значення правильної підготовки хворого до процедури.

Початковий обсяг знань: знати діагностичне значення колоноскопії; показання та протипоказання до колоноскопії.

Оснащення:

1) колоноскоп;

2) рицинова або оливкова олія — 50 г;

3) кухоль Есмарха;

4) 0,1 % розчин атропіну сульфату в ампулах;

5) 0,2 % розчин платифіліну гідротартрату в ампулах;

6) 1 % розчин промедолу в ампулах;

7) ректальне дзеркало;

8) гумові рукавички;

9) 50 % розчин анальгіну в ампулах;

10) газовідвідна трубка;

11) 70 % розчин етилового спирту;

12) 0,5 % спиртовий розчин хлоргексидину біглюконату;

13) стерильні серветки;

14) знезаражені поролонові губки;

15) вода водопровідна;

16) мило;

17) мийний розчин, таз;

18) 6 % розчин пероксиду водню;

19) штатив-стійка.

Діагностичне значення колоноскопії. Метод колоноскопії дозволяє виявити патологічні зміни слизової оболонки товстої кишки, набряк, гіперемію, краплинні крововиливи, ерозії, виразки, поліпи, початкові форми раку. Крім того, метод колоноскопії дозволяє вести динамічне спостереження за доброякісними пухлинами.

Показання до колоноскопії: хронічні захворювання товстої кишки, підозра на поліпи, рак, кишкові кровотечі нез'ясованої етіології, розходження результатів клінічного діагнозу та рентгенологічних обстежень товстої кишки.

Протипоказання до колоноскопії: хронічна декомпенсована серцево-судинна недостатність, інфаркт міокарда, гострий тромбоз мозкових судин, коматозний стан, шок, гострі захворювання органів черевної порожнини з явищами перитоніту, гемофілія.

Послідовність дій під час підготовки хворого до процедури

Дослідження краще проводити після іригоскопії, яка дозволяє уточнити анатомотопографічні особливості товстої кишки.

1. За 3 — 4 доби хворому призначають безшлакову дієту.

2. Напередодні після обіду (о 15.00) хворий випиває 50 г рицинової або оливкової олії (проносне). У разі закрепів проносне призначають 2 рази на добу.

3. Увечері напередодні дослідження та зранку хворому ставлять очисні клізми до чистої води. Останню клізму вранці ставлять за 2 год до проведення дослідження.

4. Процедуру проводять натще.

5. За 30 хв до дослідження проводять премедикацію — уводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2 % розчину платифіліну гідротартрату і 1 % розчину промедолу, або 2 мл 50 % розчину анальгіну. Колоноскопії мають передувати пальцьове обстеження прямої кишки та огляд відхідника на виявлення тріщин, геморою.

6. Хворого слід покласти на лівий бік з підведеними до живота ногами. Після подолання ректосигмоїдального відділу товстої кишки хворий повертається на спину і в такому положенні лікар-ендоскопіст проводить колоноскопію.

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО РЕКТОРОМАНОСКОПІЇ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до ректороманоскопії; надати необхідного положення хворому під час процедури.

Виховна мета: усвідомити значення ретельної підготовки хворого до процедури.

Початковий обсяг знань: знати показання та протипоказання до ректороманоскопії.

Оснащення:

1) ректороманоскоп;

2) вазелін;

3) кухоль Есмарха;

4) гумові рукавички.

Показання до проведення ректороманоскопії: виділення з прямої кишки гною, слизу, крові; наявність болю в прямій кишці, стійкі закрепи, особливо у людей похилого віку; необхідність взяття шматочка слизової оболонки товстої кишки для гістологічного дослідження напередодні ректальних лікувальних процедур (кишковий душ, грязьові тампони).

Протипоказання до проведення ректороманоскопії: тяжкий загальний стан хворого; гострі та гнійні процеси в ділянці відхідника, рубцеві звуження прямої кишки.

Послідовність дій під час підготовки хворого до процедури

1. У разі закрепів підготовку хворого починають за кілька днів до дослідження. Щоденно призначають по 50 г рицинової або оливкової олії і ставлять очисні клізми напередодні ввечері та вранці до виділення чистої води. Останню клізму роблять вранці за 2 год до обстеження.

2. Якщо випорожнення нормальні, то достатньо однієї клізми напередодні ввечері та вранці за 2 год до проведення обстеження.

Положення хворого під час процедури. Найбільш зручне для введення ректороманоскопа положення хворого — колінно-ліктьове: хворий стає на коліна на стіл для перев'язок так, щоб ступні звисали за його край, а лікті чи плечі упиралися в стіл. Друге можливе положення хворого — лежачи на правому боці з трохи піднятим тазом.

Дезінфекція ректороманоскопа (див. "Методичні рекомендації щодо дезінфекції, передстерилізаційного очищення та стерилізації гнучких ендоскопів та інструментів до них").

 

     1.Загальний аналіз крові в нормі – записати  у щоденник

Показник	Нормальні значення
	ч	ж
Еритроцити (RBC),х 1012/л	4,0-5,0	3,7-4,7
Гемоглобін (HGB), г/л	130-160	120-140
Гематокрит (HCT), %	40-48	36-42
Ретикулоцити, %	0,2-1,2
Лейкоцити (WBC), х109/л	4-9
Тромбоцити (PLT), х109/л	180-320
ШОЕ, мм/год	1-10	2-15

Лейкоцитарна формула 

Показник	Нормальні значення
	%
Нейтрофіли
паличкоядерні	1-6
сегментоядерні	45-72
Еозинофіли	0,5-5
Базофіли	0-1
Моноцити	3-9
Лімфоцити	18-40

• Оцінювати дані загального аналізу сечі (записати у щоденник) 

Загальний аналіз сечі в нормі – записати у щоденник

Колір	Солом’яно-жовтий
Прозорість	Прозора
Реакція сечі	Слабо кисла або нейтральна
Питома густина	1,008- 1,026
Білок	0,033 г/л
Глюкоза	Відсутня
Ацетон, кетонові тіла, жовчні пігменти	Відсутні
Мікроскопія осаду:
Епітелій плоский	Незначна кількість
Епітелій нирковий	Відсутній
Лейкоцити	0–5 в полі зору для жінок; 0–3 в полі зору для чоловіків
Еритроцити	0-1 в полі зору
Циліндри гіалінові	1-2 в полі зору
Слиз	Незначна кількість
Бактерії	Відсутні
Солі	Незначна кількість

ЗБИРАННЯ СЕЧІ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Навчальна мета: уміти зібрати сечу для лабораторних досліджень: на загальний клінічний аналіз; на наявність цукру; на кількість діастази; за методом Амбурже; за методом Аддіса — Каковського; за методом Нечипоренка; на бактеріологічне дослідження.

Виховна мета: усвідомити значення точного інструктажу хворого про порядок збирання сечі для лабораторного дослідження.

Початковий обсяг знань: знати, що таке сечовиділення та які основні показники сечі у здорової людини; як підготувати хворих і посуд; правила зберігання та відправлення сечі до лабораторії.

Оснащення:

1) розчин калію перманганату (1:10 000);

2) скляний флакон або банка ємкістю 250 мл;

3) нічний сечоприймач;

4) сечоприймач;

5) стерильна пробірка або банка;

6) гумові рукавички.

Сечовиділення та основні показники сечі у здорової людини. У нормі добова кількість сечі у здорової людини складає приблизно 1500 мл. Вона прозора, має жовтий або світло-жовтий колір, дає кислу реакцію на лакмус, відносна густина коливається в широких діапазонах (1003 — 1030). У сечі не повинно бути білка, пігментів, цукру, кетонових тіл. Осад нормальної сечі незначний з поодинокими клітинами епітелію сечових шляхів, лейкоцитами та малою кількістю солей.

Підготовка хворих і посуду. Перед збиранням сечі на аналіз жінка повинна здійснити туалет зовнішніх статевих органів теплим блідо-рожевим розчином калію перманганату або теплою перевареною водою, а чоловік — промити головку статевого члена також слабким антисептичним розчином або теплою водою.

Щоб запобігти потраплянню в посудину сторонніх домішок (з піхви, сечівника), збирають "середню" порцію сечі, тобто починають збирати сечу із середини сечовипускання. Іноді в жінок сечу на аналіз беруть катетером, щоб виключити потрапляння патологічних домішок з піхви.

Збирати сечу треба в чистий сухий скляний флакон.

Правила зберігання та відправлення сечі до лабораторії. До відправлення до лабораторії сечу зберігають у прохолодному місці. Відправляють сечу не пізніше як через 60 хв після збирання, тому що інфікування її в навколишньому середовищі може призвести до лужного бродіння.

Послідовність дій під час виконання процедур

Збирання сечі для лабораторних досліджень

1. Для загального клінічного аналізу зберіть у хворого 150 — 200 мл сечі, краще з першого сечовипускання після ночі, тому що вона найбільш концентрована.

2. Для дослідження сечі на наявність цукру запропонуйте хворому збирати її протягом доби в спеціально виділений нічний сечоприймач. Тримати наповнений сечоприймач слід у прохолодному місці. Перед відправленням до лабораторії визначте й запишіть добовий діурез, перемішайте добову сечу, щоб рівномірно розподілився осад, що містить кристали солей і формені елементи, і лише після цього відлийте в чистий сухий флакон 200 мл сечі для дослідження.

3. Для дослідження на визначення кількості діастази зберіть 50 мл сечі, але обов'язково щойно випущеної, теплої.

Для визначення кількості формених елементів в осаді сечі (лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів) застосовують методи Амбурже, Аддіса — Каковського, Нечипоренка.

4. Для дослідження сечі за методом Амбурже до лабораторії відправте порцію сечі, зібрану за 3 год. Запропонуйте хворому вранці звільнити сечовий міхур у туалет, а сечу, виділену протягом наступних 3 год, зберіть у чисту посудину й відправте до лабораторії. За цим методом визначають хвилинну лейкоцитурію, тобто кількість формених елементів, що виділяється з сечею протягом 1 хв. У нормі за 1 хв з сечею виділяється до 2000 лейкоцитів і до 1000 еритроцитів.

5. Для збирання сечі за методом Аддіса — Каковського запропонуйте хворому о 22.00 звільнити сечовий міхур і протягом ночі, якщо це можливо, не мочитися. Всю сечу, виділену о 8.00 хворим, зберіть у чисту посудину і відправте до лабораторії на дослідження. Якщо хворий протягом ночі виділяє сечу, її потрібно збирати у визначену посудину, додавши в неї 4 — 5 крапель формальдегіду, щоб запобігти розпаду формених елементів.

При дослідженні сечі методом Аддіса — Каковського підраховують виділену кількість формених елементів у добовій сечі. У здорової людини за добу виділяється: еритроцитів до 1х106, лейкоцитів 2х106, циліндрів до 2х104.

6. Для дослідження за методом Нечипоренка сечу хворий може зібрати в будь-який час доби в кількості 3 — 5 мл із "середньої" порції. Визначають кількість формених елементів в 1 мл осаду сечі. У здорової людини в 1 мл осаду сечі міститься до 2000 лейкоцитів і 1000 еритроцитів.

7. Для бактеріологічного дослідження достатньо 10 мл сечі, зібраної в стерильну пробірку з гумовим корком. Поясніть хворому, щоб він ретельно виконав туалет зовнішнього статевого органа, обережно відкрив пробірку і заповнив її на ⅔ об'єму "середньою" порцією сечі, а потім одразу закрив пробірку ватно-марлевим корком. Процедуру потрібно провести швидко й акуратно, щоб пробірка залишалася відкритою якомога менше часу і не торкалася зовнішнім краєм отвору нестерильних поверхонь (рук хворого, статевих органів).

Запам'ятайте! Необхідно правильно оформити направлення-етикетку на матеріал, який відправляють на лабораторне дослідження. У ній зазначають назву лабораторії (клінічна, бактеріологічна, біохімічна); вид аналізу; прізвище та ініціали хворого; відділення стаціонару або назву кабінету поліклініки; клінічний діагноз; прізвище лікаря; ставиться підпис медичної сестри; дата.

ПОСТАНОВКА ПРОБИ ЗА ЗИМНИЦЬКИМ

Навчальна мета: уміти провести обстеження хворого за допомогою проби за Зимницьким; визначити об'єм і відносну густину сечі; визначити результат проби.

Виховна мета: уміти пояснити хворому доцільність дотримання питного режиму та харчування в період обстеження.

Початковий обсяг знань: знати, як підготувати хворого до проведення проби за Зимницьким.

Оснащення:

1) урометр;

2) циліндр;

3) 8 сухих чистих флаконів ємкістю 250 — 400 мл;

4) гумові рукавички.

Значення проби за Зимницьким. Проба за Зимницьким дає більш точні відомості про стан сечовиділення і про ниркову функцію, а також про порушення концентраційної здатності нирок.

Підготовка хворого. Перед проведенням обстеження хворому треба відмінити сечогінні препарати, обмежити вживання рідини до 1,5 л за добу з тим, щоб не збільшився діурез, а також не знизилась відносна густина сечі.

Послідовність дій під час виконання процедур

Обстеження хворого за допомогою проби за Зимницьким

1. Підготуйте 8 чистих сухих флаконів ємкістю 250 — 400 мл.

2. До кожного з них приклейте етикетку із зазначенням назви дослідження (проба сечі за Зимницьким), прізвища та ініціалів хворого, відділення, палати, номера порції та години, в інтервалі між якими хворий збирає сечу в певний флакон (6.00 — 9.00, 9.00 — 12.00, 12.00 — 15.00, 15.00 — 18.00 і т. д.). Сечу хворий збирає протягом доби.

3. О 6.00 хворий випорожняє сечовий міхур (цю порцію сечі не збирайте).

4. Протягом кожних трьох годин хворий мочиться у відповідний флакон один або декілька разів.

5. Простежте, щоб хворий заповнив усі флакони. У 23.00, 3.00 та 6.00 розбудіть його для випорожнення сечового міхура.

6. Якщо в разі поліурії не вистачає об'єму одного флакона, видайте додатковий із зазначенням на ньому прізвища хворого та номера порції.

7. Вранці наступного дня відправте всі флакони до лабораторії.

8. Ті флакони, що не були заповнені, також відправте до лабораторії.

Визначення об'єму та відносної густини сечі

1. У кожній з 8 порцій сечі визначте об'єм і відносну густину.

2. Для визначення об'єму сечу із флакона вилийте в мірний циліндр. При цьому циліндр тримайте нахиленим, а сечу наливайте по стінці, щоб на поверхні сечі не утворилася піна.

3. Відносну густину сечі визначте урометром. Сухий урометр повільно опустіть у циліндр з сечею (він не повинен торкатися стінок циліндра).

4. Легко підштовхніть урометр зверху, почекайте, поки припиняться його коливання, і визначте відносну густину сечі за поділкою на шкалі, що відповідає нижньому меніску. Циліндр тримайте так, щоб поверхня сечі була на рівні ока.

5. Якщо сечі мало, розведіть її дистильованою водою, збільшивши об'єм у 2 рази (1 мл сечі, 1 мл води) або в 3 рази (1 мл сечі, 2 мл води). Визначте відносну густину і дві останні цифри помножте на ступінь розведення. Наприклад, після розведення сечі в два рази її відносна густина становитиме 1,01; помноживши дві останні цифри на ступінь розведення (2), отримаєте істинну відносну густину сечі — 1,02.

6. Одержані дані запишіть на спеціальних бланках.

Визначення результатів проби. Результат проби за Зимницьким уважають добрим, якщо:

1) добовий діурез достатній (близько 1,5 л) і становить 65 — 75 % від кількості випитої хворим рідини;

2) денний діурез, тобто сеча, виділена з 6.00 до 18.00, має становити ⅔ — ¾ від добового, нічний — ⅓ — ¼ від добового діурезу;

3) у разі здорових нирок відносна густина різних порцій сечі коливається в значних межах (1,003 — 1,030).

Що нижча, монотонніша і рівномірніша відносна густина сечі, то важче уражена паренхіма нирок.

 

 

 

 

ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до оглядової, внутрішньовенної та ретроградної урографії.

Виховна мета: усвідомити значення належної підготовки хворого для одержання потрібного ефекту від урографії.

Початковий обсяг знань: знати види рентгенологічних обстежень нирок і сечовивідних шляхів; характеристику контрастних препаратів.

Оснащення:

1) кухоль Есмарха;

2) вода;

3) джгут;

4) вазелін;

5) стерильні ватні або марлеві тампони;

6) 70 % розчин етилового спирту;

7) шприци стерильні ємкістю 10 — 20 мл з ін'єкційними голками;

8) йодумісні контрастні препарати: уротраст, верографін та ін.;

9) карболен у таблетках;

10) гумові рукавички, фартух.

Види рентгенологічних обстежень нирок і сечовивідних шляхів. Таке обстеження включає:

а) оглядову урографію (без використання контрастних речовин);

б) внутрішньовенну урографію. При цьому внутрішньовенно вводять контрастну речовину, яка виділяється нирками і, насичуючи сечу, робить видимими нирки з мисками та чашечками, сечовід і сечовий міхур;

в) ретроградну пієлографію, при якій контрастний препарат уводять через сечовивідний катетер за допомогою цистоскопа в сечовід або навіть у ниркову миску.

Характеристика контрастних препаратів. Для рентгенологічного обстеження нирок і сечовивід-них шляхів використовують йодумісні контрастні речовини: трийодтраст, верографін, уротраст. Ці пре-парати можуть спричинити алергійні реакції і навіть анафілактичний шок. Тому за 2 — 3 доби до обсте-ження хворому проводять пробу на чутливість до йоду. Внутрішньовенно вводять 1 мл йодумісного препарату, використовуючи тест-ампулу, вміст якої потрібно розвести в 5 — 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду. У разі появи ознак йодизму (нежить, шкірні висипання, набряки, підвищення температури тіла) обстеження відміняють.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка хворого до оглядової урографії

1. Протягом трьох діб хворий має дотримуватися безшлакової дієти, їжа повинна містити мало солі, легко засвоюватися, складатися переважно з жирів і білків.

2. У разі метеоризму призначають карболен по 1 таблетці 3 рази на добу.

3. Напередодні ввечері та вранці за 2 год до обстеження зробіть хворому очисну клізму. При виконанні процедури використайте гумові рукавички та фартух.

4. Безпосередньо перед обстеженням запропонуйте хворому випорожнити сечовий міхур.

Підготовка хворого до внутрішньовенної урографії

1. Підготуйте хворого так, як і до оглядової урографії.

2. Крім того, за 2 — 3 дні до обстеження зробіть хворому внутрішньовенну пробу на індивідуальну чутливість до йодумісних препаратів за допомогою тест-ампули.

3. За відсутності ознак йодизму безпосередньо перед обстеженням внутрішньовенно повільно введіть 40 — 60 мл контрастної речовини.

Запам'ятайте! Контрастні речовини треба вводити внутрішньовенно, оскільки потрапляння їх у прилеглі тканини може призвести до перифлебіту та некрозу жирової клітковини.

Підготовка хворого до ретроградної урографії

1. Підготуйте хворого так, як і до оглядової урографії.

2. Підготуйте також контрастні препарати та все необхідне для цистоскопії (див. "Підготовка хворого до цистоскопії").

Ретроградну пієлографію здійснюють разом рентгенолог і уролог.

1. Для дослідження сечі на наявність цукру запропонуйте хворому збирати її протягом доби в спеціально виділений нічний сечоприймач. Тримати наповнений сечоприймач слід у прохолодному місці. Перед відправленням до лабораторії визначте й запишіть добовий діурез, перемішайте добову сечу, щоб рівномірно розподілився осад, що містить кристали солей і формені елементи, і лише після цього відлийте в чистий сухий флакон 200 мл сечі для дослідження.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ДИХАННЯМ

Навчальна мета: уміти спостерігати за частотою, глибиною та ритмом дихання; надати допомогу хворому в разі виникнення ядухи.

Виховна мета: навчити відволікати увагу пацієнта під час обстеження дихання.

Початковий обсяг знань: знати фізіологічні параметри дихання; від чого залежить зміна темпу дихання; причини зміни глибини дихання; що таке задишка інспіраторна, експіраторна, змішана; патологічні типи ядухи.

Оснащення:

1) секундомір або годинник із секундною стрілкою;

2) температурний листок.

Фізіологічні параметри дихання. Нормальне дихання в людини беззвучне й непомітне для оточуючих. Людина звичайно дихає через ніс із закритим ротом. У дорослої людини у стані спокою частота дихання коливається від 16 до 20 за 1 хв, причому вдих у 2 рази коротший за видих. Під час сну та в стані спокою дихання стає повільнішим. У положенні лежачи людина здійснює 12 — 14 дихань за 1 хв, стоячи — 18 — 20. У жінок частота дихання дещо більша, ніж у чоловіків. У спортсменів частота дихання становить навіть 8 — 10 дихальних рухів за 1 хв. Швидке дихання (тахіпное) виникає при посиленій фізичній праці, нервовому збудженні, високій температурі повітря.

Від чого залежить зміна темпу дихання? Зміна темпу дихання залежить від захворювань органів дихання та дихальних шляхів, від хвороб серця, нирок, мозку, гострих та хронічних інфекційних захворювань.

Зміна глибини дихання. Поверхневе дихання спостерігається в стані спокою, а також при захворюваннях легень, плеври, пригніченні дихального центру. Глибоке дихання виникає при фізичній роботі, емоційному збудженні, а також при діабетичній комі, уремії.

Задишка інспіраторна, експіраторна, змішана. Розлад частоти, глибини та ритму дихання спостерігається при задишці, яка супроводжується відчуттям нестачі повітря та утрудненням дихання.

За своїм характером задишка поділяється на інспіраторну, змішану та експіраторну.

При інспіраторній (на вдиху) задишці утруднений вдих унаслідок наявності перешкоди для проходження повітря у верхніх дихальних шляхах (спазм голосових зв'язок, пухлина, стороннє тіло, запальні процеси в горлі, трахеї). Дихання при такій задишці глибоке та сповільнене, супроводжується шумом, свистом та хрипінням.

При експіраторній (на видиху) задишці вдих короткий, а видих утруднений і тривалий; хворий на встигає зробити повного видиху, як настає вже наступний вдих. Така форма задишки спостерігається при бронхіальній астмі. Дихання в цьому випадку може бути свистячим.

Найчастіше спостерігається змішана задишка. Вона виникає внаслідок зменшення дихальної поверхні легень при пневмонії, туберкульозі легень.

Патологічні типи ядухи. Різко виражена задишка називається ядухою. Якщо ядуха має характер нападу, вона називається астмою.

Унаслідок порушення діяльності дихального центру виникають патологічні типи ядухи, дихання Куссмауля, Чейна — Стокса, Біота.

Дуже сповільнене та глибоке дихання називають диханням Куссмауля. Воно супроводжується звучним шумним вдихом і посиленим видихом, після якого настає пауза. Таке дихання характерне для азотемічної уремії та діабетичної коми.

При диханні Чейна — Стокса спостерігається зміна ритму дихання. При цьому хвилеподібне збільшується та зменшується амплітуда дихання з паузами між хвилями 40 — 50 с. Після паузи виникають рідкі дихальні рухи, спочатку поверхневі, а потім більш глибокі й часті. Надалі дихальні рухи знову стають поверхневими та рідкими, що триває до нової паузи. Таке дихання свідчить про тяжке захворювання мозку, розлад мозкового кровообігу і має погане прогностичне значення.

Дихання Біота характеризується рівномірним за глибиною диханням із періодичним виникненням тривалих пауз (до 30 с). Такий тип дихання часто спостерігається в агональному стані хворого.

У разі появи у хворого патологічного дихання сестра повинна негайно повідомити лікаря.

Послідовність дій під час спостереження за диханням

1. Пам'ятайте, що хворий може мимоволі затримувати або прискорювати дихання, тому під час обстеження відволікайте його увагу або ведіть підрахунок непомітно для нього.

2. Можете рахувати дихання безпосередньо після визначення частоти пульсу, не відводячи руки від променевої артерії,— тоді хворий буде впевнений, що в нього рахують пульс.

3. Якщо дихання поверхневе і рухи грудної клітки або живота важко визначити, то зробіть вигляд, що рахуєте пульс, непомітно покладіть свою руку з рукою хворого йому на груди (при грудному типі дихання) або на живіт (при черевному типі дихання) й протягом 30 с або 1 хв рахуйте кількість вдихів.

4. Можете також рахувати дихання, спостерігаючи за рухами грудної клітки та передньої черевної стінки зі сторони.

5. Отримані дані позначте в температурному листку.

Надання допомоги хворому під час виникнення ядухи 

У всіх випадках виникнення ядухи:

1) надайте хворому положення напівсидячи;

2) звільніть грудну клітку від тісного одягу;

3) забезпечте подачу свіжого повітря та кисню;

4) прикладіть грілки до нижніх кінцівок.

Подальші дії залежать від того, з якої причини виникла ядуха. Надання допомоги хворому узгодьте з лікарем.

ВИКОРИСТАННЯ ПУЗИРЯ З ЛЬОДОМ, ПРИМОЧОК

Навчальна мета: уміти використати пузирі з льодом; примочку.

Виховна мета: усвідомити значення герметичності пузиря з льодом у разі використання його для хворих з післяопераційними ранами.

Початковий обсяг знань: знати механізм дії холоду; показання і протипоказання до використання пузиря з льодом; показання до використання примочок.

Оснащення:

1) гумовий пузир з льодом;

2) шматочки льоду;

3) рушник або пелюшка;

4) вода з оцтом (1 столова ложка столового оцту на 1 склянку холодної води).

Механізм дії холоду. Холод спричинює звуження кровоносних судин, зменшення кровонаповнення відповідної ділянки, знижує поріг збудження нервових закінчень і тому сприяє гальмуванню запального процесу, зупинці кровотечі, зменшенню болю.

Показання та протипоказання до використання пузиря з льодом 

Показання: гострі запальні процеси в черевній порожнині (гострий апендицит, гострий холецистит), кровотечі, травми (у першу добу), висока температура тіла.

Протипоказання: хронічні запальні процеси, затримка сечі.

Послідовність дій під час виконання процедур

Використання пузиря з льодом

1. У пузир накладіть до половини об'єму невеликі шматочки льоду або снігу. Якщо немає льоду або снігу, заповніть холодною водою.

2. Витисніть з нього повітря й старанно загвинтіть корок.

3. Насухо витріть полотниною, загорніть у рушник або пелюшку та прикладіть до потрібної ділянки.

4. У міру танення льоду в пузирі воду можна зливати, а шматочки льоду докладати. Заморожувати воду, налиту в пузир, у морозильній камері не рекомендується, оскільки поверхня утвореного конгломерату льоду дуже велика, а це може призвести до переохолодження ділянки тіла.

Запам'ятайте! Пузир з льодом можна використовувати протягом доби, але через кожні 20 — 30 хв його потрібно знімати на 10 — 15 хв.

Використання примочок

1. Марлю або шматок полотнини складіть у кілька шарів, змочіть холодною водою, відіжміть і покладіть на хвору ділянку.

2. Оскільки ця примочка швидко нагрівається, змінюйте її через кілька хвилин. Краще використайте дві примочки: одну накладіть хворому, а другу охолоджуйте у воді.

Для підтримання низької температури у воду покладіть лід.

3. Тривалість процедури 50 — 60 хв.

До холодної води можна додати столовий оцет (1 столова ложка на 1 склянку води), а також настій ромашки.

ПРИГОТУВАННЯ ТА ВИКОРИСТАННЯ ГРІЛКИ

Навчальна мета: уміти заповнити гумову грілку водою; використати гумову грілку; продезінфікувати гумову грілку; використати в домашніх умовах електричну грілку.

Виховна мета: усвідомити значення обережного застосування грілки хворим з порушеною чутливістю шкіри та тяжкохворим, які перебувають у непритомному стані.

Початковий обсяг знань: потрібно знати механізм дії грілки; показання до використання грілки; протипоказання до використання грілки.

Оснащення:

1) грілка гумова;

2) грілка електрична;

3) рушник або пелюшка;

4) гаряча вода;

5) вазелін.

Механізм дії грілки. Місцеве використання теплої грілки призводить до розширення судин шкіри та підлеглих тканин, що забезпечує збільшення кровообігу й сприяє прискоренню процесів розсмоктування, а також знижує інтенсивність болю завдяки впливу тепла на нервові закінчення та ліквідації спазмів непосмугованих м'язів.

Показаннями до використання теплої грілки є: біль спастичного характеру, хронічні захворювання органів черевної порожнини (хронічний холецистит, гастрит, коліт), запальні інфільтрати.

Протипоказаннями до застосування теплої грілки є: гострі запальні процеси в черевній порожнині (гострий апендицит, гострий холецистит), травматичні пошкодження (в перші години після травми), пухлини, кровотечі.

Послідовність дій під час виконання процедур

Заповнення гумової грілки водою

1. Гумову грілку заповніть гарячою водою (60 °С) до половини або ⅔ об'єму.

2. Витисніть повітря та щільно закрутіть корок. Переверніть грілку корком донизу й перевірте її на герметичність.

Не переповнюйте її водою, тому що таку грілку важко тримати, особливо на болючій ділянці тіла. Проте якщо в грілці мало води, вона швидко охолоджується і не дає потрібного ефекту.

Якщо в грілку потрапило повітря, вода швидше охолоджується, а повітря прогрівається, розширюється, грілка при цьому стає шароподібної форми й погано прилягає до тіла.

Використання грілки

1. Грілку прикладайте до ділянки тіла через прокладку з міркувань гігієни та безпеки (можливі опіки), тобто обгорніть її рушником або пелюшкою і покладіть поверх білизни або навіть поверх ковдри (якщо грілка дуже гаряча).

2. Перед використанням грілки у хворих, які перебувають у непритомному стані, з пониженою тактильною та температурною чутливістю, ослаблених тяжкохворих перевірте її на ступінь нагрівання, приклавши до свого ліктя. Цим ви зможете запобігти можливому виникненню опіків.

3. Періодично змінюйте воду в грілці, роблячи невеликі перерви, і перевіряйте, чи не виникло різкого почервоніння шкіри.

4. Щоб у разі тривалого застосування грілки не розвинулася пігментація шкіри, змазуйте її вазеліном перед процедурою.

Дезінфекція грілки

Після використання звільнену від води грілку протріть двічі полотниною, змоченою 3 % розчином хлораміну з інтервалом у 15 хв, промийте водою, а потім висушіть або витріть насухо чистою серветкою.

Використання електричної грілки

1. Електричну грілку з наволочкою можна використати в домашніх умовах.

2. Вона забезпечує рівномірне постійне тепло, яке піддається регулюванню. В умовах стаціонару електричну грілку не застосовують через утруднену її дезінфекцію та оброблення.

 

ПРИГОТУВАННЯ ТА ВИКОРИСТАННЯ ПРИПАРОК

Навчальна мета: уміти приготувати й використати суху та вологу припарку.

Виховна мета: усвідомити важливість своєчасного надання медичної допомоги хворим у домашніх умовах.

Початковий обсяг знань: знати, у чому перевага використання припарок; показання та протипоказання до використання припарок.

Оснащення:

1)  торбинки різних розмірів з бавовни або льону;

2)  пісок, сіль, висівки, попіл;

3)  лляне насіння, овес.

Перевага використання припарок. Припарки довго зберігають тепло, тому їх використовують у разі потреби досить тривалого впливу — протягом 1 — 2 год.

Показаннями до використання припарок є: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (без схильності до кровотечі), хронічний холецистит, спайкова хвороба кишок, запалення середнього вуха, невралгії.

Протипоказання до використання припарок ті самі, що й для грілки.

Послідовність дій під час виконання процедур

Приготування та використання сухих припарок

1. Пісок, сіль, попіл або висівки прогрійте в духовці або на сковорідці на відкритому вогні.

2. Пересипте у торбинку та зав'яжіть її.

3. Прикладіть до хворої ділянки тіла через прокладку, товщина якої залежить від температури припарки.

4. Зверху припарку прикрийте теплою ковдрою.

Приготування та використання вологих припарок

1. Лляне насіння, висівки або овес запарте в невеликій кількості води до отримання густої кашки.

2. Перекладіть у полотняну торбинку, зав'яжіть і прикладіть до хворої ділянки тіла. Щоб уникнути опіків, температура припарки не повинна перевищувати 55 °С.

3. Для збереження тепла припарку зверху накрийте клейонкою, а потім теплою ковдрою.

Хворий тримає її до охолодження.

ВИКОРИСТАННЯ КОМПРЕСІВ, ПАРАФІНУ

Навчальна мета: уміти накласти зігрівальний компрес; гарячий компрес; гарячий парафін.

Виховна мета: усвідомити важливість запобігання подразненню шкіри при застосуванні компресів.

Початковий обсяг знань: знати механізм дії зігрівального та гарячого компресів; механізм дії гарячого парафіну; показання до використання зігрівального та гарячого компресів; протипоказання до використання зігрівального компресу.

Оснащення:

1) марля;

2) компресний папір;

3) вата;

4) бинт;

5) 30 % розчин етилового спирту;

6) мазь Вишневського;

7) парафін;

8) водяна баня;

9) затискувач;

10) клейонка;

11) тепла вода.

Механізм дії зігрівального компресу. Під дією зігрівального компресу відбувається рівномірне та тривале розширення судин, збільшується приплив лімфи та крові не тільки до шкіри, але й до глибше розташованих тканин і органів, унаслідок чого зменшується застій крові та запальна інфільтрація, а також набряк тканини. Це призводить до купірування спазму непосмугованих м'язів і послаблення або зникнення болю.

Механізм дії гарячого компресу. Під дією гарячого компресу відбувається розширення судин, що сприяє припливу крові не лише до поверхневих тканин, але й до розташованих глибше, а це призводить до усунення спазму м'язів внутрішніх органів, таким чином знижується інтенсивність болю при невралгіях та хронічних запальних процесах.

Механізм дії гарячого парафіну. Гарячий парафін глибоко прогріває шкіру та підлеглі тканини, діє як протизапальний та розсмоктувальний засіб.

Показання до використання зігрівального компресу: запальні процеси гортані, суглобів, плеври, середнього вуха, грудних залоз, інфільтрати після ін'єкцій, забиті місця (через добу після травми), тромбофлебіт.

Показання до використання гарячого компресу: мігрень (головний біль унаслідок спазму судин мозку), кишкова колька, печінкова колька, біль у м'язах, суглобах, колапс, бронхіальна астма.

Протипоказання до використання зігрівального та гарячого компресів: гнійні захворювання шкіри (фурункул, карбункул та ін.), пошкодження шкіри, висока температура тіла, алергійні висипання.

Послідовність дій під час виконання процедур

Накладання зігрівального компресу

1. Візьміть шматок чистої, м'якої, гігроскопічної тканини (марля, бавовняна або лляна тканина потрібного розміру), складіть у декілька шарів. Розмір прокладки повинен бути трохи більшим від розміру ділянки шкіри, на яку накладаєте компрес.

2. Компресний папір візьміть такого розміру, щоб він перекрив попередній шар на 1 см з усіх боків. Можна використати клейонку або вощаний папір. Цей шар забезпечує герметичність.

3. Для третього (утеплювального) шару використайте білу або сіру вату, яка з усіх боків повинна перекрити на 1 — 1,5 см компресний папір.

4. Тканину (прокладку) змочіть 30 — 40 % розчином етилового спирту, відіжміть і накладіть на визначену ділянку. Зверху покладіть компресний папір, потім — вату. Вологий шар щільно прилягає до шкіри, а решта шарів прикриває його.

5. Зверху компрес закріпіть бинтовою пов'язкою так, щоб він щільно прилягав до поверхні шкіри, але не обмежував рухів і не здавлював кровоносні судини.

6. Через 2 год перевірте за необхідності правильність накладання компресу: просуньте вказівний палець під нижній шар компресу. Якщо прокладка тепла й волога, це означає, що компрес накладено правильно.

7. Накладіть зігрівальний компрес на 8 — 10 год.

8. Після зняття компресу шкіру легенько протріть серветкою, змоченою теплою водою, висушіть м'яким рушником і накладіть суху теплу пов'язку. Якщо шкіра почервоніла та свербить, змажте її борним вазеліном.

Запам'ятайте! Компрес вважається накладеним правильно, якщо прокладка, що прилягає до шкіри, після зняття компресу тепла та волога.

9. Другий раз накласти компрес можна не раніше ніж через 1 год після зняття попереднього. Для запобігання мацерації шкіри заздалегідь протріть її 40 — 45 % розчином етилового спирту й насухо витріть.

У разі повторного накладання компресу використовуйте чисту свіжу прокладку.

При тривалому накладанні зігрівальних компресів може виникнути подразнення шкіри. У таких випадках зробіть перерву на 1 — 2 дні.

Для накладання зігрівальних компресів за призначенням лікаря можна використати:

водно-спиртовий розчин (1 частина 96 % розчину етилового спирту і 2 частини води). Напівспиртові компреси швидко висихають, тому їх слід знімати через 4 — 6 год;

фурациліново-спиртовий розчин (2 частини розчину фурациліну 1:5000 і 1 частина 96 % розчину етилового спирту);

олійно-спиртову суміш (2 частини рослинної пастеризованої олії та 1 частина 96 % розчину етилового спирту).

У домашніх умовах для накладання компресів можна використати кефір, молочну сироватку, листя капусти (ошпарене окропом).

У разі післяін'єкційного інфільтрату добре допомагає двошаровий компрес з використанням розчину фурациліну 1:5000 і мазі Вишневського.

При тромбофлебіті накладіть зігрівальний компрес із маззю Вишневського на 2 — 3 дні.

У разі запалення середнього вуха (отит) у прокладці та в компресному папері зробіть отвір. Накладіть компрес таким чином, щоб дія його була спрямована в основному на ділянку соскоподібного відростка, а вушна раковина залишалася відкритою.

Накладання гарячого компресу

1. Складену в кілька шарів тканину змочіть гарячою водою (60 — 70 °С), швидко відіжміть і прикладіть до тіла.

2. Зверху накрийте клейонкою, ватою, закріпіть бинтовою пов'язкою, прикрийте ковдрою.

3. Після охолодження компрес зніміть.

Накладання гарячого парафіну

1. 0,5 — 1 кг твердого білого парафіну покладіть у чисту суху металеву каструлю й нагрівайте на невеликому вогні або водяній бані до температури 60 — 70 °С доти, доки парафін не розплавиться.

2. Потрібну ділянку шкіри попередньо обмийте теплою водою з милом, висушіть рушником або серветкою.

3. Під ділянку тіла підстеліть клейонку.

4. Складіть марлеву серветку, захватіть затискувачем, змочіть рідким парафіном і накладіть пара-фін до одержання рівномірного шару товщиною 1 — 2 см. Робіть це швидко, щоб парафін не захолов.

5. Зверху покладіть клейонку або вощаний папір, потім вовняну тканину.

6. Тривалість процедури від 30 хв до 2 год.

7. Після зняття парафіну шкіру висушіть м'яким рушником і змажте жиром.

Парафін можна накладати через день, а якщо немає подразнень шкіри, то щодня.

ВИКОРИСТАННЯ ГІРЧИЦІ ТА ГІРЧИЧНИКІВ

Навчальна мета: уміти використати гірчичники заводського виготовлення; приготувати та відпустити загальну гірчичну ванну; приготувати та відпустити ножну гірчичну ванну; здійснити гірчичне обгортання (компрес); застосувати суху гірчицю; приготувати гірчичники в домашніх умовах.

Виховна мета: усвідомити важливість уважного ставлення медичної сестри до скарг хворого на пекучий біль під час використання гірчичників.

Початковий обсяг знань: знати механізм дії гірчиці; показання та ділянки для використання гірчичників; можливі ускладнення під час використання гірчичників; ознаки придатності гірчичників.

Оснащення:

1) гірчичники заводського виготовлення;

2) суха гірчиця;

3) тепла вода;

4) пшеничне борошно або крохмаль;

5) компресний папір;

6) вата;

7) бинт;

8) марлеві серветки;

9) рушник;

10) простирадло;

11) ковдра.

Механізм дії гірчиці. При змочуванні гірчичного порошку водою виділяється летка гірчична олія. Вона має різкий запах і є основною діючою речовиною. Під час контакту зі шкірою ефірна олія подразнює нервові рецептори з подальшим розвитком шкірної реакції, а також загальної реакції всього організму. При цьому активізується функція лейкоцитів, підвищується активність симпатичної та, меншою мірою, парасимпатичної нервової системи.

Показання та ділянки для використання гірчичників. Накладати гірчичники можна практично на всі ділянки тіла: при нежитю та головному болю — на потилицю, при гострому трахеїті — на верхню частину груднини, при бронхіті та пневмонії — між і під лопатками, при болю в серці — на ділянку серця, при гострих запаленнях верхніх дихальних шляхів — на литкові м'язи, при гіпертонічному кризі — вздовж хребта та на комірцеву зону.

Протипоказаннями до використання гірчичників є: легенева кровотеча, злоякісні новоутворення, захворювання шкіри.

Можливі ускладнення: подразнення шкіри, опіки, їх потрібно обробити 5% розчином калію перманганату.

Ознаки придатності гірчичників. Гірчичники заводського виготовлення — паперові пластинки прямокутної форми розміром 8 х 13,5 см, вкриті шаром гірчичного борошна, котре закріплене розчином каучуку та каніфолі.

Колір придатного гірчичника жовтий, гірчична маса розподілена рівномірно, тримається міцно. У сухому вигляді гірчичник без запаху. Під час змочування теплою водою одразу з'являється специфічний запах леткої гірчичної олії. При накладанні гірчичника на шкіру відчувається пекучість.

Зберігати гірчичники слід у сухому темному місці.

Послідовність дій під час виконання процедур

Використання гірчичників

1. Гірчичники змочіть теплою водою безпосередньо перед використанням і прикладіть до потрібної ділянки тіла, краще через полотнину, боком, вкритим гірчицею.

2. Тепло закутайте хворого. Дія придатних до застосування гірчичників проявляється через кілька хвилин незначним пекучим болем.

3. Тривалість процедури 10 — 20 хв.

4. Після закінчення процедури зніміть гірчичники. Якщо гірчичники прикладали безпосередньо на шкіру, то знявши їх, промийте ці ділянки тампоном, ледь змоченим теплою водою, витріть насухо й тепло закутайте хворого.

Можна змочені теплою водою гірчичники вкласти в поліетиленовий пакет, накласти на шкіру хворого і злегка притиснути до неї. При цьому пакет швидко прилипне до тіла. Через 1 — 2 хв з'являється характерний незначний пекучий біль. Через 15 — 20 хв гірчичники зніміть.

Перевага цього методу

1. Виключається можливість забруднення білизни та шкіри хворого.

2. У поліетиленовому пакеті гірчичники не підсихають і зберігають здатність тривалої подразнювальної дії, тому їх можна перекладати па нову ділянку, що сприяє економії гірчичників.

3. Простота використання гірчичників у поліетиленовому пакеті робить можливим самообслуговування, що зручно в домашніх умовах.

Приготування та відпуск загальної гірчичної ванни дітям

1. У 10 л води, що має температуру 37 °С, розведіть 50 г сухої гірчиці, розчин процідіть у ванну через марлю в декілька шарів.

2. Тривалість процедури 5 — 8 хв.

3. Після ванни шкіру дитини вимийте теплою водою, швидко витріть зігрітим рушником або простирадлом і покладіть дитину в тепле ліжко.

Загальні гірчичні ванни призначають дітям у разі запальних бронхолегеневих захворювань, а також у разі запалення ниркової миски.

Приготування та відпуск ножної гірчичної ванни

1. У 10 л теплої води (40 — 45 °С) розведіть 100 г сухої гірчиці.

2. Тривалість ванни 20 — 30 хв. Під час процедури закутайте хворого ковдрою.

3. Після закінчення ванни ноги ополосніть теплою водою та витріть насухо.

4. Закінчивши процедуру, хворого покладіть у ліжко. Ножні гірчичні ванни призначають у разі катаральних явищ верхніх дихальних шляхів, бронхіту, трахеїту, гіпертонічної хвороби.

Застосування гірчичного обгортання (компресу)

1. У 1 л теплої води розведіть 100 г сухої гірчиці.

2. Розчин процідіть, змочіть ним рушник або серветку, відіжміть і обгорніть потрібну ділянку тіла.

3. Прикрийте сухою клейонкою, пелюшкою та ковдрою.

4. Через 10 — 15 хв аплікацію зніміть, промийте шкіру теплою водою, витріть насухо, змажте вазеліном і тепло закутайте хворого.

Показання до гірчичних обгортань ті ж самі, що й для гірчичників.

Застосування сухої гірчиці. У разі нежиттю насипте суху гірчицю в панчохи або в шкарпетки й надягніть їх. Від контакту гірчиці з вологою шкірою виникає слабка подразнювальна дія нервових рецепторів стоп.

Приготування гірчичників у домашніх умовах

1. У рівних об'ємних частинах змішайте гірчицю з пшеничним борошном або крохмалем.

2. Розведіть теплою водою до консистенції густої сметани.

3. Масу витримайте протягом 30 хв для утворення ефірної гірчичної олії.

4. Нанесіть тонким шаром на половину бавовняної або лляної полотнини, зверху накрийте другою половиною полотнини. Урахуйте, що такі гірчичники мають більшу подразнювальну дію, ніж гірчичники заводського виготовлення.

ВИКОРИСТАННЯ МЕДИЧНИХ БАНОК

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до процедури; поставити медичні банки; продезінфікувати банки.

Виховна мета: навчити обережно використовувати відкритий вогонь.

Початковий обсяг знань: потрібно знати механізм дії медичних банок; показання до використання банок; ділянки тіла, на які ставлять банки; протипоказання до використання банок; можливі ускладнення під час виконання процедури, надання допомоги.

Оснащення:

1) банки медичні ємкістю 30 — 60 мл;

2) емальований лоток;

3) 96 % розчин етилового спирту або ефір;

4) затискувач або металевий стрижень із нарізкою;

5) вата;

6) вазелін;

7) сірники;

8) рушник або пелюшка;

9) дезінфекційний розчин.

Механізм дії банок. За рахунок створюваного в банці від'ємного тиску настає місцевий приплив крові та лімфи до шкіри з підлеглих тканин і органів. Унаслідок розриву найдрібніших судин у товщі шкіри відбуваються множинні крововиливи. Вилита кров розкладається, продукти її розпаду всмокту-ються, у кровоносне русло надходять біологічно активні речовини, які справляють стимулюючу дію на окремі тканини та органи. Це супроводжується розсмоктуванням запальних вогнищ, зменшенням болю.

Показання до застосування банок: запальні процеси в органах грудної клітки (бронхіти, трахеїти), міжреброва невралгія, міозит, радикуліт, гіпертонічна хвороба.

Ділянки тіла, на які ставлять банки. Банки ставлять на грудну клітку, за виключенням ділянки серця, грудних залоз, хребта, а також на поперекову ділянку праворуч і ліворуч. У разі значних жирових відкладень можна ставити банки також на лопатки, а в деяких випадках — на сідниці та стегна.

Протипоказання до застосування банок. Туберкульоз легень, легенева кровотеча, кахексія, гарячка, злоякісні пухлини, підвищена кровоточивість тканин, загальне збудження. Банки не ставлять також дітям у зв'язку з тонкою грудною стінкою. Вони можуть спричинити крововиливи в легеневу тканину, що шкідливо для організму.

Ускладнення, що можуть виникнути під час виконання процедури, надання допомоги. Якщо залишити банки на шкірі хворого довше встановленого часу (понад 8 — 10 хв), можуть з'явитися пухирці, наповнені геморагічною рідиною рожевого кольору.

У разі сильного нагрівання банок можуть виникнути опіки. Вони також можуть утворитися внаслідок необережного поводження з вогнем у випадку падіння спалахуючої краплини горючої рідини або тупферу на шкіру.

У разі виникнення пухирів або опіків їх обробляють 5 % розчином калію перманганату. Навколо опіків шкіру змазують вазеліном.

Послідовність дій під час виконання процедури

Підготовка хворого

1. Проведіть психологічну підготовку хворого.

2. Якщо шкіра вкрита волоссям, поголіть її, обробіть 70% розчином етилового спирту і змажте тонким шаром вазеліну.

3. Запропонуйте хворому перед процедурою звільнити сечовий міхур.

4. Надайте йому зручного положення. Якщо банки призначено ставити на спину, то хворого покладіть на живіт, голову поверніть на бік, руки приберіть під подушку.

5. Якщо у хворого довге волосся на голові, приберіть його під хусточку або рушник.

Постановка банок

1. Поставте біля хворого лоток з усім, що потрібно для постановки банок.

2. Звільніть потрібну ділянку тіла від одягу.

3. Змажте тонким шаром вазеліну цю ділянку шкіри.

4. Намотану на металевий стрижень вату змочіть 96 % розчином етилового спирту або ефіром, злегка відтисніть об шийку флакона, закрийте флакон корком.

5. Запаліть факел, швидким рухом на мить унесіть полум'я в банку на відстані 10 — 15 см від шкіри, після чого банку швидко прикладіть до тіла. Унаслідок створеного вакууму банка міцно фіксується на тілі.

Запам'ятайте! Полум'я має нагріти повітря в банці, не перегріваючи її країв, щоб не стався опік шкіри.

6. Поставте потрібну кількість банок на відстані 2 — 3 см одна від одної.

7. Перевірте, щоб банки добре трималися на шкірі, прикрийте хворого рушником або пелюшкою, а зверху ковдрою.

8. Через 8 — 10 хв зніміть банки. Для цього однією рукою банку нахиліть на бік, а пальцями другої руки з протилежного боку надавіть на шкіру біля краю банки. При цьому утворюється щілина, в яку проникає повітря, у результаті чого банка відстає від тіла.

9. Ватним тампоном зі шкіри зітріть залишки вазеліну.

10. Місця крововиливів обробіть 96 % розчином етилового спирту.

11. Хворого накрийте ковдрою і запропонуйте полежати 30 — 40 хв.

12. Продезінфікуйте банки. Вимийте і висушіть руки.

Запам'ятайте! Дотримуючись правил виконання процедури та всіх запобіжних заходів, можна повністю уникнути виникнення ускладнень.

Ніколи на залишайте флакон з горючою рідиною відкритим, оскільки рідина у флаконі може загорітися від запаленого поряд факела. У такому випадку флакон слід швидко закрити корком.

Дезінфекція банок

1. Протріть банки ватним тампоном, змоченим 3 % розчином хлораміну.

2. Промийте гарячою водою і витріть насухо.

Можна продезінфікувати банки методом занурення їх у 1 % розчин хлораміну на 30 хв.

ГІРУДОТЕРАПІЯ (ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИЧНИХ П'ЯВОК)

Навчальна мета: уміти доглядати за п'явками; підготувати ділянку шкіри перед гірудотерапією; поставити п'явки; обробити ранки після зняття п'явок; спостерігати за хворим під час і після процедури.

Виховна мета: усвідомити неприпустимість повторного використання п'явок у відділенні стаціонару з метою профілактики зараження інфекційними захворюваннями.

Початковий обсяг знань: знати механізм дії лікування за допомогою п'явок; показання до використання певних ділянок тіла для лікування п'явками; протипоказання до використання п'явок; можливі ускладнення під час використання п'явок.

Оснащення:

1) медичні п'явки;

2) 3 % розчин пероксиду водню;

3) 70 % розчин етилового спирту;

4) стерильні серветки;

5) вата, бинт;

6) розчин глюкози в ампулах;

7) пробірка або медична банка;

8) пінцет;

9) ниркоподібний лоток;

10) гаряча переварена або дистильована вода;

11) клейонка;

12) 5 % розчин калію перманганату;

13) 1 % розчин хлораміну;

14) пелюшка;

15) дезінфекційний розчин.

Механізм дії медичних п'явок. Медичні п'явки маслиново-зеленого кольору, завдовжки 10 — 12 см здавна використовують як крововідсмоктувальний засіб або для протидії згортанню крові. Секрет слинних залоз п'явок містить гірудин (речовина, яка впливає на тканинну проникність), справляє протизапальну, тромболітичну, імуностимулювальну, протитромботичну, антисклеротичну дію.

Показання до використання п'явок і певні ділянки тіла для їх застосування

1. Гіпертонічна хвороба. П'явки прикладають на ділянку соскоподібного відростка по вертикальній лінії на відстані 1 см від вушної раковини.

2. Передінфарктний стан та інфаркт міокарда — на ділянку серця (третє — п'яте міжребер'я на відстані 1 см від груднини).

3. Тромбофлебіт — уздовж затромбованої вени на відстані 1 см від неї, розміщуючи п'явки в шаховому порядку з проміжками 5 — 6 см.

4. Застійна печінка — на ділянку правого підребер'я вздовж ребрового краю.

5. Зовнішній і внутрішній геморой — на ділянку куприка. 

Протипоказанням до використання п'явок є: анемія, зниження згортання крові, застосування антикоагулянтів, сепсис, алергійний стан.

Можливі ускладнення під час використання медичних п'явок

1. Свербіж і нагноєння навколо ранки внаслідок її забруднення.

2. Тривала кровотеча з ранки внаслідок того, що неправильно вибрана ділянка для використання п'явок.

3. Крововиливи, спричинені прикладанням п'явок на ділянки з ламкою підшкірною жировою клітковиною.

Послідовність дій під час виконання процедур

Утримання п'явок

1. Утримуйте п'явки в скляному посуді з широкою горловиною. У літровій банці може бути до 100 п'явок.

2. Воду з крана для зберігання п'явок заготовте за добу, щоб протягом цього часу вона звільнилася від хлору, який шкідливо діє на п'явок, і стала кімнатної температури.

3. Воду змінюйте щодня.

4. У капроновій кришці, якою будете закривати банку, зробіть кілька отворів для доступу повітря. Можна зав'язати горловину банки марлею, складеною в кілька шарів.

5. Банку з п'явками тримайте в помірно освітленому приміщенні за кімнатної температури. У цьо-му приміщенні повинно бути тихо, оскільки в умовах постійного шуму знижується активність п'явок.

6. Для використання придатні тільки здорові голодні п'явки. Ознаки доброякісності п'явок: наявність вираженого рефлексу скорочення: тіло п'явки стає коротким, коли його торкаються, збільшується її рухова активність.

Підготовка потрібної ділянки шкіри хворого

1. У ділянці дії гірудотерапії напередодні процедури за необхідності поголіть волосся.

2. Хворому надайте зручного положення, під потрібну ділянку тіла підстеліть клейонку, а зверху покладіть пелюшку.

3. Протріть шкіру стерильним тупфером, змоченим у гарячій дистильованій або перевареній воді, потім висушіть стерильним сухим тупфером.

4. Позначте місця прикладання п'явок 1 % спиртовим розчином діамантового зеленого, потім ділянку обробіть 3 % розчином пероксиду водню.

5. Шкіру насухо витріть стерильним тупфером. Інтенсивне протирання шкіри сприяє припливу крові, а до теплої шкіри п'явки краще присмоктуються.

Кращому присмоктуванню п'явок сприяє змочування шкіри розчином глюкози з ампули. Треба також пам'ятати, що п'явки не переносять запаху мила.

Прикладання п'явок

1. За допомогою пінцета, кінці якого обмотані ватою, відкладіть п'явку з банки в пробірку або медичну банку задньою присоскою до дна.

2. Піднесіть пробірку або медичну банку до потрібної ділянки шкіри.

3. Звільніть п'явку з пробірки, як тільки вона прокусить шкіру і в її передній частині з'являться хвилеподібні рухи.

4. Під задню присоску підкладіть серветку, оскільки прикріплення п'явки до шкіри задньою при-соскою значно знижує активність смоктання. Крім того, зменшується подразнення шкіри від тіла п'явки.

5. Таким чином поставте потрібну кількість п'явок. На сеанс призначають 4 — 6 п'явок. Сеанс лікування повторюють 2 — 4 рази через 3 — 4 дні.

6. Здорова п'явка висмоктує необхідну кількість крові за 10 — 20 хв, після чого самостійно відпадає.

7. Якщо п'явку потрібно зняти раніше, ніж вона нап'ється крові, то слід торкнутися ділянки передньої присоски тупфером, змоченим солоною водою, і п'явка відпаде.

Відривати п'явку забороняється, оскільки при цьому травмується тканина, що може спричинити значну кровотечу.

8. Використаних п'явок зберіть у лоток і залийте нашатирним спиртом або хлорумісним розчином, після чого спустіть їх у каналізацію.

Догляд за ранками

1. Ранки обробіть 3 % розчином пероксиду водню або 5 % розчином калію перманганату.

2. Накладіть стерильну суху здавлювальну пов'язку, яку після просочування кров'ю замініть. Ранки можуть кровоточити від 6 до 24 год.

Спостереження та догляд за хворим під час і після процедури

1. Під час процедури стежте, щоб п'явки не заповзли в природні отвори (наприклад, слуховий хід). Для цього закрийте їх ватними тампонами.

2. Здійснюйте контроль за пульсом і артеріальним тиском хворого.

3. Місця укусів загоюються через 2 — 3 дні. Нагноєння ранок практично не спостерігається, оскільки гірудин має бактерицидні властивості.

4. Після сеансу гірудотерапії хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом 2-х днів.

На цей період треба відмінити препарати йоду, сечогінні засоби та антикоагулянти.

НАБИРАННЯ ЛІКІВ З АМПУЛ І ФЛАКОНІВ

Навчальна мета: уміти підготувати ампулу та флакон для набирання ліків у шприц; заповнити шприц лікарською речовиною з ампули чи флакона.

Виховна мета: усвідомити необхідність зазначення часу розгерметизації флакона, в якому міститься стерильний розчин.

Початковий обсяг знань: знати загальний вигляд флаконів з ліками заводського виготовлення.

Оснащення:

1) стерильні шприци та голки;

2) лікарські препарати в ампулах і флаконах;

3) бікс зі стерильними ватними тампонами та серветками;

4) 70 % розчин етилового спирту;

5) стерильний пінцет;

6) флакон із 6 % розчином пероксиду водню або потрійним розчином;

7) стіл стерильний;

8) металева або наждачна пилочки.

Загальний вигляд флаконів з ліками заводського виготовлення. Флакони з лікарськими препаратами заводського виготовлення закриті гумовим корком, а зверху — металевою (алюмінієвою) кришкою.

У флаконах випускають ліки у формі порошку (наприклад, антибіотики, які перед уведенням необхідно розводити) і розчинів.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка ампул і набирання ліків у шприц

1. Руки двічі вимийте під проточною водою з милом, висушіть рушником і обробіть 70 % розчином етилового спирту.

2. Уважно прочитайте спочатку етикетку на упаковці, потім — на ампулі, візуально визначте придатність ліків і уточніть дозу та метод уведення.

3. Пилочкою надпиліть звужену частину ампули в такому місці, щоб можна було ввести конус шприца в ампулу.

4. Обробіть шийку ампули стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту.

5. Лівою рукою візьміть ампулу за дно, І і II пальцями правої руки на 1 см вище від місця надпилу і в напрямку від себе відломіть шийку ампули за допомогою стерильного ватного тампона.

6. Відкриту ампулу візьміть біля дна між II і III пальцями лівої руки, правою рукою захватіть шприц, уведіть голку або конус шприца в просвіт ампули, І і IV пальцями лівої руки фіксуйте шприц, нахиляючи ампулу, заповніть шприц розчином, відтягуючи поршень.

7. Якщо розчин набрали за допомогою голки більшого діаметра, то замініть її на стерильну голку відповідного діаметра для ін'єкції. При цьому відпрацьовану голку знімайте за допомогою серединної частини пінцета, а стерильну насадіть за допомогою кінцевої стерильної частини пінцета. Голку на шприц одноразового використання насадіть за допомогою ковпачка.

8. Випустіть повітря зі шприца, але так, щоб ліки не потрапили на зовнішню поверхню голки, оскільки це спричинює різкий пекучий біль при проколюванні шкіри. Перевірте, чи правильно набрано дозу препарату.

9. Заповнений ліками шприц із голкою багаторазового використання покладіть на стерильний лоток і під час доставляння шприца в палату накрийте голку стерильною серветкою або покладіть на стерильний міні-столик.

Підготовка флаконів і набирання ліків у шприц

1. Знезараженими руками візьміть флакон, уважно прочитайте етикетку і візуально визначте придатність ліків.

2. Якщо флакон великих розмірів (ємкістю 250 — 400 мл), то за допомогою знезаражених ножиць зніміть середню частину металевого (алюмінієвого) ковпачка.

3. Якщо флакон малих розмірів (ємкістю 5 — 10 мл), то середню частину металевого ковпачка зніміть за допомогою металевої пилочки.

4. Стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту, обробіть верхню частину флакона (корок і обідок металевого ковпачка).

5. Якщо розчин у флаконі необхідно використати протягом доби, то на етикетці зазначте дату, час розгерметизації флакона і поставте підпис.

6. Якщо флакон містить сухий препарат (антибіотик), то спочатку введіть туди відповідну кількість розчинника.

7. Набирайте ліки з герметичного флакона в шприц за допомогою голки, яку введіть цим самим шприцом або за допомогою стерильної сухої серветки в корок флакона.

8. Після заповнення шприца ліками насадіть на конус за допомогою пінцета або ковпачка стерильну голку.

Щоб запобігти попаданню частинок гуми під час протикання гумового корка флакона, необхідно: ввести голку в гумовий корок під кутом 45 — 60°; перед тим як голка повністю проткне корок, підняти її до кута 90°.

9. Якщо необхідно набрати в шприц ліки із негерметично закритого флакона, то після контролю етикетки зніміть корок рукою і покладіть його стерильною поверхнею догори. Із флакона відлийте кіль-ка мілілітрів розчину (зробіть "стерильну доріжку") і налийте розчин у підставлений циліндр шприца на відстані 10 см, прикривши вихід його конуса стерильною серветкою або насадженою голкою. Після цього введіть поршень у циліндр, а флакон із розчином обережно закрийте стерильним корком.

10. Коли необхідно часто набирати у шприц стерильний розчин із флакона, то введіть довгу "повітряну" голку через знезаражений гумовий корок або стерильну серветку, складену в 4 шари, якою прикрийте горловину флакона. У період, коли розчин не набираєте у шприц, муфту голки прикривайте стерильною серветкою.

Набирати ліки у шприц одноразового використання слід аналогічно набиранню ліків у шприц багаторазового використання. Але перед разгерметизацією шприца необхідно впевнитись у терміні його придатності і герметичності упаковки.

У зв'язку з тим, що до кожного шприца додається тільки одна голка, рекомендується набирати ліки у шприц без голки. Потім випустити повітря, насадити голку з ковпачком, зняти ковпачок, перевірити прохідність голки, але при цьому не виприскувати ліки, щоб вони не потрапили зовні на голку, тому що багато ліків мають подразливу дію на шкірні рецептори і викликають при введенні голки в м'які тканини неприємні болючі відчуття. Закрити голку ковпачком. Доставити шприц у палату на стерильному міні-столику.

Запам'ятайте!

1. Дотримуйтесь правил асептики під час набирання ліків.

2. Не використовуйте ампули та флакони без чітких етикеток і уважно читайте їх.

3. Не відламуйте шийку ампули стерильним тампоном, зволоженим спиртом, тому що у разі потрапляння в ампулу спирт може сричинити негативну реакцію препарату.

4. Перед набиранням лікарського препарату із флакона введіть у нього стільки повітря, скільки препарату вам необхідно набрати.

5. Якщо ви використали препарат із флакона частково і залишок зберігаєте у холодильнику, на етикетці поставте дату, час розведення і свій підпис.

6. Розчини з холодильника потрібно вийняти заздалегідь, щоб вони набули кімнатної температури в момент їх уведення пацієнтам.

7. Дотримуйтесь техніки безпеки і не розпилюйте ліки, тому що постійне протягом багатьох років вдихання аерозолів може викликати у медичного персоналу алергійні реакції.

А.2.1.3. Прік-тест на індивідуальну чутливість до антибіотика або інший лікарський розчинний препарата.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції. Отримати згоду на її проведення	Встановлення контакту з пацієнтом.  Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Уточнити індивідуальну чутливість до антибіотика або іншого лікарського розчинного препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
3.Уважно прочитати надпис на упаковці та на флаконі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком призначення	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
3. Провести гігієнічну антисептику рук.Надіти маску, чисті рукавички	Дотримується інфекційна безпека
4.Приготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Виконання процедури  Визначити місце проведення тесту-на відстані 10 см від ліктьового згибу,обробити смужку шкіри передпліччя довжиною 10 см стерильною ватною кулькою,змоченою у 70% розчині етилового спирту	Забезпечується антисептика та інфекційна безпека
6.Нанести на шкіру послідовно із набору для діагностики медикаментозної алергії краплі: - гістаміну; - розчинної рідини(фізіологічного розчину); - розведеного лікарського засобу(див.Протокол внутрішньокірна ін’єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика-за призначенням лікаря )  2.1.4. п.5)	Забезпечується достовірність проведення тесту
7.Через краплі ланцетами окремим для кожного розчину надавати та зробити повороти на 180 0по годинниковій стрілці та проти годинникової стрілки	Забезпечується контакт лікарського засобу із чутливими структурами шкіри
8.Через 3-5 хв. просушити зроблені краплі окремою для кожної стерильною ватною кулькою. Попередити пацієнта не прикривати місце тесту одягом. Наглядати за пацієнтом впродовж 15-20 хвилин	Забезпечується попередження ускладнень тестування
9. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнень
10. Провести оцінку результатів тесту разом із лікарем: 0-1 мм – негативний, 3 та більше - позитивний	Забезпечується вірогідність проведення тесту
11. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
12.Зняти рукавички, та покласти їх у ємність для дезінфекції. Провести гігієнічну антисептику рук.	Забезпечується інфекційна безпека
13. Зробити запис про проведення маніпуляції(результати тестування) в листку лікарських призначень (форма№ 003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис	Забезпечується документування процедури  та послідовність догляду

А.2.1.4. Внутрішньокірна ін’єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика-за призначенням лікаря).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції. Отримати згоду на її проведення	Встановлення контакту з пацієнтом.  Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Уточнити індивідуальну чутливість до антибіотика	Забезпечується профілактика ускладнень
3.Уважно прочитати надпис на упаковці та на флаконі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком призначення	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
3. Провести гігієнічну антисептику рук.Надіти маску, чисті рукавички	Дотримується інфекційна безпека
4.Приготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Виконання процедури  Розвести антибіотик. (див. процедуру 2.1): - якщо у флаконі 1000000 ОД антибіотика, ввести у флакон 10 мл розчинника – стандартне розведення (в 1 мл – 100 000 ОД); - набрати в 10 мл шприц 1 мл антибіотика стандартного розведення та 9 мл фізіологічного розчину (в 1 мл – 10 000 ОД); - увести вміст шприца у пустий флакон з-під антибіотика.  Підписати «для проби»; - набрати в 1 мл шприц 0,1 мл із флакона «для проби» (0,1 мл – 1000 ОД). Примітка: при постановці проби для розведення антибіотиків взяти фізіологічний розчин	Забезпечується виконання процедури
6. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець (при необхідності можна виконувати процедуру в положенні пацієнта лежачи), звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонною поверхнею догори на тверду основу	Забезпечується зручне та правильне положення руки
7. Визначити місце ін’єкції у середній третині передпліччя	Забезпечується правильне виконання процедури
8. Обробити місце ін’єкції двома стерильними   ватними кульками, змоченими у 70% етиловому спирті або спиртовим антисептиком.  (мале –до4см та велике –до 10см ін’єкційне поле) .Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу, зафіксувати шкіру	Дотримується інфекційна безпека
9. Ввести голку у шкіру зрізом догори під кутом 15º так, щоб занурився тільки її зріз. Обережно відпустити ліву руку	Створюються умови для ефективного виконання процедури
10. Ввести 0,1 мл препарату. При правильному введенні на місці ін’єкції утвориться інфільтрат, який нагадує лимонну кірочку	Забезпечується правильне дозування
11. Після введення препарату вийняти голку, ватку до голки під час виймання не прикладати. Сухою стерильною ватною кулькою злегка зняти залишки лікарського препарату	Забезпечується ефективне виконання процедури
12. Порекомендувати пацієнту протягом 20 хвилин не одягати  одяг на місце ін’єкції і знаходитися під наглядом медичного персоналу	Забезпечується достовірність оцінки результату і попередження ускладнень
13. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнень
14. Результати проби перевірити через 20 хвилин разом з лікарем	Забезпечується вірогідність оцінки результату
15. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
16.Зняти рукавички, та покласти їх у ємність для дезінфекції Провести гігієнічну антисептику рук.	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма№ 003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис	Забезпечується документування процедури  та послідовність догляду

ТЕХНІКА ВНУТРІШНЬОВЕННИХ ІН’ЄКЦІЙ

Навчальна мета: уміти накласти у за допомогою шприца та голки; усунути можливі складності під час здійснення внутрішньовенної ін’єкції.

Виховна мета: усвідомити важливість запобігання негативним емоціям у хворого і страху перед венепункцією.

Початковий обсяг знань: знати перевагу внутрішньовенних ін’єкцій та вени, які найчастіше використовують; основні правила внутрішньовенного введення препаратів.

Оснащення:

1) джгут;

2) прокладка під джгут;

3) подушечка-валик;

4) стерильні шприци ємкістю 10, 20 мл, голки ін’єкційні завдовжки 4 — 6 см;

5) ліки для внутрішньовенного введення;

6) стерильні ватні тампони, серветки, стерильні гумові рукавички;

7) 70 % розчин етилового спирту;

8) лотки ниркоподібні.

Перевага внутрішньовенних ін’єкцій. Внутрішньовенні ін’єкції здійснюють для екстреного введен-ня лікарських препаратів при станах, які загрожують життю хворих, а також для введення препаратів, які неможливо ввести внутрішньом’язово або підшкірно через їх значну подразнювальну дію.

Вени, які найчастіше використовують для ін’єкцій. Для внутрішньовенних ін’єкцій найчастіше використовують вени ліктьового згину, рідше — вени передпліччя, кисті, нижніх кінцівок. У новонароджених і немовлят використовують вени голови, тому що вони більш виражені, ніж інші.

Основні правила внутрішньовенного введення препаратів

1. Внутрішньовенне введення препаратів вимагає надзвичайної уважності. Готуючи будь-який пре-парат для внутрішньовенного введення, медична сестра повинна знати назву препарату, його концент-рацію, термін придатності, призначену лікарем дозу, сумісність препаратів, швидкість уведення.

2. Перед тим як змішати препарати для внутрішньовенного введення, необхідно з’ясувати, чи вони сумісні. Для цього можна використати анотацію-вкладиш, що додається до лікарських препаратів, або таблицю сумісності лікарських препаратів.

3. Внутрішньовенно краплинне препарати необхідно вводити повільно (оптимальна частота 30 — 40 крапель за 1 хв), виняток становлять екстремальні випадки. У такому разі потрібно керуватися безпосередньо вказівками лікаря.

4. Препарати для внутрішньовенного струминного введення необхідно вводити протягом 1 — 3 хв, а сильнодіючі препарати — зі швидкістю 1 мл за 1 хв.

5. Якщо хворому вводять препарат вперше, то протягом 20 хв його необхідно вводити повільно, щоб оцінити реакцію організму хворого.

6. Низькодисперсні препарати (білкові гідролізати, жирові емульсії) необхідно вводити повільно зі швидкістю 20 крапель за 1 хв. У разі швидкого введення може з’явитися відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднене дихання.

7. При щоденних внутрішньовенних уливаннях шляхом венепункції необхідно змінювати місце ін’єкції. Одну систему для н.-фузії можна використовувати не більше як 1 добу. Під час інфузії необхідно надійно закріпити голку, щоб уникнути подразнення стінки вени. При інфузії у вену малого калібру потрібно знизити швидкість інфузії, що зменшить імовірність виникнення флебітів у хворих.

8. Необхідно уникати змішування препаратів з кров’ю, препаратами крові або розчинами для парентерального харчування.

9. Перед тим як уводити в систему або через канюлю додаткову порцію рідини, необхідно перевірити правильність положення голки у вені.

10. Категорично забороняється вводити у вену олійні розчини, тому що це призводить до тяжкого ускладнення — медикаментозної емболії.

Послідовність дій під час виконання процедур

Накладання венозного джгута і підготовка вени до пункції

1. Вимийте руки та обробіть їх знезаражувальним розчином, надягніть гумові рукавички.

2. Проведіть психологічну підготовку хворого.

3. Покладіть або посадіть хворого.

4. Покладіть його руку внутрішньою поверхнею догори. Щоб максимально розігнути лікоть, підкладіть під нього тверду подушечку або складений рушник. Якщо ін’єкцію ви робите в ліжку, то підстеліть під руку клейонку, щоб не забруднити білизну.

5. Накладіть гумовий джгут на плече хворого вище від ліктьового згину. Джгут накладають на рукав сорочки, рушник або серветку так, щоб вільні кінці не заважали під час виконання ін’єкції і його було зручно розв’язати однією рукою. Пам’ятайте, що джгут має стискувати лише поверхневі вени і ні в якому разі не порушувати течію крові по артеріях.

6. Для посилення венозного застою запропонуйте хворому декілька разів стиснути й розтиснути кулак або перед накладанням джгута опустити руку. Також можете злегка погладжувати руку, ніби підкачуючи кров у венах, у напрямку від кисті до ліктьового згину або поплескувати кистю руки по ділянці ліктьового згину. У разі задовільного наповнення вени чітко контуруються і пальпуються під шкірою у вигляді еластичних тяжів.

7. Кінчиком вказівного пальця правої руки н.пальпуйте вени ліктьового згину й виберіть з них найбільш об’ємну та найменш рухому вену.

Венепункція та введення ліків у вену

1. Обробіть гумові рукавички 70 % розчином етилового спирту. Поверхню ліктьового згину протріть двічі стерильними тампонами, зволоженими 70 % розчином етилового спирту. Краще це робити знизу вверх від периферії до центру, тобто за течією крові та лімфи.

2. І пальцем лівої руки поряд із венозним стовбуром змістіть трохи вниз шкіру і зафіксуйте венозний стовбур (кулак хворого при цьому стиснутий).

3. Правою рукою візьміть шприц з ліками так, щоб II палець фіксував муфту голки, а решта утримували циліндр шприца. Зріз голки повинен бути зверху.

4. Голку встановіть під гострим кутом до поверхні шкіри у напрямку течії крові, обережним рухом проколіть шкіру й стінку фіксованої вени. При цьому може з’явитися таке відчуття, ніби голка потрапила в порожнечу.

5. Опустіть шприц і проведіть голку ще на 5 — 10 мм за ходом вени.

6. Злегка відтягніть поршень шприца до себе. У разі правильного положення голки у вені в шприці з’являється кров.

7. Зніміть джгут обережно лівою рукою і попросіть хворого розтиснути кулак.

8. Ще раз відтягніть поршень циліндра на себе, щоб упевнитись, що під час зняття джгута голка не вийшла з вени. При цьому в шприц вільно поступає кров.

9. Уведіть лікарський препарат повільно, щоб він змішався з кров’ю і не подразнював внутрішню стінку вени, а також не спричинив небажаної реакції організму.

10. Після закінчення введення лікарської речовини прикладіть до місця ін’єкції стерильний ватний тампон і швидким рухом виведіть голку з вени.

11. Запропонуйте хворому зігнути руку в ліктьовому суглобі і затиснути тампон на 3 — 5 хв. Якщо хворий перебуває в непритомному стані, то зафіксуйте самі місце пункції або накладіть стерильну серветку й закріпіть її бинтом, обмотавши його навколо руки.

12. Продезінфікуйте шприци, гумові рукавички, вимийте і висушіть руки.

Сильнодіючі препарати (строфантин, корглікон, навокаїнамід та н..) вводьте розведеними. У шприц ємкістю 20 мл спочатку наберіть потрібну кількість сильнодіючого препарату, потім — розчинник (0,9 % розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози) до 20 мл. При цьому турбулентні завихрення в шприці рівномірно розподіляються і розмішують ліки й розчинник. Внутрішньовенну ін’єкцію здійсніть описаним вище методом, але ліки вводьте повільно, протягом 5 — 10 хв.

Якщо у вену потрібно вводити послідовно декілька шприців одного або кількох препаратів, то спочатку введіть ліки з першого шприца. Попередньо під муфту голки підстеліть стерильну серветку. Потім шприц від’єднайте від голки. Швидким рухом шприц з набраним розчином з’єднайте з муфтою голки, відтягніть поршень на себе, перевірте, щоб голка не вийшла із вени, потім введіть розчин з другого шприца.

У разі потреби в такій самій послідовності введіть лікарські речовини із декількох шприців.

Запам’ятайте! Перед пункцією вени треба переконатися, що в шприці відсутнє повітря.

При неадекватній реакції хворого на введення препарату треба негайно припинити ін’єкцію, з’ясувати причину такої реакції, викликати лікаря, але із вени не виходити. У маніпуляційному кабінеті повинна бути заповнена 0,9 % розчином натрію хлориду система, щоб в екстремальній ситуації миттєво підключити її пацієнту.

Усунення можливих складностей при внутрішньовенних ін’єкціях. Внутрішньовенна ін’єкція — складна маніпуляція, і її виконання може супроводжуватися певними труднощами:

1) якщо після венепункції кров не аспірується поршнем, це означає, що голка не потрапила у вену. Тоді її злегка підтягніть, але не витягуючи з-під шкіри, повторіть венепункцію;

2) під час проколювання обох стінок вени утворюється гематома. У цих випадках голку злегка підтягніть, одночасно створюючи поршнем від’ємний тиск у циліндрі шприца. Якщо з’явилася кров у шприці, зверху злегка натисніть тампоном на місце ін’єкції і, легко просуваючи поршень, уведіть повільно препарат. Але в такому випадку не можна вводити гіпертонічні розчини, тому ін’єкцію слід повторити в іншому місці;

3) якщо під час уведення ліків поршень важко просувається вперед, а навколо вени з’являється випинання, це свідчить про те, що розчин потрапляє в прилеглі тканини. У таких випадках ін’єкцію припиніть і, не виймаючи голки з-під шкіри, відтягніть поршень, наскільки це можливо, відсмокчіть уведену рідину, потім стерильним ватним тампоном притисніть місце пункції, видаліть голку, венопункцію повторіть в іншому місці.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ГАРЯЧКОЮ

Навчальна мета: уміти здійснити догляд за хворим, в якого підвищена температура тіла; здійснити догляд за хворим, в якого висока температура тіла тримається досить довго; здійснити спостереження та догляд за хворим, який перебуває в стані марення; здійснити догляд за хворим, в якого настало зниження температури тіла; надати невідкладну допомогу в разі виникнення колапсу.

Виховна мета: усвідомити значення спостереження за хворим у гарячковому стані. Уміння визначити ступінь тяжкості стану хворого й відповідно підвищити увагу до нього.

Початковий обсяг знань: знати ступені підвищення температури тіла; типи гарячок залежно від коливань температури тіла протягом доби; стадії гарячки, їх коротку характеристику.

Оснащення:

1) медичний термометр;

2) температурний листок;

3) тепла вода;

4) рушник;

5) мило туалетне;

6) полотняна серветка;

7) пузир з льодом;

8) грілка з гарячою водою;

9) столовий оцет;

10) 50 % розчин анальгіну в ампулах;

11) 1 % розчин димедролу в ампулах;

12) 2,5 % розчин аміназину в ампулах;

13) 10 % розчин кофеїн-бензоату натрію в ампулах;

14)  10 % розчин сульфокамфокаїну в ампулах.

За ступенем підвищення температуру тіла поділяють на: а) субфебрильну — 37 — 38 °С; б) помірну гарячку — 38 — 39 °С; в) високу гарячку — 39 — 41 °С; г) надвисоку гарячку — понад 41 °С.

Типи гарячок залежно від коливань температури тіла протягом доби

1. Гарячка постійного типу: температура тіла встановлюється на високих цифрах (39 — 40 °С), добові коливання температури тіла невеликі (не більше ніж 1 °С). Спостерігається в разі крупозної пневмонії, черевного тифу.

2. Гарячка послаблювального, ремітуючого типу: висока температура тіла з коливаннями протягом доби від 1 до 2 °С без зниження ранкової температури до нормального рівня. Характерна для гнійних інфекцій.

3. Гарячка переміжного, інтермітуючого типу: спостерігається короткочасне раптове підвищення температури тіла до 39 — 40 °С і швидке її зниження до нормального рівня. Повторюється через 1 — 2 — 3 доби, характерна для малярії.

4. Гарячка гектичного типу: характеризується дуже великими (до 3 — 4 °С) коливаннями добової температури тіла з різким зниженням до норми та навіть нижче. Ці коливання супроводжуються значним потовиділенням, виснажувальною слабкістю. Спостерігається така гарячка при сепсисі.

5. Хвилеподібна гарячка: тривалі періоди підвищення температури змінюються періодами нормальної температури тіла. Характерна для лімфогранулематозу, бруцельозу.

6. Гарячка зворотного типу: спостерігається раптове підвищення температури тіла до 39 — 40 °С і вище. Така температура тримається кілька днів, потім раптово знижується до норми, а через кілька днів знову виникає гарячка з наступним зниженням температури тіла. Характерна для поворотного тифу.

7. Гарячка неправильного типу: добові коливання температури тіла різнорідні, різної тривалості. Спостерігається при ревматизмі, дизентерії, грипі, сепсисі.

Стадії гарячки, їх коротка характеристика. Розрізняють 3 стадії гарячки: підвищення температури тіла, збереження температури на високому рівні та зниження температури тіла.

Стадія підвищення температури тіла супроводжується появою ознобу. Тепловіддача при цьому зменшується внаслідок спазму периферійних кровоносних судин, з'являється синюшність шкіри та видимих слизових оболонок, шкіра холодна на дотик, набуває вигляду гусячої. Хворі скаржаться на головний біль, погане самопочуття, ниючий біль у всьому тілі.

У стадії збереження температури на високому рівні посилені тепловіддача та теплопродукування. У цей період шкіра хворого червона, гаряча. Хворі скаржаться на відчуття жару, загальну слабкість.

У разі значного підвищення температури тіла у хворого можуть з'явитися марення, галюцинації. Іноді він може перебувати в непритомному стані.

Під час гарячки насамперед порушується обмін речовин: з одного боку, посилюється згорання, а з іншого — внаслідок зниженої функції травлення та всмоктування, а також погіршення апетиту надходження поживних речовин в організм зменшується. Це призводить до того, що починають згорати власні тканини організму: вуглеводи печінки, жири жирової клітковини. Розкладаються білки.

Чим сильніша й триваліша гарячка, тим більше виснаження організму. Підвищення температури тіла на 1 °С призводить до збільшення обміну речовин приблизно на 11 % .

Унаслідок порушення обміну речовин продукти неповного згорання отруюють клітини й тканини організму. При цьому виведення шкідливих продуктів здійснюється недостатньо інтенсивно внаслідок зниження функції нирок. Отруєння нервової системи недоокисленими продуктами обміну та мікробними токсинами проявляється головним болем, безсонням, а іноді й порушенням свідомості.

У разі значного підвищення температури тіла у хворого можуть з'явитися марення, галюцинації.

Унаслідок недостатнього слиновиділення у хворого розвивається сухість слизової оболонки ротової порожнини.

Порушення функцій кишок може проявитись як закрепом, так і проносом.

Порушення функцій серцево-судинної системи й дихання виражається в зниженні артеріального тиску, прискоренні пульсу та дихання пропорціонально рівню температури тіла.

Зниження температури тіла може відбуватися літично — повільно, поступово або критично — швидко, протягом кількох годин.

У разі літичного зниження температури тіла стан хворого поступово поліпшується. Це безпечно для хворого.

Криза може мати сприятливий перебіг, коли зниження температури тіла супроводжується рясним потовиділенням, пульс і дихання не прискорюються, свідомість не порушується, безсоння змінюється сном.

Перебіг кризи може супроводжуватися погіршенням стану хворого. Може виникнути гостра судинна недостатність — колапс. Хворий скаржиться на сильну слабкість, спрагу, відчуття холоду, озноб. Пульс стає дуже частим, погано пальпується, дихання поверхневе, свідомість затьмарена. Хворий блідне, потім розвивається ціаноз, шкіра вкривається холодним липким потом. Якщо не вжити відповідних заходів, то хворий може померти.

Послідовність дій під час догляду за хворим з гарячкою

Догляд за хворим у стадії підвищення температури тіла

1. Укладіть хворого в ліжко.

2. Добре закутайте ковдрою.

3. До кінцівок прикладіть грілки.

4. Дайте хворому випити гарячого молока з медом або чаю з малиною, калиною, липовим цвітом.

Догляд за хворим у стадії збереження температури тіла на високому рівні

1. Для послаблення головного болю на лоб покладіть холодну примочку (можна додати 1 столову ложку оцту на 1 склянку холодної води).

2. Годуйте хворого 6 — 7 разів на добу (навіть у нічний час) висококалорійною, вітамінізованою, рідкою та напіврідкою їжею, яка легко засвоюється (бульйон, картопляне пюре, молоко, сметана, кефір, фрукти, ягоди).

3. Для виведення токсичних продуктів з організму давайте хворому пити часто, але невеликими порціями. Це може бути відвар шипшини, молоко з медом або гідрокарбонатом натрію, овочеві, фруктові та ягідні соки, а також лужна мінеральна вода.

4. Після приймання їжі запропонуйте хворому прополоскати рот перевареною водою. Кілька разів на добу допоможіть йому здійснити туалет ротової порожнини. Тріщини на губах змащуйте обліпиховою олією. Можна використати також 10 % розчин бури в гліцерині.

5. Здійснюйте часткове оброблення шкіри, своєчасно змінюйте білизну, особливо в разі посиленого потовиділення.

6. Проводьте профілактику пролежнів, запалення легень. Стежте, щоб хворий тривалий час не залишався в одному й тому положенні, особливо лежачи на спині. Повертайте його в ліжку, можна надати йому положення напівсидячи.

7. Провітрюйте приміщення, але не робіть протягів. Під час провітрювання вкрийте хворого ковдрою, а голову прикрийте рушником або шапочкою.

Протягом усього гарячкового періоду хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму.

Догляд за хворим, який перебуває в стані марення, галюцинацій 

1. Якщо з'явилися перші ознаки стану марення, сповістіть про це лікаря та більш пильно доглядайте за таким хворим.

2. Забезпечте для нього повну тишу та, якщо це можливо, встановіть індивідуальний пост. Це може бути санітарка чи родичі хворого.

3. Якщо є можливість, ізолюйте хворого.

4. Зафіксуйте хворого в ліжку за допомогою спеціальних поясів.

5. За призначенням лікаря введіть хворому медикаменти: внутрішньом'язово 50 % розчин анальгіну — 2 мл; 1 % розчин димедролу — 1 — 2 мл; 2,5 % розчин аміназину — 2 мл.

6. Використайте фізичні методи зниження температури тіла (холодні примочки та обкутування, пузир з льодом до голови), грілки з холодною водою на сонні й стегнові артерії. В умовах підвищення температури тіла понад 38 — 38,5 °С фізичні методи охолодження можна застосовувати лише після введення хіміотерапевтичних засобів, які усувають спазм судин шкіри та впливають на центри терморегуляції, інакше охолодження буде посилювати теплопродукцію та збільшувати гіпертермію.

Запам'ятайте! Треба бути дуже уважними до хворого, котрий перебуває в стані марення та галюцинацій, оскільки такий хворий може травмувати себе й оточуючих.

Догляд за хворим, в якого знизилася температура тіла, продовжуйте здійснювати так, як і тоді, коли температура утримувалася на високому рівні. Уважно стежте за діяльністю серцево-судинної системи пацієнта при критичному зниженні високої температури тіла. При значному потовиділенні своєчасно здійснюйте часткове оброблення шкіри хворого та змінюйте натільну й постільну білизну.

Надання невідкладної допомоги в разі виникнення колапсу

1. З-під голови хворого заберіть подушку та опустіть підголівник ліжка.

2. Підніміть ножний кінець ліжка на 30 — 40 см. Викличте лікаря.

3. Дайте випити пацієнтові міцного солодкого чаю або кави.

4. До кінцівок прикладіть грілки.

5. Уведіть хворому підшкірне (за призначенням лікаря) 1 мл 10 % розчину кофеїн-бензоату натрію і 2 мл 10 % розчину сульфокамфокаїну.

6. У разі поліпшення стану витріть хворого насухо, замініть натільну й постільну білизну

ТЕХНІКА ВНУТРІШНЬОМ'ЯЗОВИХ ІН'ЄКЦІЙ

Навчальна мета: уміти визначити верхньозовнішній квадрант сідниці; увести внутрішньом'язово лікарську речовину.

Виховна мета: усвідомити значення правильного визначення ділянки тіла для внутрішньом'язових ін'єкцій.

Початковий обсяг знань: знати перевагу внутрішньом'язового введення ліків; ділянки тіла, які частіше використовують для внутрішньом'язових ін'єкцій.

Оснащення:

1) шприци стерильні ємкістю 2, 5, 10 мл;

2) голки стерильні завдовжки 6 — 8 см;

3) стерильні ватні тампони, серветки;

4) 70 % розчин етилового спирту;

5) лікарські препарати для внутрішньом'язових ін'єкцій;

6) ниркоподібний лоток;

7) пилочка.

Перевага внутрішньом'язового введення ліків. Багато лікарських препаратів при підшкірному вве-денні спричинюють місцеве подразнення тканини, а іноді призводять до утворення асептичних інфільт-ратів та абсцесів. У разі внутрішньом'язового їх уведення завдяки наявності в м'язах численних крово-носних та лімфатичних судин препарати всмоктуються швидше і не призводять до розвитку ускладнень.

Максимально внутрішньом'язово можна ввести не більше ніж 10 мл розчину, оскільки перерозтягнення м'яза призводить до порушення всмоктування препарату і розвитку інфільтрату.

Ділянки тіла, які частіше використовують для внутрішньом'язових ін'єкцій

Внутрішньом'язові ін'єкції частіше роблять у верхньозовнішній квадрант сідничної ділянки, рідше — у передньозовнішню поверхню стегна, м'яз плеча або підлопаткову ділянку.

Якщо при виконанні внутрішньом'язової ін'єкції в сідницю укол роблять надто близько до сідничної складки (нижньовнут-рішній квадрант), існує небезпека пошкодити сідничний нерв. Якщо укол здійснюють у верхньовнутрішній квадрант сідниці, можна проколоти верхню сідничну артерію.

У ділянці середньої третини поверхні стегна розміщений широкий латеральний м'яз і відсутні крупні нерви та артерії. Однак у цій ділянці розміщено багато малих нервових закінчень, тому багато хворих скаржаться на біль після введення ліків.

Щоб визначити місце для внутрішньом'язової ін'єкції в зовнішній ділянці плеча, потрібно однією рукою знайти нижній край надллечового відростка, другою взятись за латеральну частину руки на рівні пахвової ямки. Перевернутий умовно вниз гострим кінцем трикутник є місцем ін'єкції. Ділянку плеча для внутрішньом'язових ін'єкцій використовують у тому разі, коли не можна використати інші ділянки.

Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомендується вводити в середню третину латеральної поверхні плеча, тому що тут розміщена глибинна плечова артерія та радіальний нерв і існує небезпека їх травмування.

Послідовність дій під час виконання процедур

Визначення верхньозовнішнього квадранта сідниці

1. Для визначення верхньозовнішнього квадранта ділянку сідниці умовно розділіть на чотири квадранти: проведіть вертикальну лінію через сідничний горб, а горизонтальну — через великий вертлюг стегнової кістки.

2. Укол голкою зробіть у верхньозовнішній квадрант сідниці, де немає великих судинних і нервових стовбурів.

Методика внутрішньом'язової ін'єкції

1. Підготовку рук, шприца з голкою здійсніть згідно із загальноприйнятими правилами.

2. Проведіть психологічну підготовку хворого.

3. Запропонуйте йому лягти на бік або на живіт. У такому положенні м'язи повністю розслаблюються. Якщо хворий напружив м'язи, то попросіть його спокійно глибоко подихати й розслабити їх.

4. Шкіру верхньозовнішнього квадранта протріть двічі стерильними ватними тампонами, зволоженими 70 % розчином етилового спирту. Другий ватний тампон зафіксуйте між IV та V пальцями лівої руки.

5. У правій руці утримуйте заповнений ліками шприц із голкою (II пальцем підтримуйте поршень, V — муфту голки, а рештою пальців утримуйте циліндр шприца).

6. Шкіру на місці ін'єкції розтягніть і фіксуйте між І та II пальцями лівої руки. Запропонуйте хворому зробити глибокий вдих.

7. Перпендикулярно до поверхні шкіри різким рухом уведіть голку на глибину 5 — 7 см, проколюючи при цьому шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасцію, великий сідничний м'яз, але не більше ніж ⅔ довжини голки.

8. До введення ліків відтягніть дещо поршень і переконайтесь у тому, що голка не потрапила в су-дину (у шприці не з'являється кров). Якщо препарат темного кольору і кров у шприці побачити немож-ливо, від голки від'єднайте шприц і, переконавшись у відсутності крові в муфті, знову їх з'єднайте.

9. Уведіть повільно ліки, натискуючи на поршень лівою рукою, щоб звести до мінімуму больові відчуття і рівномірно розподілити препарат у тканині.

10. Притисніть стерильним ватним тампоном шкіру в місці уколу і швидким рухом видаліть голку, а місце ін'єкції промасажуйте 1 — 3 хв.

11. При введенні ліків у стегно запропонуйте хворому лягти на спину. Голку введіть під кутом 70° на глибину ⅔ її довжини,

Запам'ятайте! Одноразово внутрішньом'язово можна вводити не більше ніж 10 мл розчину.

Не треба виконувати ін'єкцію в напружений м'яз, оскільки це може призвести до утрудненого введення голки і навіть до її поломки.

Не виконуйте ін'єкцію хворому в положенні стоячи, тому що хворий може знепритомніти.

Якщо голка зайшла дуже глибоко в тканини, негайно витягніть її на ⅓ довжини.

Якщо при видаленні з тканини шприц від'єднався від голки, захватіть муфту голки І і II пальцями правої руки і швидко витягніть її.

При неправильному виборі місця ін'єкції голка може потрапити в нервовий стовбур, що може призвести до парезів та паралічів.

При введенні ліків в окістя в місці ін'єкції спостерігається стійкий біль.

Ті препарати, які справляють подразнювальну дію на тканини, рекомендується вводити Z-методом. Для цього відтягніть шкіру та підшкірні тканини в бік на 1,5 — 2 см від місця ін'єкції. Уведіть голку, все ще відтягуючи шкіру і підшкірні тканини. Препарат уводьте зі швидкістю 1 мл за 10 с. При такому методі препарат мовби запечатується в м'язі і не витікає в тканини.

  ЗАПОВНЕННЯ СИСТЕМИ ОДНОРАЗОВОГО ВИКОРИСТАННЯ ІНФУЗІЙНИМ РОЗЧИНОМ

Навчальна мета: уміти підготувати флакон з інфузійним розчином; заповнити систему одноразового використання інфузійним розчином.

Виховна мета: усвідомити необхідність ретельного вивчення етикетки на флаконах з інфузійними розчинами.

Початковий обсяг знань: знати, чи правильно запакована система та її складові частини.

Оснащення:

1) система одноразового використання для вливання кровозамінників, інфузійних розчинів;

2) флакон з інфузійним розчином (0,9 % розчин натрію хлориду);

3) ножиці;

4) стерильний пінцет;

5) стерильний маніпуляційний столик;

6) стерильні ватні тампони, серветки, стерильні гумові рукавички;

7) 70 % розчин етилового спирту;

8) ниркоподібний лоток;

9) штатив-підставка.

Правильність упакування та складові частини системи. Для тривалого внутрішньовенного введення лікарських препаратів використовують пластикові системи одноразового використання, їх випускають у стерильній герметичній упаковці, на якій зазначено серію, дату стерилізації, термін придатності. Одноразова стерильна система складається з голки-повітровода та довгої трубки з крапельницею. На обох кінцях трубки є голки — одна для пункції вени, друга — для проколювання корка флакона. На трубці розміщено затискувач, за допомогою якого регулюють швидкість уведення рідини. У трубку вмонтовано крапельницю, яка має сітку — фільтр для запобігання потраплянню в кровоток часточок корка або інших часточок. Голки закриті ковпачками.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка флакона з інфузійним розчином

1. Вимийте та обробіть руки перед процедурою загальноприйнятим методом, надягніть стерильні гумові рукавички.

2. Прочитайте уважно етикетку на флаконі, візуально перевірте придатність інфузійного розчину для використання. Звірте напис на флаконі з призначенням лікаря (назва розчину, відсоткова концентрація, кількість) і перевірте термін придатності, герметичність упаковки, прозорість рідини.

3. Ножицями зніміть із флакона центральну частину металевого ковпачка, загорніть гострі краї металевої бокової частини ковпачка, щоб уникнути поранень.

4. Стерильним ватним тампоном, зволоженим 70% розчином етилового спирту, обробіть корок флакона та верхню бокову частину металевого ковпачка.

Заповнення системи одноразового використання інфузійним розчином

1. Перевірте герметичність пакета (герметичний пакет щільно облягає систему) і термін придатності.

2. Обробіть бранші ножиць і місце розрізу системи стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту, і розкрийте пакет.

3. Обробіть додатково гумові рукавички й вийміть систему з пакета.

4. Зніміть ковпачок з голки-повітровода і введіть її до упору в гумовий корок флакона.

5. Зніміть ковпачок з верхньої голки системи і введіть її в гумовий корок флакона на відстані 1 см від голки-повітровода.

6. Закрийте гвинтовий затискувач.

7. Флакон перегорніть догори дном і закріпіть на штативі. Якщо голка-повітровод має поліетиленову трубку, то закріпіть її на штативі так, щоб її вільний кінець був на рівні дна флакона.

8. Ін'єкційну голку разом з ковпачком зніміть і тримайте її між II і III пальцями тієї руки, якою утримуєте крапельницю. При цьому муфта голки повинна бути з тильного боку руки.

9. Однією рукою переверніть крапельницю, а другою, утримуючи нижню частину системи, відкрийте затискувач.

10. Заповніть крапельницю до половини об'єму розчином.

11. Поверніть крапельницю в початкове положення і заповніть нижню частину системи розчином до повного витиснення повітря та появи розчину з канюлі для насадки голки.

12. Закрийте гвинтовий затискувач. Надягніть ковпачок з голкою на канюлю, підвісьте нижній кінець системи на гачок штатива.

Запам'ятайте! Потрібно ретельно перевірити відсутність повітря в нижній частині системи!

ТЕХНІКА ВНУТРІШНЬОВЕННИХ УЛИВАНЬ

Навчальна мета: уміти робити внутрішньовенне вливання шляхом венепункції; приєднати систему до катетера, уведеного в підключичну вену; здійснити зміну флаконів під час інфузії; увести додатково лікарський препарат у вену; заповнити звільнену від рідини крапельницю; звільнити переповнену крапельницю; від'єднати систему.

Виховна мета: значення набуття вмінь і навиків роботи при використанні систем для інфузійного введення розчинів.

Початковий обсяг знань: знати ускладнення, які найчастіше виникають при інфузіях.

Оснащення:

1) заповнена інфузійним розчином система;

2) штатив-підставка;

3) стерильні ватні тампони (4 тампони сухих, 4 тампони, зволожені 70 % розчином етилового спирту);

4) стерильні серветки, стерильні гумові рукавички;

5) стерильний лоток;

6) лейкопластир (2 стрічки завширшки 1 см і завдовжки 8— 9 см);

7) джгут;

8) пружна подушечка (валик);

9) клейонка розміром 30 х 20 см;

10) ниркоподібний лоток;

11) розчин гепарину (на 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду 5000 ОД гепарину).

Ускладнення при інфузіях. Найчастіше при інфузіях спостерігається вихід голки з вени. При цьому розчин потрапляє в підшкірну жирову клітковину. У таких випадках інфузію припиняють і роблять пункцію в іншу вену.

Якщо в голці утворюється тромб, то припиняється надходження у вену рідини. У цьому випадку забороняється проштовхувати тромб шприцом через небезпеку виникнення емболії. Інфузію припиняють і в разі потреби роблять пункцію іншої вени іншою стерильною голкою.

Послідовність дій під час виконання процедур

Виконання внутрішньовенного вливання шляхом венопункції

1. Проведіть психологічну підготовку хворого.

2. Перед підключенням системи запропонуйте хворому випорожнити сечовий міхур, здійснити акт дефекації, поправте постіль, надайте хворому зручного положення, тому що вливання може тривати протягом кількох годин. Надягніть стерильні гумові рукавички.

3. Підготуйте руки, флакони з необхідними розчинами, заповніть систему відповідно до вимог асептики та техніки підготовки.

4. Доставте в палату заповнену систему. Підготовлені флакони поставте на продезінфіковану тумбочку біля ліжка хворого, накрийте стерильною серветкою. На етикетках флаконів зазначте прізвище хворого.

5. Накладіть джгут, підготуйте вену, обробіть ділянку шкіри та здійсніть пункцію вени голкою, що розміщена на канюлі системи.

6. При потраплянні голки у вену в муфті голки або в канюлі системи з'явиться кров, після чого зніміть джгут, відкрийте гвинтовий затискувач і відрегулюйте частоту крапель. Оптимальна частота 40 — 60 крапель за 1 хв, але в деяких випадках кількість крапель може бути меншою.

Іноді доцільніше спочатку ввести голку, утримуючи її за муфту стерильною серветкою, а потім підключити систему.

7. Закріпіть муфту голки на шкірі смужкою лейкопластиру. Другою смужкою зафіксуйте систему.

8. Обережно вийміть джгут, подушечку, зручно покладіть руку.

9. Місце пункції та голку прикрийте зверху стерильною серветкою.

10. Попередьте хворого, щоб він у разі потреби за допомогою сигналізації терміново викликав маніпуляційну медичну сестру.

11. Час від часу навідуйтесь до хворого і спостерігайте за його станом та процесом інфузії.

Приєднання системи до катетера, уведеного в підключичну вену

1. Наберіть у шприц ємкістю 2 мл розчин гепарину.

2. Зніміть заглушку від катетера, покладіть її в стерильну серветку, приєднайте шприц і промийте катетер розчином гепарину.

3. Від'єднайте шприц і швидко приєднайте канюлю системи до катетера.

4. Відкрийте затискувач і відрегулюйте кількість крапель.

5. До закінчення інфузії заглушку зберігайте в стерильній серветці зверху на штативі в упаковці з-під системи.

6. Якщо інфузію здійснюєте тонкою голкою, то можете заглушку не знімати, а протріть її спиртом і проколіть голкою. Проколюйте заглушку голкою обережно, щоб не пошкодити цілість бокових стінок катетера.

Заміна флаконів під час інфузії

1. Заміну флакона здійснюють до того, як крапельниця спорожніла від розчину.

2. Поставте догори дном у друге гніздо штатива підготовлений флакон з інфузійним розчином.

3. Із попереднього флакона вийміть верхню голку системи і введіть голку в підготовлений флакон.

4. Потім так само введіть голку-повітровод.

5. Перевірте частоту крапель.

Додаткове внутрішньовенне введення лікарського препарату

1. Наберіть у шприц необхідний для додаткового введення лікарський препарат.

2. Перекрийте течію рідини за допомогою гвинтового затискувача.

3. Обробіть гумову трубку стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту.

4. Проколіть голкою трубку і введіть за допомогою шприца лікарський препарат.

5. Вийміть голку з гумової трубки, відкрийте гвинтовий затискувач і відрегулюйте течію рідини.

Якщо хворому треба ввести розведений лікарський препарат, обробіть спиртом корок флакона, проколіть його голкою і введіть препарат безпосередньо у флакон з розчином.

При введенні малої за об'ємом кількості препарату промийте розчином шприц, а потім видаліть голку.

Запам'ятайте! Поліетиленові трубки проколювати не можна, тому що одразу порушиться герметичність системи. 

Заповнення звільненої від рідини крапельниці

1. Наберіть у шприц ємкістю 20 мл ізотонічного 0,9 % розчину натрію хлориду.

2. Від'єднайте систему вгорі від флакона з розчином і зафіксуйте за допомогою стерильної серветки верхню голку системи до гачка штатива.

3. Відкрийте гвинтовий затискувач системи.

4. Гумову трубку ближче до системи обробіть спиртом, проколіть голкою від шприца.

5. Пальцями лівої руки або кровоспинним затискувачем перекрийте течію рідини у вену і введіть у систему під тиском ізотонічний розчин натрію хлориду із шприца, заповнивши таким чином крапельницю розчином до потрібного рівня.

6. Вийміть голку шприца із системи, відкрийте течію рідини у вену, уведіть верхню голку системи у флакон і відрегулюйте частоту крапель.

Якщо подібний варіант з якоїсь причини неможливий, тоді: 

1. Обережно від'єднайте систему від голки, яка знаходиться у вені.

2. Під муфту голки підстеліть стерильну серветку.

3. Заповніть знову систему розчином і приєднайте її до голки.

4. Відрегулюйте течію рідини.

5. Обережно вийміть з-під голки серветку.

6. Зафіксуйте систему на руці хворого.

Запам'ятайте! Наявність повітря в нижній частині системи є небезпечною для життя хворого, тому що під тиском розчину повітря може потрапити в загальну течію крові та спричинити повітряну емболію.

Звільнення переповненої крапельниці

1. Витягніть із флакона верхню голку системи і запустіть необхідну кількість повітря у верхню частину системи.

2. Потім знову голку системи введіть через корок у флакон.

Від'єднання системи

1. Перекрийте течію рідини затискувачем.

2. Зніміть із шкіри смужки лейкопластиру.

3. До місця пункції прикладіть стерильний ватний тампон і швидким рухом витягніть голку.

4. Запропонуйте хворому фіксувати місце пункції протягом 5 хв. Якщо хворий перебуває в непритомному стані, то фіксуйте місце пункції самі або на місце пункції накладіть стерильну серветку й закріпіть її, обмотавши бинт навколо руки. Після відключення системи від підключичного катетера промийте катетер розчином гепарину, потім закрийте заглушку.

5. Продезінфікуйте систему, голки, гумові рукавички, вимийте і висушіть руки.

ВЗЯТТЯ КРОВІ З ВЕНИ НА АНАЛІЗ

Навчальна мета: уміти брати кров з вени на аналіз за допомогою шприца та голки; брати кров з вени на аналіз за допомогою голки; брати кров з вени для бактеріологічного дослідження; брати кров з вени на коагулограму; брати кров з вени на наявність алкоголю.

Виховна мета: усвідомити необхідність обережного поводження медичної сестри при контакті з кров'ю хворих.

Початковий обсяг знань: знати, скільки потрібно взяти крові для одного лабораторного дослідження; вимоги санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму при взятті крові на аналіз.

Оснащення:

1) стерильні шприци, голки;

2) стерильні ватні тампони;

3) 70 % розчин етилового спирту, стерильні гумові рукавички, захисний екран;

4) джгут;

5) пружна подушечка (валик);

6) клейонка, клейончастий фартух;

7) пробірки чисті, сухі;

8) пробірки стерильні;

9) флакон з живильним середовищем;

10) стерильні флакони з-під антибіотиків;

11) розчин фурациліну 1:5000;

12) 3 % розчин пероксиду водню;

13) спиртівка;

14) сірники;

15) лейкопластир.

Кількість крові, необхідна для проведення одного лабораторного дослідження. Для біохімічних і серологічних обстежень беруть кров з вени з розрахунку 5 мл на одне дослідження, враховуючи, що необхідної для аналізу сироватки крові отримують в три рази менше, ніж взято крові. Кров для дослідження беруть натще.

Санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим при взятті крові на аналіз

Медична сестра здійснює взяття крові з вени в гумових рукавичках, захисних окулярах та фартусі. Забороняється вставляти в пробірки направлення на аналіз та фіксувати їх до зовнішньої поверхні пробірок. Направлення до лабораторії слід доставляти в поліетиленовому пакеті. На пробірці та направленні проставляють відповідний номер. Пробірки з кров'ю слід закривати гумовим корком.

Доставляти в лабораторію матеріал треба в спеціальному ящику-контейнері.

Використані пробірки, гумові корки та контейнер (всередині) дезінфікують згідно з чинними наказами МОЗ України. 

Послідовність дій під час виконання процедур 

Взяття крові з вени за допомогою шприца та голки

1. Попередьте хворого, що аналіз крові він має здавати натще. Забороняється пити, палити, вживати ліки перед процедурою.

2. Проведіть із хворим бесіду, щоб психологічно підготувати його до процедури.

3.  Уточніть прізвище, ініціали хворого та вид дослідження. Звірте дані із заготовленою етикеткою, поставте на пробірці і направленні відповідний номер.

4. Посадіть хворого, руку покладіть долонею догори, під ліктьовий суглоб підсуньте пружну подушечку й надайте руці положення максимального розгинання.

5. Оброблення рук, накладання джгута, підготовку вени, оброблення шкіри, венепункцію здійсніть так само, як при внутрішньовенній ін'єкції. Але джгут необхідно накласти слабою перетяжкою не більше ніж 30 мм рт. ст.

6. Під час взяття крові з вени джгут з руки не знімайте.

7. Заповнивши шприц потрібною кількістю крові, зніміть джгут, зафіксуйте місце пункції стерильним ватним тампоном і витягніть голку з вени.

8. Кров із шприца вилийте одразу в пробірку по її стінці, щоб не зруйнувались еритроцити та інші формені елементи.

9. Закрийте пробірку стерильним гумовим корком і відправте до лабораторії.

10. Зніміть гумові рукавички, продезінфікуйте їх, вимийте і висушіть руки.

Взяття крові з вени за допомогою голки

1. Психологічну підготовку хворого, оброблення рук, накладання джгута, підготовку вени, оброблення ділянки шкіри зробіть так само, як при здійсненні внутрішньовенної ін'єкції.

2. Муфту голки обхопіть за допомогою стерильної серветки і виконайте венепункцію.

3. Зніміть з муфти серветку й підставте пробірку так, щоб краплі крові стікали стінкою пробірки. Хворого в цей момент попросіть злегка стискувати й розтискувати кулак.

4. Після одержання достатньої кількості крові зніміть джгут, до місця пункції прикладіть стерильний ватний тампон і видаліть голку з вени.

5. Закрийте пробірку стерильним гумовим корком і відправте матеріал до лабораторії.

Взяття крові з вени для бактеріологічного дослідження 

Забір крові для бактеріологічного дослідження під час гарячки необхідно здійснювати до початку антибактеріального хіміотерапевтичного лікування або через 12 — 24 год після останнього введення антибактеріального препарату.

Флакони з поживним середовищем надають бактеріологічні лабораторії і їх можна зберігати у відділенні до потрібного моменту в холодильнику за температури +4, +6 °С. Перед взяттям крові флакон з поживним середовищем зігрівають за кімнатної температури.

1. Під час взяття крові з вени дотримуйтесь більш суворих правил асептики. Ретельно вимийте та обробіть руки, надягніть стерильні гумові рукавички.

2. Приготуйте спиртівку або зволожений 96 % розчином етилового спирту тампон, який покладіть у металевий лоток, і сірники.

3. Психологічну підготовку хворого, накладання джгута, підготовку вени, знезараження ділянки шкіри, венопункцію здійсніть так, як при внутрішньовенній ін'єкції. Не перевіряйте прохідність голки, щоб уникнути попадання мікроорганізмів із повітря.

4. Наберіть у шприц 5 мл крові.

5. Зніміть джгут, прикладіть до місця пункції стерильний ватний тампон і видаліть голку з вени.

6. Підпаліть спиртівку або проспиртований тампон, вийміть корок з флакона з рідким поживним середовищем, обпаліть горловину флакона на полум'ї і, не торкаючись його стінок, влийте в нього кров.

7. Ще раз обпаліть горловину флакона, потім — стерильну частину корка і закрийте ним флакон. Усі дії проводьте якомога швидше й обережніше, щоб з навколишнього середовища у флакон не потрапили мікроби.

8. Якщо стоїть підключичний катетер, можна його використати для отримання крові, але спочатку одним шприцом відбирають декілька мілілітрів крові, а потім другим набирають кров для дослідження.

9. Кров на білірубін, трансаміназу беріть у суху пробірку в кількості 3 — 5 мл. Перед взяттям крові рекомендується одноденне голодування, не варто приймати аскорбінову кислоту.

10. Кров на RW беріть у кількості 3 — 5 мл у суху пробірку.

Особливості взяття крові з вени на коагулограму

1. У конусоподібну пробірку влийте 1 мл 3,8 % розчину цитрату натрію (антикоагулянт).

2. З вени візьміть 10 мл крові.

3. По стінці пробірки зі шприца випустіть 9 мл узятої з вени крові.

4. Кров обережно перемішайте з антикоагулянтом легким по-кочуванням або струшуванням пробірки без утворення піни.

Запам'ятайте! Здійснювати процедуру взяття крові слід у гумових рукавичках, фартусі, захисних окулярах. Узятий матеріал доставляють у лабораторію якомога швидше.

Особливості взяття крові з вени на наявність алкоголю 

1. Ділянку шкіри обробіть 3 % розчином пероксиду водню або розчином фурациліну 1:5000. Для знезараження шкіри не використовуйте спирт і спиртові розчини.

2. Узяту з вени кров (5 мл) вилийте в присутності лікаря в чистий сухий стерильний флакон з-під антибіотиків і закрийте корком.

3. Горловину флакона з корком навхрест заклейте двома смужками лейкопластиру, його краями зафіксуйте до флакона етикетку-направлення.

4. Лікар повинен засвідчити особисті дані хворого, для чого на направленні він ставить свій підпис, а на коркові — особисту печатку.

5. У такому вигляді відправте матеріал до лабораторії.

Взяття крові на ВІЛ-інфекцію та поставлення її у лабораторію

1. Працюйте обережно, щоб виключити поранення голкою, пробіркою. Категорично забороняється використовувати пробірки з відбитими краями. Використовуйте засоби особистого захисту: маску, гумові рукавички, захисний екран, клейончастий фартух. Усі пошкодження шкіри на руках закрийте лейкопластиром або напальчником.

2. В асептичних умовах за загальноприйнятими правилами з вени хворого візьміть 5 мл крові й вилийте в суху центрифужну пробірку з поділками.

3. Пробірки з кров'ю пронумеруйте. Номери на пробірках та направленнях повинні співпадати.

4. Закрийте пробірки гумовими корками.

5. Кров у холодильнику може зберігатися не більше доби. Не підлягає доставці в лабораторію гемолізована кров.

6. Пробірки в лабораторію доставте у контейнері з ущільнювачем (вата, поролон).

7. Окремо доставте направлення, де зазначені дані про осіб, у яких взято кров.

Доставлення крові для дослідження в лабораторію

1. Взяту кров необхідно доставити в лабораторію в день взяття з 8.30 до 10.00.

2. Пробірки з кров'ю доставляють у жерстяному промаркованому контейнері або біксі.

3. Окремо доставляють направлення з даними про осіб, в яких взято кров.

У направленні необхідно зазначити: реєстраційний номер; відділення; прізвище, ім'я, по батькові (повністю); стать; вік; домашню адресу (повністю); діагноз; дату взяття крові; дату доставлення біоматеріалу; прізвище особи, яка здійснювала забір біоматеріалу.

МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ІН'ЄКЦІЯХ, НАДАННЯ ДОПОМОГИ

Інфільтрат — це найбільш часте ускладнення підшкірних і внутрішньом'язових ін'єкцій. Характеризується утворенням ущільнення в місці ін'єкції, яке легко визначають під час пальпації.

Причини виникнення: постійне введення ліків у одну і ту саму ділянку; уведення непідігрітих олійних розчинів; грубе порушення правил асептики на етапі підготовки та під час виконання ін'єкцій.

Ознаки: місцева гіперемія, гіпертермія, набряк, відчуття болю. При своєчасному лікуванні інфільтрат може розсмоктатись, у гіршому випадку — ускладнитися розвитком абсцесу.

Лікування. На ранній стадії розвитку інфільтрату накладають двошаровий зігрівальний компрес із розчином фурациліну 1:5000 і маззю Вишневського. Можна застосовувати водно-спиртовий, олійно-спиртовий компреси. Призначають також фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФ-опромінення). Якщо інфільтрат виник після введення антибіотика, то на шкіру наносять йодну сітку.

Іноді у випадках виникнення абсцесів проводять хірургічне розкривання інфільтрату з наступним дренуванням.

Профілактика. Треба постійно змінювати ділянку тіла для ін'єкцій, не вводити одноразово великий об'єм ліків, підігрівати олійні розчини, суворо дотримуватися виконання правил асептики.

Запам'ятайте! Усякий контакт голки з нестерильними предметами і руками порушує її стерильність, це може стати джерелом інфекції і сприяти розвитку абсцесу.

Медикаментозна емболія можлива у випадках, коли здійснюють ін'єкцію олійного розчину в інфільтрат, який виник на місці попередньої ін'єкції. Проявляється вона раптовим болем у ділянці серця, ядухою, кашлем, ціанозом верхньої половини грудної клітки. Це небезпечне ускладнення, яке може призвести до загибелі хворого. Тому олійні розчини необхідно вводити лише тоді, коли переконалися, що не попали в кровоносну судину.

Потрапляння відломленої голки в тканини. Унаслідок дефекту виготовлення голки або її зношення голка може під час її введення у м'які тканини раптово відділитися від муфти. У зв'язку з тим що відломлення голки від муфти не можна передбачити, слід вводити голку в тканини не глибше ніж на ⅔ її довжини з тим, щоб можна було частину голки швидко видалити з тканини пальцями руки. Якщо сталося так, що рукою частину голки не вдається витягнути, то треба з двох боків затиснути рукою місце знаходження голки, щоб вона не просувалася глибше, і негайно викликати лікаря.

Алергійна реакція — це підвищена чутливість організму до введення того чи іншого препарату. Проявляється висипанням, набряками, свербежем, підвищенням температури тіла. Може виникнути нежить, кон'юнктивіт, першіння в горлі. Найбільш грізним проявом алергійної реакції є анафілактичний шок, який найчастіше розвивається в перші 20 хв після ін'єкції, а іноді й одразу — Іде "на голці". При цьому хворий раптово відчуває різку слабкість, він може знепритомніти, порушується серцева діяльність, можуть виникнути на шкірі різні висипання, набряки, а також диспепсичні розлади (блювання, пронос).

У тяжких випадках виникають судоми, параліч дихального та серцево-судинного центрів. Це загрозливий для життя стан, який потребує невідкладної допомоги! У такому випадку потрібно негайно:

1. За можливості вище від місця ін'єкції накласти джгут так, щоб перекрити і вени, і артерії.

2. Внутрішньом'язово ввести 1 — 2 мл 1 % розчину димедролу, 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну.

3. Обколоти місце ін'єкції 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну, розчинивши його у 10 — 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, після чого слід зняти джгут.

4. Внутрішньом'язово для продовження дії адреналіну ввести 1 мл преднізолону або 1 мл гідрокортизону.

5. При зниженні артеріального тиску внутрішньовенно ввести 1 % розчин мезатону (розвести 1 мл мезатону в 250 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози) під контролем артеріального тиску, а також ввести протишоковий плазмозамінник поліглюкін (400 — 800 мл).

У разі виникнення та збільшення вираженості ядухи внутрішньом'язово ввести 1 мл 24 % розчину еуфіліну або внутрішньовенно струминне повільно протягом 5 хв 5 — 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну в 10 — 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду, або внутріш-ньовенно краплинно, розчинивши еуфілін в 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

Запам'ятайте! Необхідно, щоб у кожному маніпуляційному кабінеті був набір медикаментів для надання невідкладної допомоги в разі виникнення анафілактичного шоку.

Найчастіше до розвитку анафілактичного шоку призводять: пеніциліни, стрептоміцини, сульфаніламідні препарати, вітаміни групи В (особливо В1), вакцини, сироватки, йодумісні препарати, препарати ацетилсаліцилової кислоти.

Перед першою ін'єкцією препарату треба зібрати алергологічний анамнез, виконати пробу на індивідуальну чутливість організму до препарату, зробити в кінцівку першу ін'єкцію об'ємом в 1/3 призначеної дози і спостерігати за хворим протягом 20 хв, після першої ін'єкції препарату.

Некроз тканини може виникнути в результаті помилкового підшкірного або внутрішньом'язового введення гіпертонічних розчинів (10 % розчину кальцію хлориду або 10% розчину натрію хлориду).

Змертвіння тканин може настати при паравенозному потраплянні в тканини цих розчинів при видаленні голки з вени, а також концентрованих йодумісних рентгенконтрастних препаратів (білігност, урографін тощо). При цьому виникає пекучий біль у ділянці ін'єкції. 

У таких випадках треба обколоти місце ін'єкції 20 мл 0,25 % або 0,5% розчину новокаїну або 0,9 % розчину натрію хлориду і накласти зігрівальний компрес.

При внутрішньом'язовому введенні ліків можуть бути пошкоджені нервові стовбури з наступним розвитком парезів і паралічів. Потраплянню голки в нервовий стовбур можна легко запобігти, якщо правильно вибрати місце ін'єкції. При введенні ліків в окістя відзначається стійкий біль у місці ін'єкції. У такому випадку необхідно голку відтягнути назад.

Пірогенна реакція може виникнути при внутрішньовенному використанні препаратів із закінченим терміном придатності. Проявляється головним болем, ознобом, підвищенням температури тіла. У таких випадках необхідно відключити введення препарату, хворого обкласти грілками.

Повітряна емболія виникає при потраплянні в судини не видалених своєчасно зі шприца або системи пухирців повітря. Клінічно вона проявляється раптовою втратою свідомості, судомами, зниження артеріального тиску.

У разі появи цих ознак треба опустити головний кінець ліжка і негайно викликати лікаря.

Тромбофлебіти — запалення вен з утворенням у них тромбів унаслідок хімічного подразнення стінки вени лікарською речовиною. За ходом вени виникає гіперемія, гіпертермія, набряк, відчувається біль. Необхідно припинити венепункцію цієї ділянки, накласти зігрівальний компрес із маззю Вишневського.

Запам'ятайте! Використання одного шприца та голки для введення лікарських засобів різним хворим може призвести до зараження вірусними гепатитами В, С, СНІДом, сифілісом, малярією та іншими захворюваннями.

Профілактика інфекційних ускладнень при виконанні ін'єкцій залежить від правильного оброблення рук медичної сестри, дотримання правил асептики при роботі зі шприцом та голкою, а також знезараження ділянки шкіри.

Ретельне дотримання медичною сестрою всіх правил техніки ін'єкцій та асептики сприятиме запобіганню можливих ускладнень.

Щоб звести до мінімуму ризик допущення помилки при застосуванні лікарських препаратів хворим, медична сестра повинна:

1. Перевірити прізвище, ім'я, по батькові хворого, якому призначено лікарські препарати.

2. Правильно підібрати препарат (порівняти етикетку препарату із призначенням у лікарському листі, перевірити термін придатності препарату та правильність обчисленої дози).

3. Застосувати препарат у призначений час та акуратно зробити записи. Всі препарати необхідно вводити в межах 30 хв від зазначеного часу.

4. Правильно підібрати шлях уведення препарату.

5. Застосувати відповідну методику введення препарату. Не змішувати несумісні препарати.

6. Дотримуватись правил асептики при виконанні призначень та санітарно-протиепідемічного режиму.

7. Використовувати правильний підхід до хворого. Міжособове спілкування знижує рівень емоційного стресу хворого.

8. Негайно повідомити лікаря про будь-які допущені помилки, щоб знизити ризик, на який наражається хворий, і запобігти більш тяжкому ускладненню.

           

А.2.1.5. Внутрішньошкірна ін’єкція (проба Манту).

Необхідні дії	Обґрунтування
Підготовка процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
Надати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
Провести гігієнічну антисептику рук. Надіти маску, чисті рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6.Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
Виконання процедури Набрати у стерильний туберкуліновий шприц 0,2 мл (2 дози) туберкуліну	При перевірці прохідності голки та видаленні повітря 0,1 мл витрачається
8. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець, звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонною поверхнею догори на тверду основу	Забезпечується правильне положення руки
9. Двома стерильними   ватними кульками, змоченими у 70% етиловому спирті або спиртовому антисептику  (мале –до4см та велике –до 10см ін’єкційне поле) обробити місце ін’єкції (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя)	Дотримується інфекційна безпека
10. Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу	Забезпечується фіксація шкіри

111111. Увести голку зрізом догори під кутом 150  в шкіру так, щоб занурився тільки її зріз	Забезпечується проникнення голки в шкіру
12.Обережно відпустити ліву руку	Зменшується натягнення шкіри
13.Ввести 0,1 мл туберкуліну (1 доза). При правильному введенні на місці ін’єкції утворюється білуватого кольору твердий інфільтрат	Забезпечується правильне дозування та введення туберкуліну
14. Вийняти голку, не притискаючи ваткою	Попереджується витискання ліків
15.Зняти залишки туберкуліну сухою стерильною ватною кулькою  Примітка: а) порекомендувати пацієнту не одягати одяг, що подразнює шкіру; б) не зволожувати передпліччя; в) результат проби треба перевірити через 72 години	Забезпечується інфекційна безпека, створюються умови для достовірної оцінки результату
16.Запитати пацієнта про самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
17. Покласти використані ватні кульки та шприц у ємність для дезінфекції	Забезпечується інфекційна безпека
18. Зняти рукавички, маску та покласти їх у ємність для дезінфекції Провести гігієнічну антисептику рук.	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма№ 003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис	Забезпечується документування процедури  та послідовність догляду

Оцінка результатів:

Розмір гіперемії не враховується. Для вимірювання діаметра папули використовувати прозору пластмасову лінійку, яку накладати перпендикулярно до осі руки.

Реакція негативна, якщо розмір папули становить - 0-1 мм, сумнівна – 2-4 мм, позитивна – 5 мм, гіперергічна – понад 17 мм.

                 ПУНКЦІЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ (ПЛЕВРОЦЕНТЕЗ)

Навчальна мета: уміти підготувати інструменти, лікарські засоби та перев'язувальний матеріал; надати відповідного положення хворому; допомогти лікареві під час процедури; надати допомогу хворому в разі виникнення ускладнення.

Виховна мета: усвідомити значення дій медичної сестри у створенні асептичних умов під час виконання процедури.

Початковий обсяг знань: знати види плевроцентезу; показання та протипоказання до плевроцентезу; порядок виконання процедури.

Оснащення:

1) йодонат;

2) 70 % розчин етилового спирту;

3) 0,5 % спиртовий розчин хлоргексидину біглюконату;

4) стерильні шприци ємкістю 5, 10, 20 мл з голками;

5) 0,5 % розчин новокаїну;

6) стерильні тампони та серветки;

7) стерильні пелюшки;

8) голка для пункції плеври завдовжки 10 см і діаметром 1 мм з гумовою трубкою, затискувач;

9) гепарин у флаконі, 0,9 % розчин натрію хлориду;

10) стерильний шприц Жане або апарат Боброва, гумові трубки;

11) електровідсмоктувач;

12) сфігмоманометр, фонендоскоп;

13) 0,1 % розчин атропіну сульфату в ампулах;

14) кордіамін в ампулах;

15) стерильний і нестерильний посуд для плевральної рідини;

16) стерильні гумові рукавички;

17) лейкопластир;

18) стерильна губка;

19) мило;

20) вода водопровідна.

Види плевроцентезу. Пункцію плевральної порожнини виконують з лікувальною та діагностичною метою. Лікувальний плевроцентез показаний у випадку накопичення в плевральній порожнині значної кількості рідини, а також за необхідності введення в плевральну порожнину лікарських препаратів.

Діагностичний плевроцентез показаний хворим із плевральним випотом невизначеної етіології.

Показаннями до термінового плевроцентезу є травматичний гемоторакс і пневмоторакс, спонтанний і особливо клапанний пневмоторакси.

Протипоказанням до проведення плевроцентезу є підвищена кровоточивість. Крім цього, не можна здійснювати пункцію в ділянках наявності піодермії, оперізувального лишаю.

Зручніше здійснити плевроцентез у процедурному кабінеті, де легше дотримуватися правил асептики. Але якщо хворий перебуває в дуже тяжкому стані, пункцію можна проводити в палаті.

Порядок виконання діагностичного плевроцентезу

1. Ділянку пункції в межах радіуса 10 см знезаражують йодонатом і 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату й висушують шкіру стерильною серветкою.

2. Обкладають ділянку пункції стерильними пелюшками.

3. Знеболюють за допомогою 0,5 % розчину новокаїну послідовно шкіру, підшкірну жирову клітковину.

4. У всіх випадках при плевроцентезі голку вводять по верхньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження нервового судинного пучка.

5. Здійснюють забір плевральної рідини в шприц, витягують голку і на місце пункції накладають стерильний тампон, зволожений 70 % розчином етилового спирту, зверху — стерильну марлеву серветку, яку прикріплюють до шкіри клеолом або лейкопластиром.

6. При діагностичному плевроцентезі пункцію виконують спеціальною голкою зі шприцом ємкістю 20 мл, в якому міститься розчин гепарину (в 1 мл 0,9 % розчину натрію хлориду 1000 ОД гепарину) для запобігання зсіданню плевральної рідини.

Особливості виконання лікувального плевроцентезу. При лікувальному плевроцентезі використовують спеціальну голку з тупим зрізом. До голки герметично приєднують стерильну гумову трубку. На трубку ставлять затискувач, щоб уникнути потрапляння повітря в плевральну порожнину. Після пункції до гумової трубки приєднують шприц Жане або систему для відкачування рідини (апарат Боброва, система трубок, затискувач, відсмоктувач).

Запам'ятайте! Плевральну пункцію треба проводити із суворим дотриманням правил асептики!

Послідовність дій під час виконання процедури

Положення хворого під час виконання процедури

1. Якщо хворому потрібно зробити пункцію в ІІ-му міжребер'ї по середньоключичній лінії, то посадіть його на стілець обличчям до того, хто виконує пункцію.

2. Якщо пункцію потрібно зробити у V — VІ-му міжребер'ї по середній пахвовій лінії, то хворого посадіть на стілець, відповідним боком поверніть до лікаря. Руку з хворого боку відведіть за голову. Якщо хворий сидіти не може, то покладіть його на здоровий бік з відведеною за голову рукою.

3. Якщо пункцію потрібно зробити у VІІІ — ІХ-му міжребер'ї по задній пахвовій чи лопатковій лі-нії, посадіть хворого на стілець обличчям до спинки, трохи нахиліть голову, руки покладіть на груди.

Урахуйте, що при лікувальному плевроцентезі хворому доводиться перебувати у вимушеному положенні значно довше, ніж при діагностичному, тому потурбуйтеся про надання йому необхідних зручностей.

Допомога лікареві під час процедури

1. Заздалегідь ознайомтесь із порядком виконання плевроцентезу.

2. Забезпечте всі умови для знезараження рук лікаря і ділянки, де буде виконуватися пункція.

3. Забезпечте все необхідне для місцевого знеболювання шкіри та підшкірної жирової клітковини.

4. Потурбуйтеся заздалегідь, щоб до голки для пункції герметично була прикріплена гумова трубка, на яку накладіть затискувач для уникнення потрапляння повітря в плевральну порожнину.

5. Заздалегідь перевірте роботу системи для евакуації рідини з плевральної порожнини.

6. Терміново відправте плевральну рідину до лабораторії, щоб запобігти руйнуванню формених і клітинних елементів.

7. Забезпечте все необхідне для накладання асептичної пов'язки на місце пункції.

Допомога хворому в разі виникнення ускладнень

1. В окремих випадках при плевроцентезі в результаті подразнення листків плеври може виникнути рідкий, слабкого наповнення пульс, зниження артеріального тиску. Ця реакція припиняється після введення 1 мл 0,1 % розчину атропіну підшкірне або внутрішньом'язово.

2. Різке зниження артеріального тиску, яке супроводжується слабкістю, холодним потом, блідістю, ознобом, може бути пов'язане з вагусною реакцією. При цьому спостерігається тахікардія. Таке зниження артеріального тиску спричинене реакцією на біль, вид крові. У такому разі плевроцентез припиняють, підшкірне вводять 2 мл кордіаміну. Хворому надають горизонтального положення з піднятим ножним кінцем тулуба.

 

. Підшкірна ін’єкція (введення олійного розчину).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Дотримується право пацієнта на інформацію. Попередження ускладнення
3.Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
4. Провести гігієнічну антисептику рук.Одягнути маску і чисті рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5.Підготувати оснащення	Забезпечується  проведення процедури
6. Виконання процедури Підігріти ампулу з олійним розчином на водяній бані до температури +36ºС +37ºС	Забезпечується попередження ускладнення
7. Взяти шприц 2-5 мл та голки діаметром 0,8-1 мм. Набрати теплий олійний розчин із ампули в шприц, замінити голку	Забезпечується підготовка до виконання процедури
8. Запропонувати пацієнту зручно сісти (якщо дозволяє стан), звільнити місце ін’єкції від одягу	Забезпечується зручне положення пацієнта
9. Визначити місце ін’єкції (зовнішня поверхня плеча, стегна)	Забезпечується правильність виконання процедури
10. Обробити місце ін’єкції двома стерильними   ватними кульками, змоченими у 70% етиловому спирті або спиртовому антисептику  (мале –до4см та велике –до 10см ін’єкційне поле).	Дотримується інфекційна безпека
11. Лівою рукою взяти шкіру в місці ін’єкції в складку	Забезпечується введення ліків під шкіру
12. Ввести в основу складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30-450	Забезпечується введення ліків під шкіру
13. Після введення голки лівою рукою підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини.  Якщо кров у шприці відсутня, то повільно ввести розчин. Якщо кров з’явилася у шприці, слід ввести голку трохи глибше або відтягнути шприц з голкою трохи на себе, не виймаючи її. Знову перевірити чи не потрапила голка в просвіт судини	Попередження олійної емболії
14. Повільно ввести олійний розчин. Притиснути стерильну ватну кульку, змочену спиртом до місця ін’єкції і вийняти голку	Забезпечується інфекційна безпека
15. Після введення розчину місце ін’єкції добре промасажувати стерильною ватною кулькою, змоченою у 70% розчині етилового спирту. На місце ін’єкції прикласти зігріваючий компрес або грілку	З метою уникнення постін’єкційних ускладнень. Забезпечується краще розподілення ліків в підшкірній основі
16. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнень
18. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення та матеріали	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зняти рукавички, маску та покласти їх у ємність для дезінфекції. Провести гігієнічну антисептику рук.	Забезпечується інфекційна безпека
20. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма№ 003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис	Забезпечується документування процедури  та послідовність догляду

Принципи дієтотерапії при захворюваннях органів кровообігу

Диета 10 Показания к диете (столу) 10 Хроническая недостаточностькровообращения 1 или 2а стадии. Цель диеты 10 Данная диета облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы. Включает продукты, употребление которых благотворно сказывается на деятельности желудочно-кишечного тракта, щадит почки, увеличивает диурез (т.е. количество мочи). Характеристика стола (диеты) 10 Значительно ограничивается соль и вода, продукты богатые холестерином. Снижается количество растительной клетчатки в пище, а также продуктов, вызывающих метеоризм (газообразование в кишечнике). Исключаются продукты, возбуждающие сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающие печень, почки, т.е. экстрактивные вещества. Меню диеты 10 обогащается солями магния, калия, витаминами. Рекомендуемый химический состав диеты номер 10 Белки:80-90 г.Из них белков животного происхождения около 60%, растительного – 40%. Жиры:70 г. Растительные жиры – 30%, животные – 70%. Углеводы:не более 350-400г. Поваренная соль: не более 5-7 г.Из этого количества 3-4 г выдается пациенту для подсаливания продуктов, остальные 2-3 г используются в процессе приготовления блюд. Жидкость. Общее количество свободной употребляемой жидкости пациентом должно быть не более 1,2 л. Сюда же необходимо включать супы, компоты, кисели и т.д. Общая энергетическая ценность диеты 10 не более 2300-2600 ккал. Кулинарная обработка продуктов при диете номер 10 Мясные и рыбные блюда следует готовить на пару или отваривать в воде. При стабильном состоянии возможно в дальнейшем запекание или легкое обжаривание. Все блюда готовят без использования соли. Соль входит в уже готовые блюда: хлеб, булка и т.д. Блюда, входящие в меню диеты 10 1. Хлеб и хлебопродукты. Допускается хлеб пшеничный бессолевой с отрубями (вчерашний), белые сухари, несдобное диетическое печенье. 2. Крупяные, овощные, молочные или вегетарианские супы. 3. Мясо. Можно использовать для приготовления блюд нежирную говядину, телятину, курицу, мясо индейки, кролика в отварном виде. После приготовления можно незначительно обжарить или запечь. 4. Рыба. В меню диеты 10 включаются нежирные сорта рыбы (судак, хек, треска) в отварном виде. 5. Овощи. Можно использовать для приготовления морковь, тыкву, кабачки, свеклу, цветную капусту, картофель. Любые овощи можно употреблять в отварном виде. Рекомендуется запеченный картофель. Сырыми разрешены к употреблению помидоры, огурцы, салат, морковь. Ограничивать употребление горошка, бобов, капусты из-за возможности повышенного газообразования. Следует учесть, что ряд овощей содержит значительное количество жидкости, которую следует учитывать в суточном объеме потребляемой воды. 6. Макароны и крупы. Допускаются каши из любых круп, сваренные на молоке. Макароны любые, но предпочтительно из твердых сортов пшеницы, без соли. 7. Молоко и молочные продукты. При хорошей переносимости можно включать в рацион кефир, ряженку, простоквашу, творог. Также рекомендуется приготовление блюд из молочных продуктов: запеканок, сырников и т.д. Жирные молочные продукты (сметана, сливки) должны обязательно учитываться в меню при подсчете объема употребленных животных жиров! 8. Яйца. Не более 3 штук в неделю. В основном использовать для приготовления блюд. При повышенном уровне холестерина желток в рацион включать крайне не рекомендуется. 9. Сладкие блюда. В пересчете на чистый сахар не более 100 г в день. Это может быть мед, мармелад, зефир и т.д. Стоит учесть, что многие фрукты и сухофрукты содержат значительное количество фруктовых сахаров. Поэтому в день употребления таких продуктов, как изюм, курага, виноград, сладкие яблоки, бананы и т.п., количество сладкого сокращают. 10. Соусы. Допускается приготовление нежирных овощных, фруктовых соусов с использованием петрушки, укропа, лаврового листа. Соусы должны быть неострые. Продукты-исключения при диете 10 Крепкие чай и кофе, алкоголь, какао, шоколад. Насыщенные мясные, рыбные, грибные бульоны. Острые и пряные блюда. Продукты, содержащие большое количество холестерина: икра, животный жир, мозги, субпродукты. Категорически нельзя маринады, соленья. Ограничить продукты, вызывающие повышенное газообразование: бобовые, редька и редис, газированные напитки и прочее. На основании всего вышеперечисленного можно составить примерное меню диеты 10 на неделю. Примерное меню диеты 10 1 день. Завтрак: - творожный пудинг 150 г; - манная каша 150г; - чай 200г. Второй завтрак: - свежие яблоки 100 г. Обед: - перловый суп с овощами на воде 150г; - отварное или запеченное слегка мясо с отварной морковью – 55г + 150г; - яблочный компот 200мл. Полдник: - яблоки 100г; - компот из шиповника 200мл. Ужин: - картофельное пюре с отварной рыбой 150г + 85г; - плов с фруктами 90г; - чай с молоком 200мл. Поздний ужин: - кефир 200мл. В течение всего дня можно съесть не более 250 г пшеничного хлеба, сахара 50г, масла сливочного 20г. Желательно одномоментно составлять примерное меню диеты 10 на неделю. Это позволит корректировать его и делать более разнообразным. Виды диеты 10 Диета 10 применяется при сердечно-сосудистых заболеваниях. Есть 3 основных ее вида. Такое разделение необходимо для большего улучшения эффекта от диетотерапии. Диета 10 А. Применяется при терапии хронической сердечной недостаточности 2б и 3 степени. При составлении рациона резко ограничивается поваренная соль и жидкость, а также уменьшается общая калорийность пищи. Диета 10 Б. Используется при инфаркте миокарда. Исключает продукты, вызывающие газообразование в кишечнике, соль, ограничивает жидкость. Включает 3 этапа в зависимости от остроты инфаркта. Диета 10 В. Применяется при терапии атеросклероза. В характеристике данного подтипа диеты необходимо подчеркнуть следующее: содержание белка остается прежним, снижается процентное соотношения животных и растительных жиров в пользу последних, ограничиваются простые углеводы. Обогащается диета пищевыми волокнами, продуктами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты.

ТЕХНІКА ПІДШКІРНИХ ІН'ЄКЦІЙ

Навчальна мета: уміти ввести лікарську речовину підшкірне; увести підшкірне олійні розчини.

Виховна мета: уміти знайти зручне положення хворого і чітко виконати ін'єкції для запобігання і зменшення болю.

Початковий обсяг знань: знати перевагу підшкірного введення ліків; протипоказання до підшкірних ін'єкцій; ділянки тіла, які частіше використовують для ін'єкцій.

Оснащення:

1) стерильні шприци ємкістю 1, 2, 5 мл, голки завдовжки 2,5 — 4 см;

2) стерильні ватні тампони, серветки;

3) 70 % розчин етилового спирту;

4) лікарські препарати в ампулах, флаконах;

5) пилочка;

6) ниркоподібний лоток;

7) гумові рукавички.

Перевага підшкірного введення ліків. Підшкірні ін'єкції забезпечують відносно швидке (через 20 хв) всмоктування лікарських препаратів у загальне коло кровообігу. Найчастіше вводять розчин ліків, які швидко всмоктуються в підшкірній жировій клітковині і не справляють на неї подразнювальної дії.

Протипоказані підшкірні ін'єкції в разі глибоких змін шкіри, опіків, поранень у тих ділянках, де треба робити укол, а також у разі вираженого набряку та рубцевих змін підшкірної жирової клітковини.

Ділянки тіла, які частіше використовують для ін'єкцій. Для підшкірних ін'єкцій частіше використовують зовнішню поверхню плеча, підлопаткові ділянки, передньозовнішню поверхню стегна, латеральні поверхні живота на рівні пупка. У цих ділянках шкіру та підшкірну жирову клітковину легко захопити в складку, до того ж відсутня небезпека пошкодження великих судин і нервів. Підшкірно вводять 1 — 2 мл розчину, максимальний об'єм не повинен перевищувати 5 мл. 

Уникайте ділянок з ямками або вузлами, утвореними внаслідок ліподистрофій, оскільки вони можуть стати причиною зниженої абсорбції та ефективності лікарських засобів.

Послідовність дій під час виконання процедур

Методика виконання підшкірної ін'єкції

1. Протріть чисто вимиті руки стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту.

2. Підготуйте шприц і наберіть ліки згідно із загальноприйнятими правилами.

3. Проведіть психологічну підготовку хворого.

4. Хворого посадіть. Пацієнтам з лабільною нервовою системою, схильним до запаморочень, ін'єкції виконуйте в положенні лежачи.

5. У місці ін'єкції шкіру протріть стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту, двічі: спочатку обробіть ділянку розміром 10 х 10 см, потім другим тампоном — 5 x 5 см. Тампон затисніть між IV і V пальцями лівої руки.

6. Наповнений ліками шприц візьміть правою рукою так, щоб II палець притримував муфту голки, решта пальців невимушене тримають циліндр шприца. При цьому зріз голки направте вгору.

7. Вказівним та великим пальцями лівої руки захопіть шкіру з підшкірною жировою клітковиною у відповідній ділянці і відтягніть її догори або захопіть плече з медіального боку і трохи натягніть шкіру.

8. Швидким рухом під гострим кутом (30 — 45°) за течією лімфи (від периферії до центру) вколіть голку зрізом догори, уведіть її на ⅔ довжини в основу утвореної складки, тобто на глибину 1 — 2 см.

9. Після проколу шкіри складку відпустіть і ІІ — ПІ пальцями лівої руки обхопіть обід циліндра шприца, а І пальцем надавіть на рукоятку поршня і повільно введіть ліки під шкіру.

10. Лівою рукою прикладіть до місця уколу стерильний ватний тампон і швидким рухом витягніть голку.

11. Запропонуйте хворому цим самим тампоном протягом 3 — 5 хв притримати місце ін'єкцій.

Підшкірне введення олійних розчинів

1. Перед набиранням олійних розчинів у шприц ампулу з ліками підігрійте на водяній бані до температури 30 — 35 °С.

2. Після введення голки складку шкіри відпустіть і лівою рукою відтягніть поршень шприца до себе, щоб перевірити, чи не потрапила голка у кровоносну судину.

3. Якщо кров у шприці відсутня, то повільно введіть ліки.

4. За наявності крові в шприці відтягніть трошки голку зі шприцом до себе, не виймаючи її, уведіть під іншим кутом і знову перевірте, чи не потрапила голка в просвіт судини.

5. Після введення олійних розчинів місце ін'єкції легенько помасажуйте, а для кращого розсмоктування олійних розчинів на місце ін'єкції накладіть зігрівальний компрес або грілку.

6. Простежте, щоб використані ватні тампони не знаходились у ліжках або на підлозі в палатах. Зберіть їх і занурте в 20 % розчин хлорного вапна на 1 год, потім викиньте в сміттєзбірник.

Запам'ятайте! Необхідно стежити, щоб над поверхнею шкіри залишилось не менше ніж 0,5 см довжини голки. Дозволяється в одному шприці вводити лише фармако-терапевтично сумісні два або кілька препаратів.

Техніка виконання ін'єкції інсуліну

1. Виберіть анатомічну ділянку для введення інсуліну.

2. Ін'єкцію виконуйте, дотримуючись правил асептики. Двічі обробіть місце ін'єкції стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту. Дайте йому висохнути, оскільки спирт, потрапляючи на вістря голки, спричинює біль під час ін'єкції.

3. Обережно зробіть складку з підшкірної жирової клітковини або злегка натягніть шкіру (в осіб з ожирінням). Інсулін потрібно вводити глибоко між підшкірною жировою клітковиною та м'язами, що покращує абсорбцію препарату і знижує ймовірність виникнення травм.

4. Уведіть голку під кутом 45°; у разі довжини голки до 1,5 см — під кутом 90°.

5. Притримуючи тканини, відтягніть поршень, у результаті чого між м'язами й підшкірною жировою клітковиною утворюється щілина.

6. Уведіть інсулін повільно, щоб звести до мінімуму пошкодження тканин.

7. Легко виведіть голку під тим самим кутом, одночасно відпускаючи складку шкіри.

8. Не протирайте і не масажуйте місце ін'єкції, інсулін повинен повільно абсорбуватися з місця введення в підшкірну жирову клітковину.

Примітка. Швидке всмоктування інсуліну порушує рівновагу "препарат — дієта", що може призвести до виникнення діабетичної коми.

Техніка виконання ін'єкції гепарину

1. За 15 — 20 хв перед ін'єкцією прикладіть холод до місця уколу (у ділянці живота), щоб знизити ймовірність утворення синців у ділянці ін'єкції.

2. Процедуру виконуйте з дотриманням правил асептики. Легко обробіть місце ін'єкції стерильним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту, не протирайте інтенсивно, щоб не пошкодити дрібні кровоносні судини.

3. Дайте обробленій ділянці висохнути — потрапляння антисептика на вістря голки спричинює біль під час ін'єкції.

4. Обережно зробіть складку з підшкірної жирової клітковини.

5. Уведіть голку в основу складки під кутом 90°, таким чином травмується менша кількість м'яких тканин.

6. Не рухайте кінчиком голки після введення і не відтягуйте назад поршень, щоб уникнути пошкодження тканин і утворення гематом.

7. Уведіть препарат повільно, щоб уникнути пошкодження тканин і больових відчуттів.

8. Легко виведіть голку під тим самим кутом, під яким вона була введена, одночасно відпускаючи складку шкіри.

9. Шкіру не протирайте, а злегка надавіть стерильним сухим тампоном на місце ін'єкції і тримайте 30 — 60 с. Це зводить до мінімуму ймовірність виділення крові і виникнення кровотечі.

10. Чергуйте місця ін'єкції. Місця, в які ін'єкції роблять протягом тижня, повинні бути принаймні на відстані 2,5 см одне від одного.

11. Продезінфікуйте шприц, голку, ватні кульки.

12. Вимийте руки водою з милом і висушіть їх.

Примітка. Гепарин — це антикоагулянт прямої дії. Його вводять здебільшого підшкірне в ділянку живота (у деяких випадках внутрішньовенно). Гепарин не вводять внутрішньом'язово через ризик виникнення гематоми. Утворення синця після ін'єкції свідчить про те, що доза препарату не абсорбується належним чином. Не можна робити ін'єкцію в місці утворення синця. У разі появи синця необхідно пояснити хворому, що крововиливи утворилися внаслідок дії препарату, а не є причиною невмілого виконання ін'єкції.1 мл за 10 с. При такому методі препарат мовби запечатується в м'язі і не витікає 

ВИПИСУВАННЯ ТА ЗБЕРІГАННЯ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН У ВІДДІЛЕННЯХ СТАЦІОНАРУ

Навчальна мета: уміти оформити документ (вимогу-наклад-ну) на одержання лікарських речовин з аптеки; зберігати ліки у відділенні.

Виховна мета: усвідомити значення чітких дій медичної сестри для своєчасного одержання ліків.

Початковий обсяг знань: знати загальні правила виписування та одержування ліків з аптеки.

Оснащення:

1) бланки вимоги-накладної;

2) ящики-контейнери для доставки ліків з аптеки у відділення стаціонару.

Загальні правила виписування та одержання ліків з аптеки. Лікарські речовини для відділення виписує старша медична сестра за дорученням, яке видає бухгалтерія лікувального закладу. Засвідчується доручення підписами головного лікаря, головного бухгалтера і круглою печаткою лікувального закладу.

На отримання наркотичних анальгетиків, отруйних речовин, спиртів і спиртових розчинів доручення видають один раз на місяць.

На одержання готових, екстемпоральних лікарських препаратів, перев'язувального матеріалу та предметів догляду за хворими доручення оформляють один раз на квартал.

Вимоги-накладні на одержання ліків з аптеки заповнюють за групами:

а) до першої групи лікарських засобів відносять наркотичні анальгетики та отруйні речовини;

б) до другої групи лікарських препаратів відносять спирти та спиртові розчини;

в) до третьої групи лікарських засобів відносять есктемпо-ральні ліки, тобто ті, що виготовляють в аптеці;

г) до четвертої групи лікарських засобів відносять ліки заводського виготовлення;

ґ) до п'ятої групи відносять предмети догляду за хворими, перев'язувальний матеріал.

Старша медична сестра є довіреною особою, яка виписує, оформляє та здає в аптеку вимогу-накладну. Вона ж перевіряє правильність одержання ліків з аптеки.

Послідовність дій під час оформлення вимоги та порядок зберігання ліків

Оформлення вимоги-накладної на одержання ліків з аптеки

1. Лікар під час щоденного огляду хворих призначає в листку лікарських призначень лікарські препарати, їх дози, кількість приймань та шляхи введення.

2. Палатна медична сестра щоденно робить вибірку з листка лікарських призначень. Відомості про призначені хворому ін'єкції вона передає в процедурний кабінет.

3. Перелік і кількість усіх призначених лікарських препаратів палатні та процедурні сестри передають старшій медичній сестрі відділення.

4. Старша медична сестра видає на відділення із запасу ліки, а якщо якихось бракує, то на основі отриманих даних вона виписує вимогу-накладну на одержання цих ліків з аптеки.

5. Вимогу-накладну на наркотичні анальгетики та отруйні речовини (не більше триденного запасу) старша медична сестра виписує в чотирьох примірниках латинською мовою. На вимогах-накладних обов'язково повинен стояти штамп лікувального закладу, підпис головного лікаря, кругла печатка.

6. Спирти та спиртові розчини виписує і оформляє старша медична сестра так само, як і наркотичні анальгетики.

7. Екстемпоральні, готові лікарські форми, предмети догляду за хворими, перев'язувальний матеріал виписують та оформляють у трьох примірниках.

8. При заповненні бланків слово "Накладна" закреслюють і зазначають: у графі "Найменування товару" — назва препарату, форма випуску; у графі "Одиниця виміру" — одиниця виміру (кг, г, м, штук, коробок, ампул); у графі "Потрібна кількість" — кількість ліків, яка необхідна для відділення. Графи "Видана кількість", "Ціна", "Сума" заповнює провізор аптеки.

9. Під час одержання ліків з аптеки старша медична сестра ставить свій підпис у графі "Одержав", провізор — у графі "Видав".

Лікарські препарати для відділення стаціонару відпускають з аптеки в оригінальній заводській чи аптечній упаковці. Старша медична сестра, отримавши лікарські препарати, зобов'язана перевірити їх відповідність вимозі-накладній.

10. Якщо з відділення в аптеку потрібно здати невикористаний препарат, то у вимозі-накладній закреслюють слово "Вимога". Накладну оформляють так само, тільки в графі "Одержав" ставить підпис провізор, а в графі "Відпустив" — старша медична сестра.

Категорично забороняється отримувати препарати з аптеки допоміжному персоналу (санітаркам, водіям).

За наказом головного лікаря в лікувальному закладі призначається фармацевт-провізор, який централізовано організовує замовлення ліків в аптеці для всіх відділень, отримує видані ліки з аптеки і видає їх у відділення відповідно до вимоги.

Під наглядом і за відповідальністю фармацевта-провізора у стаціонарі виділяється приміщення, де за наказом головного лікаря зберігається п'ятиденний недоторкуваний запас наркотичних анальгетиків, медикаментів, спирту, перев'язувального матеріалу, який з часом замінюють свіжими лікарськими препаратами.

Зберігання ліків у відділенні

1. У процедурному кабінеті зберігають медикаменти для парентерального введення в шафі з позначкою "Ін'єкційні". В одне гніздо складають антибіотики, у друге — вітаміни, у третє — аналь-гетики і т. д.

2. Так само зберігають медикаменти для ентерального застосування в окремій шафі або на окремих поличках шафи.

3. У місцях зберігання лікарських препаратів повинні витримуватися температурний і світловий режими. Настої, відвари, емульсії, сироватки, вакцини, органопрепарати, розчини, що містять глюкозу, мають зберігатися лише в холодильниках (4 — 8 °С).

4. Препарати з різким запахом (камфора, лізол, йодоформ) зберігають окремо, щоб їхній запах не поширювався на інші препарати.

5. Окремо зберігають вогненебезпечні речовини: спирт, ефір, бензин, а також перев'язувальний матеріал, шприци, системи, голки.

6. Спиртові та ефірні розчини, настої, екстракти зберігають у флаконах із добре притертим корком, оскільки спирт та ефір випаровуються і ліки стають більш концентрованими.

7. Мікстури зберігають до 3 діб, відвари, настої, слизи - 2 доби.

8. Стерильні розчини, виготовлені в аптеці і закупорені корками під обкатку, зберігають 10 діб. Стерильні розчини, закупорені під обв'язку,— 3 доби.

Якщо протягом дозволеного терміну приготовлені стерильні розчини не були використані, їх виливають навіть за відсутності ознак непридатності (зміни кольору, появи осаду).

ОБЛІК ГОСТРОДЕФІЦИТНИХ ПРЕПАРАТІВ, НАРКОТИЧНИХ АНАЛЬГЕТИКІВ ТА ОТРУЙНИХ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН У ВІДДІЛЕННІ

Навчальна мета: уміти завести та заповнити "Журнал обліку наркотичних анальгетиків", "Журнал обліку гостродефіцитних препаратів" та "Журнал передачі ключів від сейфа з наркотичними анальгетиками".

Виховна мета: усвідомити можливість кримінальної відповідальності медичної сестри за порушення правил обліку та зберігання лікарських речовин, унесених до списку А, і гостродефіцитних препаратів.

Початковий обсяг знань: знати зміст наказів головного лікаря відносно предметно-кількісного обліку наркотичних анальгетиків, отруйних речовин і гостродефіцитних препаратів.

Оснащення:

1) металевий сейф;

2) листок лікарських призначень;

3) листок призначення наркотичних анальгетиків;

4) "Журнал обліку наркотичних анальгетиків";

5) "Журнал обліку гостродефіцитних препаратів";

6) "Журнал передачі ключів від сейфа з наркотичними анальгетиками".

Накази головного лікаря щодо предметно-кількісного обліку наркотичних анальгетиків, отруйних речовин і гостродефіцитних препаратів. Відповідно до наказу головного лікаря у відділеннях стаціонару та поліклінічному відділенні обов'язковому предметно-кількісному обліку підлягають лікарські препарати, внесені до списку А (наркотичні анальгетики та отруйні речовини).

Відповідальними особами в стаціонарі призначають завідувачів відділень та старших медичних сестер. Завідувач відділення несе відповідальність за дотримання правил призначення, наявність умов для зберігання наркотичних анальгетиків та отруйних речовин.

Безпосереднім виконавцем виписування, отримання, зберігання та витрат медикаментів є старша медична сестра.

Наркотичні анальгетики вона виписує з розрахунку триденного запасу і передає їх у відділення постовій медичній сестрі, реєструючи надходження в "Журналі обліку наркотичних анальгетиків".

У листку призначень лікар обов'язково записує назву препарату, його концентрацію, разову дозу, спосіб уведення і кожної доби зазначає години введення препарату, наприклад б.00, 14.00, 20.00.

Крім цього, на кожного хворого, який отримує наркотичні анальгетики, медична сестра заводить листок призначення наркотичних анальгетиків, де зазначає прізвище, ім'я, по батькові хворого, № медичної карти, дату госпіталізації, діагноз, дату операції, концентрацію та назву препарату, уведену дозу (разові дози див. табл. 7), дату і час доби, ставить свій підпис та отримує підпис лікаря.

Засвідчує дозвіл на отримання хворим наркотичних анальгетиків завідувач відділення.

Предметно-кількісному обліку підлягають гостродефіцитні лікарські препарати. Перелік гостродефіцитних препаратів зазначає у наказі головний лікар. Старша медична сестра видає черговим та маніпуляційним сестрам гостродефіцитні ліки суворо за призначенням лікаря відповідно до запису в листку призначень. Облік надходження та видачі цих ліків реєструють у "Журналі обліку гостродефіцитних препаратів".

За наказом головного лікаря предметно-кількісному обліку можуть підлягати ліки, які надходять до лікарні як гуманітарна допомога.

ПРАВИЛА ЗАВЕДЕННЯ ТА ЗАПОВНЕННЯ "ЖУРНАЛУ ОБЛІКУ НАРКОТИЧНИХ АНАЛЬГЕТИКІВ"

1. На титульному листі напишіть: "Журнал обліку наркотичних анальгетиків"

відділення ___________

лікарня _____________

Розпочато: 

Закінчено:

2. Пронумеруйте аркуші журналу.

3. Прошийте пронумеровані аркуші в двох місцях товстою міцною ниткою і кінці зав'яжіть на останньому аркуші двома вузлами так, щоб можна було відкрити журнал.

4. На невеличкому клаптику паперу зробіть надпис: "Пронумеровано, прошито... аркушів". "Головний лікар".

5. Кінці нитки зафіксуйте до останнього аркуша журналу за допомогою клею та заповненого листа так, щоб вони трохи виглядали.

6. Головний лікар своїм підписом засвідчує кількість пронумерованих аркушів і ставить печатку.

7. Запишіть назву застосовуваних наркотичних анальгетиків на відповідних сторінках журналу.

8. На першу сторінку винесіть перелік застосовуваних наркотичних анальгетиків, зазначте сторінки.

9. Розкресліть графи журналу.

I. Поступання:

1) дата;

2) звідки отримано, № документа;

3) кількість;

4) підпис медичної сестри,

II. Видача:

1) дата видачі;

2) прізвище, ім'я, по батькові хворого;

3) № медичної карти;

4) кількість використаних ампул;

5) залишок;

6) підпис медичної сестри;

7) кількість зданих пустих ампул;

8) підпис старшої медичної сестри.

Запам'ятайте! Графи журналу треба заповнювати чітко. Забороняється виправляти, підтирати записи. Якщо запис зроблено помилково, то однією лінією треба закреслити попередній запис так, щоб можна було прочитати його, позначити "Записано помилково" і поставити свій підпис.

Згідно з вимогою головного лікаря за такою ж формою заводять "Журнал обліку гостродефіцитних препаратів", а також препаратів, які надійшли як гуманітарна допомога.

У відділенні також повинен бути пронумерований, прошнурований і скріплений підписом голов-ного лікаря та круглою печаткою "Журнал передачі ключів від сейфа з наркотичними анальгетиками".

Графи журналу:

1) дата;

2) ключі (здав, прийняв);

3) підписи медичних сестер;

4) підпис лікаря;

5) назви препаратів;

6) кількість заповнених ампул;

7) кількість порожніх ампул.

Порожні ампули з-під наркотичних препаратів не викидають, а здають старшій медичній сестрі. Наприкінці кожного місяця комісія, призначена відповідно до наказу головного лікаря, перевіряє порядок обліку та використання наркотичних анальгетиків, складає відповідний акт, а пусті ампули подрібнюють і викидають у сміттєзбірник.

Запам'ятайте! За порушення правил обліку, зберігання та використання наркотичних анальгетиків, отруйних речовин, гостродефіцитних препаратів медичний персонал притягується до адміністративної та кримінальної відповідальності.

ЗАГАЛЬНІ ОСНОВИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ

Електрокардіографія — наука, що вивчає електричні  процеси,які виникають у міокарді .

Графічне зображення  електричних  потенціалів  серця  називають  електрокардіограмою(ЕКГ).

За допомогою ЕКГ вивчають  властивості  серця: автоматизм, провідність, збудливість, рефрактерність, аберантність.

ТЕХНІКА БЕЗПЕКИ ПРИ РОБОТІ З ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФОМ

Загальні вимоги

• До роботи з електрокардіографом допускаються особи, які пройшли спеціальне навчання з ТБ та мають спеціальну медичну освіту. В приміщенні, де встановлений електрокардіограф, повинно дотримуватись правил пожежної безпеки та безпеки роботи з електрообладнанням.

• Забороняється проведення робіт, не пов'язаних з експлуатацією електрокардіографа.

• Забороняється зберігати предмети, які  забруднюють приміщення.

• Перед початком роботи персонал повинен перевірити справність роботи електрокардіографа та захисного заземлення.

• Забороняється використовувати в якості заземлення труби водопроводу і опалювальної системи.

Вимоги безпеки під час роботи

• Під час роботи електрокардіограф і металеве ліжко повинні бути заземлені.

• Пацієнт не повинен торкатися металевих частин ліжка.

• При роботі користуватися діелектричним килимком.

• Після закінчення роботи відключати апарат від електромережі.

• Особи, які порушили інструкцію з техніки безпеки несуть дисциплінарну відповідальність.

• 
  

ПРОВІДНА СИСТЕМА СЕРЦЯ

До провідної системи серця входять

1. Синусовий вузол (СВ) — центр автоматизму І порядку з потужністю 60 – 90 імп./хв. СВ – це скупчення клітин у правому передсерді біля впадання верхньої  порожнистої  вени, які  генерують (Р-клітини) і проводять (Т-клітини) імпульси.

2. Атріовентрикулярний вузол (AV) — центр автоматизму ІI порядку з потужністю 40-60 імп./хв,  AV — скупчення  клітин у перегородці серця над тристулковим клапаном.

3. Пучок Гіса (ПГ) - ще нижчий центр автоматизму III порядку з потужністю 20-40 імп./хв. ПГ розгалужується на праву і ліву ніжки, а остання-на переднюю і задню гілки.

4. Волокна Пуркін'є (ВП) - дрібні розгалуження, що вкривають ендокард обох шлуночків.

5. Проведення імпульсів по додаткових шляхах є основною причиною передчасного збудження шлуночків(синдрому  Вольфа-Паркінсона-Уайта), розвитку екстрасистолії, пароксизмальної  тахікардії  та інших аритмій.

6. У нормі, коли водій ритму - СВ, нижчі центри автоматизму "не працюють",  а є лише провідниками імпульсів. При порушеннях утворення імпульсів збудження у СВ функцію водія ритму  виконують  нижчі центри автоматизму. При цьому основним клінічним проявом є стійке зниження частоти  скорочення шлуночків.

ТЕХНІКА  ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ

1. ЕКГ записують після 10-15 хвилинного відпочинку і не раніше, ніж через 2 години після їжі.

2. Запис проводять в положенні хворого лежачи. Звільнити від одягу зап’ястя, гомілки, передню поверхню грудної клітки.

3. Накласти  електроди на кінцівки:

        а) червоний – права рука;

        б) жовтий  - ліва рука;

        в) зелений – ліва нога;

        г) чорний – права нога.      

4. Шкіру під електродами знежирити спиртом, накласти прокладки, змочені водою або 10% розчином натрію хлориду, а при значному волосяному покриві рекомендується зволожити шкіру мильним розчином.  

5. ЕКГ проводять при спокійному диханні пацієнта.

6. Записують ЕКГ в стандартних відведеннях I, II, III, в підсилених однополюсних  відведеннях від кінцівок: аVR, aVL, aVF і у грудних відведеннях :

V1 – IV міжреберний проміжок  праворуч від груднини;

V2 – IV міжреберний проміжок ліворуч від груднини;

V3 – середина лінії, що з’єднує V2 і V4;

V4 – V міжребровий проміжок по лівій середньоключичній лінії;

V5 – по лівій передньопідпахвовій лінії, на горизонтальному рівні  V4;

V6 – по лівій середньопідпахвовій лінії на горизонтальному рівні V4 – V5. 

7. Запис ЕКГ: 

• увімкнути живлення;

• записати контрольний мілівольт;

• записати послідовно 12 відведень : 

• І, ІІ, ІІІ – головні відведення;

• AVR, AVL, AVF – посилені однополюсні відведення;

• V1 – V6   грудні відведення:

• записати контрольний мілівольт;

• знеструмити апарат, зняти електроди;

• підписати електрокардіограму.

8. У кожному відведенні записують не менш 4 комплексів.

9. По закінченню запису  ЕКГ зазначають П.І.Б, вік, дату, час обстеження.

10. Кожна ЕКГ містить зубці P, Q, R, S ,Т; комплекси (QRS i QRST) ; інтервали P-Q, S-T. Зубці P, R, T спрямовані до гори (позитивні), Q, S- негативні,   спрямовані вниз.

11. Негативний зубець Q відповідає збудженню міжшлуночкової перегородки.

12. Утворення зубця R відповідає повному періоду збудження обох шлуночків.

13. Виникнення зубця S свідчить про закінчення збудження шлуночків.

14. В момент повної деполяризації міокарда різниця потенціалів відсутня, тому на ЕКГ інтервал S-T має вигляд прямої лінії. 

15. Утворення зубця Т відповідає фазі відновлення (реполяризації) міокарда.

16. Інтервал Q -T, комплекс QRST відображає електричну систолу серця.

17. Тривалість зубця P-0,06 - 0,10 с,  висота 1,5- 2,5мм.;

18.  Тривалість зубця Q-0,03с, глибина не більше 25% від зубця R;

19.  Тривалість зубця S-0,04 с ;

20.  Тривалість зубця Т- 0,16 - 0,24с, а висота до 3мм, а у грудних відведеннях до 15-17мм;

21.  Інтервал P-Q - 0,12- 0,20 с;

22. Тривалість QRS-0,06 - 0,10 с.

ТЕХНІКА ВИЗНАЧЕННЯ ШИРИНИ ЗУБЦІВ І ІНТЕРВАЛІВ

1.  Ширина зубців, комплексів та інтервалів визначається у секундах: підраховують кількість поділок на міліметровій сітці та умножають на 0,02 с тому, що одна поділка дорівнює 0,02 с .

2. Амплітуда зубців визначається в міліметрах. Одна поділка дорівнює 1мм.

3. Для визначення інтервалу R-R при не регулярному ритмі підраховують три інтервалі R-R, беруть його середньоарифметичне значення.

НОРМАЛЬНА ЕКГ ТА ЇЇ ХАРАКТЕРИСТИКИ

АЛГОРИТМ РОЗШИФРУВАННЯ ЕКГ

№	Завдання	Послідовність виконання	Оцінювання результату
1	Визначити правильність серцевого ритму	Порівняти інтервали    R-R між собою	Вони рівні при правильному ритмі, різні при аритмії.
2	Визначити ЧСС	ЧСС=60:(R-R) Інтервал R-R виражений у секундах
3	Оцінити зубець Р (збудження передсердь)	Виміряти тривалість  (N<0,1c). Виміряти амплітуду(N=2,5мм)
4	Оцінити інтервал P-Q (час поширення збудження від передсердь до шлуночків)	Тривалість у нормі - 0,12-0,2с	PQ >0,2 с- блокада І ступеня (міокардит, ІХС, передозування глікозидів)
5	Оцінити комплекс QRS (збудження шлуночків)	Тривалість-0,06-0,1с Q-негативний Висота Q=1/4 R R наростає від V1до V4 S зменшується від V1 доV6 (в V3   S=R)	QRS змінюється при порушенні провідності (інфаркт міокарда)
6	Оцінити сегмент ST	У нормі розміщений  на ізолінії, допускається зрушення не більше ніж 0,5 мм від ізолінії	>1мм зрушення при ішемії міокарда, перикардитах, передозуванні серцевих глікозидів
7	Оцінити зубець Т	В I,II, AVF,V2-V6-завжди позитивний. В  AVR-завжди негативний . В інших - «+» і «-»	Змінюється полярність  при ішемії, міокардитах, гіпертрофії шлуночків
8	Оцінити інтервал Q-T	Залежить від віку, статі, ЧСС. Визначаємо за спеціальними таблицями	Подовження Q-T- провісник порушення ритму, при передозуванні ліків

               

Аритмії- порушення нормальної діяльності серця, що зумовлені розладом автоматизму, збудливості, провідності міокарда.

Причини

Виникають за наявності глибоких дистрофічних змін в провідній системі серця. Сприяють розвиткові аритмії метаболічні, гормональні, електролітні порушення, токсичні і метаболічні зміни.

Атріовентрикулярна блокада-це порушення проходження імпульсу від передсердь до шлуночків

І ступінь - характеризується збільшенням інтервалу P-Q. Клінічно не проявляється.

ІІ ступінь – деякі імпульси не проходять і на ЕКГ випадають окремі шлуночкові комплекси QRS

Тип  І (Мобітц – 1) – наростаюче збільшення інтервалу P-Q.Нарешті настає момент, коли імпульс не обхоплює шлуночки і комплекс QRS не реєструється, з’являється тривала діастола після зубця Р, яку називають періодом Самойлова-Венкебаха.

Тип ІІ (Мобітц – 2) – випадіння шлуночкових комплексів без нарастаючого збільшення інтервалу  P-Q ,комплекси QRS можуть бути розширеними та деформованими.

Тип ІІІ (неповна атріовентрикулярна блокада високого ступеня) – характеризується випадінням кожного другого-третього шлуночкового комплексу або навпаки, проведенням тільки кожного другого, третього або четвертого збудження передсердь.

ІІІ ступінь (повна) – повністю  порушується проходження імпульсу з передсердь на шлуночки.Передсердя і шлуночки скорочуються самостійно, незалежно одне від одного. Клінічно проявляється скаргами на загальну слабкість, запаморочення, задишку, короткочасне знепритомніння, пульс уповільнюється до 40-50 за 1 хв.

Може виникати синдром Морганьї-Адамса-Стокса (у разі повної блокади), зумовлений ішемією мозку з втратою свідомості і судомами.

Напад починається раптово. Через 3-5с від початку нападу з’являються запаморочення, блідість, через 10-20с непритомніє, наростає синюшність, через 20-45с спостерігаються епілептиформні судоми. Можливі мимовільні дефекація і сечовипускання, пульс зникає, тони серця не прослуховуються, АТ не визначається, зупинка дихання, зіниці розширені, не реагують на світло. Серцева діяльність відновлюється поступово, довго зберігається загальна слабкість, біль у кінцівках, буває ретроградна амнезія.

АТРІОВЕНТРИКУЛЯРНА БЛОКАДА

Екстрасистолія- передчасне скорочення всього серця або його окремих частин.

Причини:

• Функціональні - спостерігаються у здорових людей під час стресу, при нейроциркуяторній дистонії;

• органічні-при ІХС ,вадах серця, серцевій недостатності, міокардитах,кардіосклерозі;

• токсичні-при інтоксикації серцевими глікозидами, адреналіном, кофеїном, нікотином, інфекційних хворобах.

Симптоми: відчуття зупинки або завмирання серця, перебоїв, може бути запаморочення. На ЕКГ- передчасна поява зубця Р, комплекс QRST нормальний, який слідує за неповною компенсарною паузою (інтервал R-R трохи більше від звичайного).Якщо екстрасистолія атріовентрикулярного з'єднання, то на ЕКГ- передчасна поява QRS;зубець Р- вiд'ємний у ІІ,ІІІ, аVF-після екстрасистолічного комплексу QRS  ная,вність неповної компенсаторної паузи.

Якщо екстрасистола шлуночкова, то на ЕКГ: розширення і деформація шлуночкового комплексу QRS, зубець Т-від'ємний,відсутній зубець Р, наявність після шлуночкової екстрасистоли повної комплексарної паузи (інтервал R-R дорівнює подвоєному інтервалу R-R).

Невідкладна допомога:

1. Одинокі екстрасистоли можна не лікувати.

2. Якщо 5 екстрасистол за 1хв.і більше,то треба надавати допомогу.

3. Седативні настойка валеріани 30 крапель,настойка пустинника,                                                             валокардіна; метаболічні препарати, препарати калію (аспаркам 10-   20 мл)

4.  Транквілізатори-реланіум 2мл в/м або седуксен 2 мл в/м або в/в 

5. При брадикардії - атропіна сульфат 0,1% 1мл п/ш, беласпон 1таб 3 р/д

6.  Мексітіл 1таб 3 р/д, 2-3 дні до нормалізації ритму.

7. Кордарон (0,2) 1 таб.3 р/д 3 дні,потім 1 таб 2 р/д 3 дні,потім 1 таб 1 р/д 3 дні                                                        або кордарон 150 – 300 мг в/в .

8. Ізоптін(верапаміл) 2мл в/в, етмозін 2,5%-2мл, панангін, новокаїнамід 

9. Лідокаїн до 80 мг в/в  при шлуночковій  екстрасистолії

ПЕРЕДСЕРДНІ ЕКСТРАСИСТОЛИ

ШЛУНОЧКОВІ ЕКСТРАСИСТОЛИ

ВАРІАНТИ ШЛУНОЧКОВИХ ЕКСТРАСИСТОЛ

ПАРОКСИЗМАЛЬНА ТАХІКАРДІЯ

Пароксизмальна тахікардія – це почастішання серцевого ритму (понад 140 за 1 хв) з раптовим початком і закінченням.

Надшлуночкова форма - ЧСС 140-250 за 1 хв при збереженні правильного ритму

Клініка-відчуття сильного поштовху в серці або його зупинку, тріпотіння,слабкість,нудота,поліурія,непритомність,блідість.

На ЕКГ-зубець Р наявний перед кожним комплексом QRS або після нього,або відсутній,а шлуночкові комплекси не змінені

Невідкладна допомога:

1. Надати горизонтальне положення 

2. Холод на ділянку серця

3. Доступ свіжого повітря

Засоби для збудження блукаючого нерва: 

• при затримці дихання надавити великими пальцями на очні яблука протягом 5-7сек

• зробити масаж сонних синусів

• пропонують хворому глибоко вдихнути, потім натужитись із закритим ротом і затиснутим носом.

• При інтоксикації серцевими глікозидами - відмінити їх.

• Новокаїнамід 10%-10 мл в/в.

• При падінні АТ мезатон 1%-1,0 п/ш або в/в, або норадреналіна гідротартрат 0,2% - 1,0 мл.

• Серцеві глікозиди 

• Якщо не відомо, яка пароксизмальна тахікардія — новокаїнамід 10%-10 мл або кордарон 150 – 300 мг в/в.

• Можно починати допомогу з АТФ 2 мл в/в болюсно, за неефективності – верапаміл( лекоптин) 2 - 4 мл в/в, за неефективності -  ЧСЕКС.

ПАРОКСИЗМАЛЬНА НАДШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ

ШЛУНОЧКОВА ПАРОКСИЗМАЛЬНА ТАХІКАРДІЯ

На ЕКГ- реєструється розширений комплекс QRS понад 0,12 с, іноді фіксується  автономний зубець Т, передсердні зубці  не виявляються.

Невідкладна допомога: 

1. АТФ 2мл в/в болюсно, або лідокаїн 2%-4 мл (80-120 мг) в/в струминно, потім 2%-6 мл в/в крапельно 200 мл фізрозчині хлорида натрію, якщо ритм не встановлюється, то новокаїнамід 10%-10,0 на фізрозчині натрія хлориду.

2. Якщо ритм не встановлюється, призначають кордарон 5%-3 мл в/в крапельно на фізрозчині натрія хлорида на 200 мл , якщо нема ефекту - ЕІТ.

1.  Лідокаїн 2%-4 мл(80-120 мг) в/вструминно,потім 2%-6 мл в/вкрапельно 200 млфізрозчиніхлорида натрію. Потім через кожні ; год в/м в дельтовідну м'язу 2-3 дні, якщо ритм не встановлюється,то новокаїнамід 10%-10,0 на фізрозчинінатрія хлориду,якщо нема ефекту - через 5 хв. - новокаїнамід або ЕГТ.

2.   Якщо ритм не встановлюється, призначають кордарон 5%-3 мл в/вкрапельно на фізрозчинінатріяхлорида на 200 мл.

ПАРОКСИЗМАЛЬНА ШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ

Миготлива аритмія- спостерігається хаотичне збудження й скорочення передсердь. 

Форми: 

• брадісистолічна-ЧСС менше 60 за хв

• нормосистолічна- ЧСС 60-90 за хв

• тахісистолічна ЧСС 90-200 за хв

Симптоми: серцебиття, стиснення в груді, запаморочення, збудження, поліурія, пульс аритмічний, дефіцит пульсу, блідість, набухання шийних вен.

ЕКГ- відсутність зубців Р, а замість нього безупинно проходять одна за одною хвилі f різної величини і тривалості. Шлуночкові комплекси розміщені хаотично, форма їх збережена, різні інтервали R-R.

Надання допомоги:

Повний спокій

Оксігенотерапія 

Лекоптін 4 мл в/в або серцеві глікозиди (дигоксін 0,025%- 1 мл), а потім ½ таб. 2 р/д, або верапаміл 10 мг в/в 

При неефективності - новокаїнамід 10%-5,0 – 10 мл в/в  струминно 

Всі хворі з першими  пароксизмами підлягають транспортуванню

Альтернатива : кордарон 300мг в/в повільно з наступним крапельним уведенням

 При брадисистолії: застосування атропіну сульфату або еуфіліну 

МИГОТЛИВА АРИТМІЯ

  

НАДАННЯ ХВОРОМУ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ

Навчальна мета: уміти підготувати постіль хворому; надати хворому потрібного положення за допомогою функціонального ліжка; надати хворому необхідного положення в звичайному ліжку.

Виховна мета: терпіння та витримка, доброзичливе й уважне ставлення медичної сестри до тяжкохворих, які перебувають на суворому ліжковому режимі.

Початковий обсяг знань: знати, яке положення надати хворому в ліжку; режим фізичної активності пацієнта; вимоги до обладнання ліжка кожного хворого.

Оснащення:

1) ліжко з панцирною сіткою;

2) функціональне ліжко;

3) матрац з наматрацником;

4) простирадло;

5) ковдра з підковдрою;

6) дві подушки пір'яні або пухові з наволочками;

7) два рушники: для обличчя та для ніг.

Положення хворого в ліжку може бути активним, пасивним, вимушеним. Активне положення пацієнт займає в разі легкого перебігу захворювання або на початковій стадії тяжких захворювань. При цьому хворий самостійно змінює своє положення в ліжку, встає, ходить, здійснює заходи особистої гігієни.

Пасивне положення спостерігають в осіб, які перебувають у непритомному стані, або в дуже ослаблених хворих. При цьому хворий самостійно не може змінити своє положення в ліжку. Він лежить так, як його поклали.

Вимушене положення займають хворі для поліпшення свого стану та зменшення болю або задишки. Так, під час нападу бронхіальної астми для полегшення дихання хворий займає положення ортопное — сидить, упираючись руками в край ліжка або коліна, чи стоїть біля вікна, спершись руками на підвіконня; при цьому розширюються міжреброві проміжки та мобілізуються м'язи грудної клітки.

За наявності виразкової хвороби шлунка для зменшення інтенсивності болю в животі хворі сидять, нахилившись уперед і обхопивши живіт руками, або лежать у ліжку із зігнутими в колінах і притиснутими до живота ногами.

Слід пам'ятати, що не завжди можна визначити тяжкість захворювання з огляду на положення, яке займає хворий у ліжку. Так, хворі зі злоякісними пухлинами деякий час перебувають в активному положенні, але незважаючи на це є тяжкохворими.

Режим фізичної активності. Дуже важливе значення має дотримання хворим призначеного йому режиму фізичної активності. Режим хворого може бути суворим ліжковим, ліжковим, палатним (або напівліжковим) і загальним.

Дуже суворий і тривалий ліжковий режим є небажаним, тому що тривала фізична нерухомість знижує тонус, порушує фізіологічні рефлекси й може бути причиною розвитку різних ускладнень: пролежнів, пневмонії, тромбозу судин тощо. Тривалість суворого ліжкового режиму визначає лікар для кожного хворого.

В умовах ліжкового режиму хворому дозволяють повертатися в ліжку, сідати, опустивши ноги, виконувати легкі гімнастичні вправи під наглядом медичної сестри.

В умовах напівліжкового режиму хворий може самостійно повертатися, сідати в ліжку, ходити по палаті. Заходи особистої гігієни, фізіологічні відправлення та вживання їжі такі хворі здійснюють у палаті.

В умовах загального режиму дозволяються прогулянки на свіжому повітрі.

Ліжко хворого та вимоги до його обладнання. Оскільки хвора людина більшу частину часу проводить у ліжку, дуже важливо, щоб воно було зручним. Лікарні оснащують ліжками двох типів: звичайними з пружинною сіткою та функціональними, за допомогою яких можна підняти верхній або нижній кінець тулуба.

Ліжко хворого має бути металевим або дерев'яним (полакованим), з рівною, добре натягнутою пружинною сіткою. Ніжки повинні мати коліщатка, щоб ліжко легше було пересувати. Ліжка в палаті треба розташовувати так, щоб забезпечити вільний підхід до хворого з усіх боків.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка ліжка хворому. Приберіть ліжко таким чином:

1. На сітку покладіть матрац із наматрацником, матрац має бути достатньої товщини, рівним, без горбів і западин. Для тяжкохворих з нетриманням сечі та калу матрац обшийте на 2/3 довжини клейонкою, щоб запобігти його забрудненню.

2. Зверху постеліть чисте простирадло, краї якого підгорніть під матрац так, щоб воно не збиралося в складки. У разі потреби тяжкохворим постеліть пелюшки або невеликі простирадла під поперекову ділянку і таз.

3. Під голову хворого підкладіть дві подушки з наволочками: нижню з пір'я, верхню — з пуху. Подушку покладіть так, щоб нижня лежала рівно і дещо виступала з-під верхньої, а верхня опиралася об спинку ліжка.

4. Хворого накрийте ковдрою з підковдрою. Бажано, щоб ковдра була бавовняною або вовняною.

5. Забезпечте хворого двома рушниками — для обличчя і для ніг.

Після виписування хворого матрац, ковдру, подушки здайте в дезінфекційну камеру, а постільну білизну — в пральню.

Надання хворому потрібного положення за допомогою функціонального ліжка. За допомогою ручок, розташованих біля головного та ножного кінців ліжка або розміщених посередині ліжка, підніміть або опустіть секції ліжка і надайте хворому зручного функціонального положення, при якому поліпшуються функції пошкодженого органа.

Наприклад, у разі задишки підніміть головний кінець ліжка, щоб хворий зайняв положення напівсидячи.

У разі різкого зниження артеріального тиску головний кінець ліжка опустіть до горизонтального рівня, а ножний кінець ліжка підніміть. Таким чином поліпшується кровопостачання головного мозку.

Надання хворому потрібного положення у звичайному ліжку

1. Якщо є можливість, використайте спеціальні підголівники.

2. За відсутності підголівника використайте додаткову подушку, ватяну ковдру або матрац.

3. Для того щоб хворий не зсувався вниз, на ліжко покладіть підпору для ніг, покрийте її ковдрою та пелюшкою, щоб хворий міг опиратися ступнями ніг.

У деяких випадках доцільніше під матрац на рівні колін покласти валик з ковдри, в такому разі хворий лежить із напівзігнутими ногами.

4. Якщо необхідно надати підвищеного положення нижній кінцівці, то під гомілку підкладіть подушку або шину Белера, обшиту пелюшкою.

5. У випадку, коли необхідно терміново збільшити кровопостачання головного мозку, доцільніше під ножний кінець ліжка підставити табурет або стілець.

Запам'ятайте! Перед виконанням кожної процедури необхідно здійснити психологічну підготовку пацієнта. Слід привітатись, представитись (назвати свою посаду, ім'я і по батькові), уточнити прізвище, ім'я та по батькові пацієнта. Запропонувати пацієнту призначену процедуру, отримати його згоду на її виконання. Пояснити пацієнту суть процедури, повідомити, які відчуття у нього може викликати виконання відповідної процедури і як потрібно пацієнту поводитись під час її виконання.

ДОГЛЯД ЗА ШКІРОЮ ТЯЖКОХВОРИХ. ПРОФІЛАКТИКА ПРОЛЕЖНІВ

Навчальна мета: уміти здійснити догляд за шкірою тяжкохворих; виконати заходи для профілактики пролежнів; обробити пролежні та накласти пов'язку.

Виховна мета: усвідомити значення загального оздоровчого догляду за шкірою для організму тяжкохворого.

Початковий рівень знань: знати основні функції шкіри; значення утримання шкіри в належному гігієнічному стані, особливо під час захворювань; причини виникнення пролежнів; ділянки найбільш частого виникнення пролежнів; ознаки пролежнів.

Оснащення:

1) вода тепла;

2) мило туалетне;

3) серветка полотняна;

4) рушник;

5) клейонка;

6) таз;

7) чиста постільна білизна;

8) чиста натільна білизна;

9) стерильний перев'язувальний матеріал;

10) 5 % розчин калію перманганату;

11) 10 % розчин камфорного спирту;

12) 1 % розчин саліцилового спирту;

13) 40 % розчин етилового спирту;

14) слабкий розчин оцту (1 столова ложка столового оцту на 1 склянку води);

15) 1 % спиртовий розчин діамантового зеленого;

16) 1 — 10 % синтоміцинова емульсія;

17) 10 % стрептоцидова емульсія;

18) мазь Вишневського;

19)  гумові рукавички.

Основні функції шкіри. Шкіра виконує ряд важливих функцій. Вона бере участь у процесі дихання, регуляції температури тіла, обміні речовин. Шкіра захищає організм від впливу шкідливих чинників навколишнього середовища, а також є важливим органом чуття — шкірним аналізатором.

Значення утримання шкіри в належному гігієнічному стані, особливо під час захворювань. Головною умовою нормальної життєдіяльності шкіри є її чистота. Виділення потових і сальних залоз, змішані з часточками епідермісу та пилом, постійно відкладаються на її поверхні та перешкоджають нормальному перебігу фізіологічних процесів. Забрудненість шкіри призводить до розмноження мікробів, у тому числі й хвороботворних. Шкіра фізіологічних складок додатково забруднюється секретом апокринних залоз, шкіра промежини — виділеннями сечостатевих органів і кишечнику. За наявності хвороби утримання шкіри в чистоті набуває особливого значення.

Причини виникнення пролежнів. Пролежні (змертвіння, некроз) -- це дистрофічні, виразково-некротичні зміни шкіри, підшкірної жирової клітковини й навіть окістя, що розвиваються внаслідок порушення місцевого кровопостачання та іннервації. Установлено 3 основні чинники, які призводять до утворення пролежнів: тиск, змішувальна сила і тертя.

Тиск. Під дією власної маси тіла відбувається здавлювання тканин, внаслідок чого розвивається ішемія і в кінцевому результаті загибель тканин.

Зміщувальна сила. Непрямий тиск також може призвести до механічного пошкодження і руйнування тканин. Зміщування тканин може відбутися тоді, коли пацієнт "з'їжджає" на постелі вниз або підтягується до узголів'я. Мікроциркуляція в таких тканинах порушується і тканина гине від кисневої недостатності. У більш серйозних випадках можливе розривання лімфатичних судин і м'язових волокон, внаслідок чого через 1 — 2 тиж утворюються глибокі пролежні.

Тертя. Спричинює відшарування рогового шару шкіри й призводить до утворення виразок. Тертя збільшується в разі зволоження шкіри (нетримання сечі), під час розміщення хворого на клейонці.

Впливають на розвиток пролежнів глибокі порушення обмінних процесів в організмі (тяжка форма цукрового діабету, тяжкі порушення мозкового кровообігу, тяжкі травми головного, спинного мозку). Але в багатьох випадках до утворення пролежнів призводить поганий догляд за хворим, зокрема за шкірними покривами, а також несвоєчасна зміна білизни, недостатня активність пацієнта.

Ділянки найчастішого виникнення пролежнів. Коли хворий лежить на спині, пролежні утворюються переважно в ділянці потилиці, лопаток, хребта, крижової кістки, сідниць, ліктів та п'яток. Якщо він лежить на боці чи на животі, некротизуються ділянки великих вертлюгів, колін, передні поверхні гомілок.

Може розвинутись змертвіння не тільки м'яких тканин, але й хрящів і кісток. Потім приєднується інфекція, яка може призвести до сепсису і смерті хворого. Важливо вміти виявити осіб, в яких є схильність до утворення пролежнів, і своєчасно вжити заходів для запобігання розвитку пролежнів.

За 4-бальною шкалою Norton оцінюють стан пацієнта за 5 критеріями. Оцінка дає можливість визначити схильність хворого до розвитку пролежнів (табл. 6).

Пацієнтів з оцінкою 14 балів і нижче відносять до категорії підвищеного ризику і щодо них слід здійснювати комплекс профілактичних заходів.

Пролежні класифікують залежно від ступеня пошкодження.

І ступінь. Шкірний покрив не порушений. Спостерігається стійка гіперемія, яка не минає після закінчення впливу тиску.

II ступінь. Неглибокі поверхневі порушення цілості шкірних покривів, які поширюються на підшкірну жирову клітковину. Зберігається стійка гіперемія. Відбувається відшарування епідермісу.

III ступінь. Повне руйнування шкірного покриву до м'язового шару з проникненням у м'яз.

IV ступінь. Пошкодження всіх м'язів тканин, утворення порожнин з проникненням в них підлеглих тканин (сухожилки, кістки).

Лікування. Пролежні І ступеня лікують консервативно. Процес реепітелізації відбувається, якщо некротизується тільки епідерміс. У разі пролежнів II ступеня видаляють змертвілий шар, III і IV ступеня — вдаються до хірургічного втручання з наступною дезінфекцією і видаленням змертвілих тканин. Як правило, пролежні інфікуються мікроорганізмами, які присутні в нормі на шкірі і в кишках. Найбільш ефективним методом зменшення кількості бактерій в рані є зрошення її великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду. За наявності неприємного запаху рекомендують накладати на рану пов'язки з активованим вугіллям або дезодорантами, до складу яких входить хлорофіл.

Після видалення відшарованої некротизованої маси застосовують мазі для ферментативного очищення ран (іруксол). Для покращання обмінних процесів внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять солкосерил. Для прискорення регенерації тканин місцеве застосовують солкосерил у вигляді желе до утворення грануляцій, потім мазь — до кінцевої епітелізації.

Послідовність дій під час виконання процедур

Догляд за шкірою тяжкохворих

1. Поясніть хворому суть процедури і отримайте його згоду, надягніть гумові рукавички.

2. У разі потреби підстеліть під хворого клейонку.

3. Полотняну серветку змочіть теплою водою з оцтом, відіжміть і протріть шкіру в такій послідовності: обличчя, за вухами, шию, передню частину грудної клітки, живіт, руки, спину, сідниці, стегна, гомілки, ступні. Серветку періодично прополіскуйте в чистій воді.

4. Особливу увагу зверніть на складки шкіри, місця посиленого потовиділення, статеві органи, ділянку шкіри навколо відхідника.

5. Обмивання шкіри здійснюйте послідовно й одразу ж ретельно протирайте її чистим сухим рушником, щоб хворий не застудився. За необхідності можете використати мило, 40 % розчин етилового спирту, одеколон.

6. За наявності попрілостей протріть їх обережно м'яким тампоном, зволоженим блідо-рожевим розчином калію перманганату, висушіть шкіру, промокаючи її серветкою, і припудріть дитячою при-сипкою або тальком. Час від часу ці ділянки можна змащувати 1 % розчином діамантового зеленого, а потім припудрювати. Часткове оброблення шкіри тяжкохворим здійснюйте щоденно вранці та ввечері.

Профілактика пролежнів

1. Змінюйте положення хворого кожні 2 год, перевіряючи стан ділянки шкіри, на яку діє тиск.

2. Стежте за білизною хворого. Білизна повинна бути чистою, сухою, без складок і крихт.

3. Надайте хворому такого положення, щоб маса тіла була рівномірно розподілена, тобто, щоб на кожну частину тіла діяв рівномірний тиск. Для цього слід використати спеціальні пристосування і ліжка з надувними матрацами, протипролежневі установки або звичайні подушки. Під головний кінець підкладіть плоско одну подушку, другу подушку під кутом 45° покладіть на першу. З боків під руки також покладіть подушки. Під кисті рук і під ноги підкладіть маленькі подушечки.

4. Під ділянки можливого утворення пролежнів підкладіть бавовняну торбинку, наповнену просом.

5. Двічі на день обробляйте шкіру.

6. Стежте за регулярністю випорожнень хворого, запобігайте і лікуйте нетримання сечі і калу.

7. Забезпечте збалансоване харчування хворого, їжа повинна містити вітаміни групи В і С, азот, сірку, фосфор і кальцій, які позитивно впливають на кровообіг.

8. Розвивайте у хворого навички самодопомоги, заохочуйте його до самостійних дій, використовуючи перекладини над ліжком або поручні, щоб хворий міг самостійно змінювати положення в ліжку, а за можливості підніматись і вставати.

9. Навчіть родичів і людей, які доглядають за хворим, елементів правильного догляду.

10. Місця можливого утворення пролежнів протирайте тампоном або серветкою, змоченою одним із наведених розчинів: 10 % розчин камфорного спирту, 1 % розчин саліцилового спирту, 40 % розчин етилового спирту, слабкий розчин оцтової кислоти (1 столова ложка столового оцту на 1 склянку води).

11. Зніміть гумові рукавички, вимийте і висушіть руки. 

Оброблення та лікування пролежнів

1. Початкові пролежні в стадії мацерації обмийте холодною перевареною водою з милом, висушіть, протріть 70 % розчином етилового спирту і припудріть тальком.

2. У разі почервоніння шкіри періодично розтирайте її сухим рушником для поліпшення кровообігу та змажте 5 % розчином калію перманганату.

3. Пухирі змажте 1 % розчином діамантового зеленого, потім накладіть суху асептичну пов'язку.

4. У випадку некрозу змертвілі тканини видаляють, рану закривають стерильною серветкою, змоченою розчином фурациліну 1:5000. У міру очищення рани накладають мазеві пов'язки (10 % синтоміцинова мазь, 10 % стрептоцидова мазь, мазь Вишневського).

Запам'ятайте! У таких хворих занесення інфекції може призвести до сепсису і стати причиною смерті. Виникнення пролежнів у хворих є незаперечним свідченням поганого догляду.

ВИЗНАЧЕННЯ ДОБОВОГО ДІУРЕЗУ

Навчальна мета: уміти визначити добовий діурез та водний баланс хворого.

Виховна мета: уміти дати правильну оцінку швидкому збільшенню маси тіла та зменшенню виділення сечі під час догляду за хворими з хронічною недостатністю кровообігу.

Початковий обсяг знань: знати, яким чином визначають добовий діурез і водний баланс.

Оснащення:

1) градуйована ємкість;

2) температурний листок.

Визначення добового діурезу та водного балансу. Здійснюючи догляд за хворими з хронічною недостатністю кровообігу, слід пам'ятати, що серцеві набряки на початкових стадіях захворювання можуть бути прихованими. У таких випадках затримка рідини в організмі проявляється швидким збільшенням маси тіла та зменшенням виділення сечі. Дуже важливо хворим із хронічною недостатністю кровообігу щоденно визначати кількість виділеної за добу сечі (добовий діурез), порівнюючи її з кількістю випитої та введеної парентеральне рідини (водний баланс). Під час підрахування кількості випитої рідини враховують також фрукти й овочі, маса яких повністю зараховується до загальної кількості отриманої рідини.

Послідовність дій під час визначення добового діурезу та водного балансу

1. Сечу, виділену хворим о 6-й годині ранку, вилийте в унітаз (вона не враховується).

2. Визначте кількість виділеної протягом доби сечі (до 6-ї години ранку наступного дня).

3. Протягом доби фіксуйте кількість випитої рідини (включаючи овочі та фрукти) і кількість уведених парентеральне розчинів.

4. Дані, отримані при визначенні добового діурезу та водного балансу, запишіть у температурний листок.

Добовий діурез повинен складати не менше як 70 — 80 % від усієї отриманої хворим за добу рідини.

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі набагато менше, ніж вживає рідини (від'ємний діурез), це означає, що частина рідини затримується в організмі, збільшуються набряки й накопичується рідина в порожнинах (водянка порожнин).

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж кількість випитої рідини, то це позитивний діурез. Він спостерігається у хворих з недостатністю кровообігу в період ліквідації набряків під час приймання сечогінних препаратів.

Стан водного балансу організму можна контролювати також шляхом визначення маси тіла хворого. Збільшення маси тіла свідчить про затримку рідини й навпаки.

При підвищенні температури тіла понад 37 °С втрата води через легені та шляхом випаровування з поверхні шкіри на кожен градус становить близько 200 мл за добу.

У здорової людини сечовипускання відбувається 5 — 6 разів на добу, причому переважно вдень. У разі серцевої та ниркової недостатності кількість сечі, що виділяється вночі, може перевищувати кількість сечі, котра виділяється вдень. Це явище називається ніктурією.

ПРОМИВАННЯ ШЛУНКА

Навчальна мета: уміти ввести зонд у шлунок; промити шлунок зондовим методом за допомогою лійки; промити шлунок зондовим методом за допомогою шприца Жане; промити шлунок беззондовим методом; здійснити дезінфекцію зонда, шприца Жане, лійки, гумової трубки, скляного перехідника.

Виховна мета: усвідомити значення психологічної підготовки хворого до процедури.

Початковий обсяг знань: потрібно знати показання та протипоказання до промивання шлунка.

Оснащення:

1) продезінфікований шлунковий зонд, зовнішній діаметр якого 10 мм;

2) гумова трубка завдовжки 70 см (для подовження зонда);

3) скляний перехідник діаметром 8 мм;

4) шприц Жане або лійка ємкістю 0,5 — 1 л;

5) 8 — 10 л перевареної води, температура якої 28 — 32 °С, або блідо-рожевий розчин калію перманганату;

6) 2 % розчин натрію гідрокарбонату (у разі отруєння кислотами), 0,1 % розчин лимонної кислоти (у разі отруєння лугами);

7) таз або відро для промивних вод;

8) роторозширювач, язикоутримувач, ларингоскоп (застосовують, якщо хворий перебуває в непритомному стані);

9) фартух з пластикату (для хворого, лікаря та медичної сестри);

10) гумові рукавички (для лікаря та медичної сестри);

11) мило туалетне;

12) рушник. 

Показання

1. Отруєння лікарськими препаратами, недоброякісними харчовими продуктами, грибами, алкоголем.

2. Затримання їжі в шлунку внаслідок стенозу пілоруса.

3. Атонія шлунка з явищами застою в ньому харчових мас.

4. Гострий гастрит.

5. Уремія. 

Протипоказання

1. Стенокардія.

2. Цироз печінки.

3. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки зі схильністю до шлунково-кишкових кровотеч.

4. Гіпертонічна хвороба (тяжка форма).

5. Інфаркт міокарда.

6. Порушення мозкового кровообігу.

7. Отруєння лугами і кислотами (через декілька годин).

Оснащення:

1) стілець, канапа або ліжко для хворого;

2) стерильний ниркоподібний лоток або кювет;

3) стерильний шлунковий зонд діаметром 10 мм;

4) стерильний шлунковий зонд діаметром 3 — 5 мм;

5) стерильна трубка-перехідник;

6) стерильна гумова трубка завдовжки 70 — 80 см для подовження зонда;

7) стерильна лійка ємкістю 0,5 — 1 л, шприц Жане;

8) 8 — 10 л перевареної води або блідо-рожевий розчин калію перманганату;

9) кухоль;

10) гумові рукавички — 2 пари, маски — 2 шт.;

11) гумові або поліетиленові фартухи — 2 шт.;

12) ємкість для промивної води;

13) ємкість для доставки промивної води в лабораторію, бланк-направлення;

14) клейонка, пелюшка або серветка;

15) мило.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка лікаря та медичної сестри: лікар і медична сестра надягають фартух та чисті гумові рукавички.

Підготовка хворого

1. Проведіть психологічну підготовку хворого, поясніть мету та порядок проведення процедури, а також — як хворий повинен поводитися під час процедури.

2. Перед процедурою вийміть знімні зубні протези у хворого. 

Положення хворого

1. Посадіть хворого на стілець так, щоб він обперся на його спинку, запропонуйте йому розвести коліна.

2. Надягніть на хворого фартух.

3. Руки його зафіксуйте в такому положенні, щоб вони не заважали виконувати процедуру.

4. Між ногами поставте ємкість для промивних вод.

Якщо хворий не може сидіти, покладіть його на лівий бік з опущеною нижче тулуба головою, що знижує ризик аспірації промивних вод.

Уведення зонда хворому, який перебуває в свідомому стані

1. Чисто вимитими руками у стерильних гумових рукавичках візьміть продезінфікований зонд і виміряйте відстань, на яку треба ввести зонд хворому (від пупка до різців).

2. Змочіть кінець зонда водою.

3. Попросіть хворого відкрити рот і сказати "а".

4. Заокруглений кінець зонда покладіть на корінь язика, попросіть хворого ковтнути і в цей момент зонд проведіть по стравоходу.

5. У разі позивів на блювання рух зонда припиніть, хворому запропонуйте охопити зонд губами й глибоко подихати через ніс.

6. Запропонуйте хворому поступово робити ковтальні рухи й зонд проведіть до потрібної позначки.

Запам'ятайте! Якщо зонд потрапив у дихальні шляхи, хворий починає кашляти, синіти і втрачає голос. У такому випадку зонд негайно витягніть і після того як хворий заспокоїться, процедуру повторіть.

Уведення зонда хворому, який перебуває в непритомному стані 

Цю процедуру здійснює лікар-реаніматолог за допомогою ларингоскопа. У такому випадку може бути використаний роторозширювач і язикоутримувач. Якщо лікар-реаніматолог відсутній і немає ларингоскопа, уведіть зонд самі через ніс.

1. Надягніть стерильні гумові рукавички. Змажте заокруглений кінець зонда гліцерином.

2. Уводьте зонд поступово через ніс.

3. Якщо не вдається провести зонд у шлунок, то вказівний палець, обмотаний серветкою, уведіть у глотку, притисніть ним язик і поряд із пальцем уведіть зонд у стравохід.

Свідченням того, що зонд потрапив у шлунок, є вихід через зонд шлункового вмісту. Якщо шлунковий вміст не виділяється, змініть положення зонда, рухаючи його назад або вперед.

4. Приєднайте до зонда скляний перехідник, гумову трубку й закріпіть лійку.

Промивання шлунка за допомогою лійки

1. Опустіть лійку до рівня колін хворого і вливайте в неї тоненькою цівочкою воду з тим, щоб із системи видалити повітря.

2. Підніміть повільно лійку вище голови і введіть у шлунок воду (500 — 600 мл).

Воду не слід уводити швидко, тому лійку піднімайте повільно.

Уважно стежте, щоб не вся вода з лійки потрапила в шлунок, тому що в такому разі зворотнє надходження рідини із шлунка в лійку може бути порушеним.

3. Коли в лійці залишиться трохи води, опустіть її до рівня колін хворого і промивна вода з домішками слизу, залишками їжі виділиться зі шлунка.

Кількість виділеної води приблизно повинна бути такою самою, як кількість уведеної води.

4. Таку процедуру повторіть кілька разів до отримання чистої води.

Поступово збільшуйте одномоментне введення води до 1 л.

Якщо промивання шлунка здійснюєте через 2—3 год після отруєння і є підстава думати, що частина недоброякісної їжі знаходиться в кишках, промивання шлунка закінчіть уведенням через зонд 60 мл 25 % розчину магнію сульфату.

Запам'ятайте! У разі появи домішок крові в промивних водах процедуру припиніть і викличте лікаря.

Простежте, щоб після промивання в шлунку не залишилося рідини, тому що це може призвести до її аспірації, якщо раптово виникне блювання.

5. Після закінчення процедури від'єднайте лійку, швидким рухом витягніть зонд.

6. Промивну воду огляньте, покажіть лікареві.

У разі потреби частину промивної води відлийте в ємкість, промаркіруйте та відправте до лабораторії.

Промивання шлунка за допомогою шприца Жане

1. Наберіть у шприц Жане воду і введіть її поступово через зонд.

2. Перегніть кінець зонда, від'єднайте шприц і заповніть його знову чистою водою. Уведіть таким чином спочатку 500 — 600 мл води.

3. Від'єднайте шприц, опустіть зонд нижче рівня шлунка і випустіть через зонд промивну воду.

4. Повторіть цю процедуру кілька разів до отримання чистої води. Поступово збільшуйте одномоментне введення води до 1 л.

5. Після повного звільнення шлунка від промивної води швидким рухом витягніть зонд.

Продезінфікуйте гумові рукавички. Вимийте і висушіть руки.

Промивання шлунка беззондовим методом

1. Дайте хворому випити 2 — 3 склянки питної або мінеральної води, або блідо-рожевого розчину калію перманганату.

2. Запропонуйте хворому штучно викликати блювання шляхом надавлювання вказівним і середнім пальцями руки на корінь язика, а також подразнення задньої стінки глотки.

3. У такий спосіб хворий здійснює промивання шлунка до появи чистої води.

Запам'ятайте! Беззондовий метод промивання шлунка протипоказаний у випадках отруєння кислотами, лугами, бензином, а також хворим у непритомному стані.

До промивання шлунка слід ставитися диференційовано залежно від конкретної ситуації.

Загальна кількість рідини для промивання шлунка повинна складати 10 — 15 % маси тіла пацієнта.

Не рекомендується здійснювати промивання шлунка в положенні хворого сидячи, оскільки при цьому створюються умови для надходження рідини в кишечник під дією сили тяжіння.

Великий об'єм одноразово введеної рідини сприяє відкриттю пілоруса та спрямуванню рідини, що містить отруту, до кишечнику, де відбувається найбільш інтенсивний процес усмоктування отрути.

Баланс між кількістю введеної та виведеної рідини не повинен перевищувати 1 % маси тіла пацієнта. Через недостатній контроль за кількістю введеної та виведеної рідини, її надлишок в організмі призводить до розвитку так званого отруєння водою, особливо у дітей.

Використання для промивання шлунка концентрованих розчинів калію перманганату невиправдане і навіть небезпечне, оскільки сприяє розвитку хімічного опіку шлунка.

Дезінфекція пристрою для промивання шлунка

1. Після виконання процедури розберіть пристрій для промивання шлунка на окремі частини.

2. Продезінфікуйте окремі частини його в 3 % розчині хлораміну протягом 60 хв.

3. Промийте їх проточною водою.

4. Замочіть окремі частини в миючому розчині, температура якого 50 °С, на 15 хв. Канал зонда та гумової трубки промийте під тиском.

5. Промийте їх проточною водою.

6. Прокип'ятіть окремі частини в дистильованій воді протягом 30 хв.

7. Висушіть зонд і трубку у висячому положенні, інші частини — на стерильній пелюшці.

8. Продезінфіковані окремі частини пристрою зберігайте на стерильному столику з маркуванням, на якому зазначено назву, призначення виробів, дату та підпис медичної сестри.

ВИКОРИСТАННЯ ОЧИСНОЇ КЛІЗМИ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до процедури; поставити очисну клізму дорослому; поставити очисну клізму дитині; продезінфікувати приладдя для очисної клізми.

Виховна мета: навчитися подолати почуття гидливості під час виконання процедури; усвідомити те, що процедуру очисної клізми в кожному випадку слід виконувати нестандартно.

Початковий обсяг знань: знати показання та протипоказання до застосування клізми; знати місце виконання процедури.

Оснащення:

1) кухоль Есмарха (скляний, емальований або гумовий) ємкістю 1 — 2 л з наконечником і краном;

2) вода температури 28 — 32 °С, 1 — 1,5 л (у разі схильності до спазмів кишок температура води — 37 — 39 °С, у разі атонії кишечнику — 18 — 20 °С);

3) вазелін;

4) штатив-стійка;

5) судно;

6) відро або таз;

7) гумові рукавички;

8) фартух із пластикату;

9) клейонка;

10) 3 % розчин хлораміну;

11) маркіровані ємкості для чистих і використаних наконечників.

Очисну клізму призначають для розрідження та вилучення вмісту нижнього відділу товстої кишки.

Показання до використання очисної клізми

1. Закреп.

2. Підготовка породіль до пологів.

3. Підготовка хворих до планових операцій на органах травного тракту та малого таза.

4. Підготовка хворих до рентгенівських обстежень органів травного тракту, малого таза, тазових кісток, тазового відділу хребта.

5. Підготовка хворих до ендоскопічних обстежень кишок.

6. Отруєння.

Протипоказання до використання очисної клізми 

1. Гострий апендицит.

2. Гострі запальні процеси товстої кишки зі схильністю до кровотеч,

3. Тріщини заднього проходу.

4. Кровотеча з травного тракту.

5. Розпад пухлини прямої кишки.

6. Перші дні після операцій на органах травного тракту.

7. Випадіння прямої кишки.

Місце виконання процедури. Якщо дозволяє стан хворого, процедуру очисної клізми виконують у спеціальній туалетній кімнаті, де є кушетка, штатив-стійка для підвішування кухля Есмарха, раковина, маркіровані ємкості для чистих і використаних наконечників, дезінфекційні розчини, вазелін. Хворим, які перебувають на ліжковому режимі, процедуру виконують у ліжку.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка медичної сестри та хворого до процедури

1. Проведіть психологічну підготовку. Поясніть сутність процедури хворому.

2. Надягніть фартух і гумові рукавички.

3. Запропонуйте хворому перед процедурою звільнити сечовий міхур.

4. Підстеліть під таз пацієнта клейонку, край якої опустіть у відро.

5. Покладіть хворого на край кушетки або ліжка на лівий бік з підведеними до живота ногами, що сприяє розслабленню м'язів черевного преса і полегшує введення рідини в товсту кишку.

Якщо хворому заборонено повертатись, то процедуру виконайте в положенні лежачи на спині, але під таз підкладіть валик з ковдри. Запропонуйте йому розвести стегна й зігнути ноги в колінах.

Процедура використання очисної клізми

1. Кухоль Есмарха підвісьте на штатив на висоті 1 м над хворим, налийте 1 — 1,5 л води потрібної температури, відкрийте кран, заповніть гумову трубку й наконечник водою, закрийте кран. Для легкого виведення калу, у воду додайте 25 — 50 г рицинової або оливкової олії чи 25 г мильної стружки.

2. Змажте наконечник вазеліном.

3. Пальцями лівої руки розведіть сідниці й обертальними рухами обережно введіть у відхідник наконечник, спочатку в напрямку пупка на 3 — 4 см, а потім паралельно до хребта на 8 — 10 см.

За наявності складок слизової оболонки або гемороїдальних вузлів наконечник проведіть обережно між ними.

Запам'ятайте! Не можна грубо й швидко вводити наконечник, оскільки це спричинює поранення стінки прямої кишки.

4. Забезпечте течію рідини. Регулюйте інтенсивність її надходження таким чином, щоб не завдати сильного болю і відчуття раптового переповнення кишок.

Якщо вода не надходить у кишки (що видно з рівня рідини в кухлі), підніміть кухоль вище і змініть положення наконечника: проведіть його глибше або трохи виведіть назовні. Якщо й це не допоможе (можливо, наконечник забитий каловими масами), вийміть наконечник, промийте його водою з кухля Есмарха і введіть знову в пряму кишку. 

Іноді калові маси настільки щільні, що поставити клізму практично неможливо. У такому випадку їх видаляють пальцем у гумових рукавичках, змазаним вазеліном, і лише після цього ставлять клізму.

5. Після введення води в кишечник закрийте кран і вийміть наконечник.

6. Поясніть хворому, що він повинен полежати на спині й глибоко дихати 5 — 7 хв для кращого розрідження калових мас.

7. Запропонуйте хворому випорожнити кишечник у туалеті. Якщо процедуру виконували у ліжку, то швидко подайте хворому судно.

Процедуру вважайте успішною, якщо з водою через кілька хвилин вийдуть калові маси.

8. Продезінфікуйте використане обладнання, гумові рукавички. Ретельно вимийте та висушіть руки.

Якщо процедура виявилася неефективною, її можна повторити через кілька годин.

Запам'ятайте! Медична сестра обов'язково повинна простежити за дією клізми. У разі виникнення сильного болю слід повідомити лікаря.

Особливості використання клізми дітям

1. Дітям для постановки клізм застосовуйте м'які гумові або поліетиленові наконечники.

2. Рідину уводьте повільно, без великого тиску.

3. Після видалення наконечника на кілька хвилин стисніть сідниці дитині, допомагаючи цим затримати випорожнення.

4. Кількість уведеної дітям рідини залежить від віку: новонародженим уводять 30 мл; дитині віком 1 — 3 міс — 60 мл; 3 — 6 міс — 90 мл; 6 — 9 міс — 120 — 150 мл; 9 — 12 міс — 180 мл; 1 — 2 роки — 200 мл; 3 — 5 років — 300 мл; 6 — 9 років — 400 мл; 10 — 14 років — 500 мл.

Дезінфекція приладдя для очисної клізми

1. Після використання наконечник з краном від'єднайте й занурте в 3 % розчин хлораміну на 1 год.

2. Ретельно промийте гарячою водою (за необхідності — знежирте) і прокип'ятіть у дистильованій воді протягом 30 хв.

3. Кухоль і гумову трубку протріть двічі полотниною, змоченою 3 % розчином хлораміну, промийте водою та висушіть.

ВИКОРИСТАННЯ ПОСЛАБЛЮВАЛЬНИХ КЛІЗМ (ОЛІЙНА, ГІПЕРТОНІЧНА, ЕМУЛЬСІЙНА)

Навчальна мета: уміти поставити олійну, гіпертонічну або емульсійну клізму, а також продезінфікувати приладдя для клізм.

Виховна мета: усвідомити необхідність сумлінного виконання медичною сестрою процедур.

Початковий обсяг знань: знати показання до використання олійної клізми; механізм дії олійної клізми; показання та протипоказання до використання гіпертонічної клізми; механізм дії гіпертонічної клізми; показання до використання емульсійної клізми.

Оснащення:

1) фартух із пластикату;

2) гумові рукавички;

3) гумовий балон ємкістю 150 — 200 мл;

4) шприц Жане;

5) газовідвідна трубка;

6) вазелін;

7) клейонка;

8) судно;

9) 3 % розчин хлораміну;

10) дистильована вода;

11) електрокип'ятильник;

12) вазелінова або рослинна олія (кукурудзяна, соняшникова, оливкова);

13) 10 % розчин натрію хлориду;

14) 25 % розчин магнію сульфату.

Показання до використання олійної клізми

1. Стійкий закреп.

2. Запальні та виразкові процеси у товстій кишці. 

Механізм дії олійної клізми. Послаблювальний ефект олійної клізми полягає в тому, що олія обволікає кал і полегшує його виведення. Крім цього, під впливом кишкової мікрофлори та шлункового соку олія частково розщеплюється і жирні кислоти, що утворюються, справляють на кишкову стінку слабку подразнювальну дію, яка сприяє нормалізації перистальтики.

Показання до використання гіпертонічної клізми

1. Атонічний закреп.

2. Парез кишок після хірургічних втручань на органах черевної порожнини.

3. Універсальні набряки.

Протипоказання до використання гіпертонічної клізми

1. Гострі запальні та виразкові захворювання нижніх відділів кишечнику.

2. Тріщина в ділянці відхідника.

Механізм дії гіпертонічної клізми. Дія гіпертонічної клізми має осмотичний характер: для розве-дення гіпертонічного розчину до ізотонічної концентрації у відхідник через кишкову стінку інтенсивно надходить міжклітинна рідина, яка розріджує кал. Крім цього, міцний сольовий розчин активізує перистальтику і в результаті такої поєднаної дії приблизно через 20 хв відбувається випорожнення.

Показання до використання емульсійної клізми. Емульсійну клізму використовують у разі закрепів у тяжкохворих.

Послідовність дій під час виконання процедур

Використання олійної клізми

1. Проведіть психологічну підготовку хворого і поясніть йому, що після виконання процедури він кілька годин повинен лежати. Краще таку клізму зробіть увечері, щоб акт дефекації відбувся вранці.

2. Підігрійте на водяній бані олію до температури 37 — 38 °С.

3. Надягніть фартух і гумові рукавички.

4. Заповніть олією гумовий балон або шприц Жане.

5. Підстеліть під хворого клейонку.

6. Покладіть хворого на лівий бік з підведеними до живота ногами.

7. Уведіть у пряму кишку обертальними рухами газовідвідну трубку, змащену олією, на глибину 10 — 15 см.

8. Приєднайте шприц Жане до трубки і введіть олію в пряму кишку.

9. Перегніть кінець трубки, від'єднайте шприц Жане і наберіть у нього трохи повітря.

10. Приєднайте ще раз шприц Жане до трубки і введіть залишки олії в пряму кишку.

11. Вийміть газовідвідну трубку зі шприцом.

12. Порадьте хворому спокійно полежати, щоб утримати олію в прямій кишці.

13. Якщо через 10 — 12 год олійна клізма не подіє, тоді за відсутності протипоказань зробіть очисну клізму.

Використання гіпертонічної клізми

1. Підготуйте хворого психологічно.

2. Підігрійте 150 — 200 мл 10 % розчину натрію хлориду або 25 % розчину магнію сульфату.

3. Надягніть фартух з пластикату та гумові рукавички.

4. За допомогою гумового балона або шприца Жане й газовідвідної трубки введіть гіпертонічний розчин у пряму кишку.

5. Запропонуйте хворому затримати акт дефекації на 20 — 30 хв.

Використання емульсійної клізми

1. Візьміть 1 столову ложку ромашки, залийте однією склянкою крутого кип'ятку, дайте настоятися 15 — 20 хв і потім процідіть.

2. До настою ромашки додайте жовток одного яйця, 1 чайну ложку натрію гідрокарбонату і 2 столові ложки вазелінової олії або гліцерину.

3. Суміш наберіть у шприц Жане або гумовий балон і введіть у пряму кишку.

4. Випорожнення настане через 15 — 20 хв.

Запам'ятайте! Медична сестра повинна: простежити за дією клізми; у разі виникнення болю повідомити лікаря; у кінці процедури здійснити тяжкохворому туалет шкіри навколо відхідника та в ділянці промежини.

Дезінфекція приладдя для постановки клізм

1. Газовідвідну трубку, шприц Жане в розібраному вигляді, гумовий балон, заповнений дезінфекційним розчином, замочіть у 3 % розчині хлораміну на 1 год.

2. Промийте гарячою водою, знежирте, промийте знову гарячою водою і прокип'ятіть у дистильованій воді 30 хв.

ВИКОРИСТАННЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КЛІЗМИ

Навчальна мета: уміти виконати процедуру використання мікроклізми та медикаментозної клізми з уведенням 1 — 2 л рідини.

Виховна мета: уміти створити оптимальні умови для хворого під час виконання процедури.

Початковий обсяг знань: знати механізм дії та показання до використання медикаментозної клізми місцевої дії, а також загальної дії, уведення в товсту кишку лікарських розчинів об'ємом 1 — 2 л.

Оснащення:

1) фартух із пластикату та гумові рукавички;

2) кухоль Есмарха із вмонтованою в гумову трубку крапельницею;

3) гвинтовий затискувач;

4) гумовий грушоподібний балон;

5) газовідвідна трубка;

6) шприц Жане;

7) вазелін;

8) лікарський розчин, підігрітий до температури 36 — 37 °С;

9) штатив-стійка;

10) грілка;

11) клейонка;

12) ковдра.

Механізм дії та показання до використання медикаментозної клізми місцевої дії. Клізми місцевої дії (лікувальні мікроклізми) справляють протизапальну та обволікальну дію і вміст їх не перевищує 200 мл. Використовують їх у випадках запальних процесів у товстій кишці.

До клізм місцевої дії належать олійні (30 — 50 мл теплої обліпихової або оливкової олії), крохмальні (5 г крохмалю розводять у 5 мл холодної води і, помішуючи, додають 100 мл окропу) тощо.

Механізм дії та показання до використання медикаментозної клізми загальної дії. Медикаментоз-ні клізми загальної дії використовують у випадках, коли не можна ввести ліки через рот чи паренераль-но. При цьому способі введення ліки швидко всмоктуються в кров через гемороїдальні вени, обминаю-чи печінку. Для загальної дії на організм невелику кількість ліків (до 200 мл) можна вводити в лікуваль-них мікроклізмах. Наприклад, хлоралгідрат (1 г препарату розводять у 25 мл 0,9 % розчину натрію хло-риду, додаючи 25 мл крохмального клейстеру) застосовують при судомах та різкому збудженні хворого.

Уведення лікарських розчинів об'ємом 1 — 2 л. Лікарські розчини об'ємом 1 — 2 л уводять краплинним способом для компенсації великої втрати організмом рідини. При цьому слід пам'ятати, що в нижній частині товстої кишки всмоктуються вода, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчини глюкози та розчинені в них ліки, а також розчин алкоголю, частково білки та амінокислоти.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка хворого

1. Проведіть психологічну підготовку хворого.

2. Надягніть фартух, гумові рукавички й поставте хворому очисну клізму за 1 год до виконання медикаментозної клізми (див. "Застосування очисної клізми").

Методика виконання медикаментозної клізми (мікроклізми)

1. Після дії очисної клізми хворого покладіть на лівий бік з підведеними до живота ногами на край топчана, накритого клейонкою.

2. Газовідвідну трубку змажте вазеліном.

3. Розведіть сідниці, поступово введіть у пряму кишку газовідвідну трубку на глибину 12 — 15 см.

4. Приладнайте до трубки грушоподібний гумовий балон або шприц Жане з теплою лікувальною рідиною і повільно, під невеликим тиском уведіть розчин у пряму кишку.

5. Перегніть і стисніть зовнішній кінець трубки, щоб запобігти витіканню з неї рідини, від'єднайте шприц або балон, наберіть трохи повітря, знову з'єднайте з газовідвідною трубкою й проштовхніть у кишку рідину, яка залишилася в трубці.

6. Вийміть газовідвідну трубку.

7. Поясніть хворому, щоб він полежав не менш як 1 год.

Методика виконання медикаментозної клізми з уведенням 1 — 2 л рідини

1. Після дії очисної клізми хворого покладіть на правий бік або на спину з краю топчана, накритого клейонкою.

2. Тонку газовідвідну трубку змажте вазеліном і введіть у товсту кишку на глибину до 20 см,

3. Гумову трубку кухля Есмарха заповніть рідиною, закрийте кран і через перехідник з'єднайте з газовідвідною трубкою.

4. Відрегулюйте частоту крапель, вона повинна становити 60 — 80 за 1 хв.

5. На гумову трубку поряд із сідницями хворого покладіть грілку з теплою водою, а зверху накрийте її складеною в декілька шарів ковдрою.

6. Оскільки ця процедура триває кілька годин, накрийте хворого ковдрою.

Для ректального введення великої кількості рідини можна використати систему для введення інфузійних розчинів. У такому разі систему без голки приєднують до введеної ректальне на глибину 15 — 17 см газовідвідної трубки.

Запам'ятайте!

1. Протипоказаннями до всіх видів клізм є:

а) гострі запальні процеси в ділянці відхідника;

б) злоякісні пухлини прямої кишки в стадії розпаду;

в) шлунково-кишкові кровотечі;

г) гострий живіт.

2. Ставити клізму необхідно дуже ретельно. Потрібно враховувати показання та вид клізми.

3. Не можна виконувати цю повсякденну процедуру стандартно.

4. Ставлячи клізму, треба стежити за загальним станом хворого й особисто перевірити результат дії клізми,

5. Необхідно створити оптимальні умови для пацієнта, зручні умови для себе й дотримувати гігієнічних правил.

ВИКОРИСТАННЯ СИФОННОЇ КЛІЗМИ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого й надати йому потрібного положення; поставити сифонну клізму; продезінфікувати приладдя для сифонної клізми.

Виховна мета: уміти створити хворому оптимальні умови під час виконання процедури.

Початковий обсяг знань: знати механізм дії сифонної клізми; показання до застосування сифонної клізми.

Оснащення:

1) товстий гумовий або поліетиленовий зонд;

2) скляний перехідник;

3) трубка гумова завдовжки до 1 м і діаметром 1 см;

4) лійка скляна або пластмасова ємкістю 1 — 1,5 л;

5) 10 — 12 л теплої перевареної води або блідо-рожевого розчину калію перманганату, або 2 % розчину натрію гідрокарбонату;

6) таз або відро для промивних вод;

7) кухоль;

8) клейонка;

9) фартух із пластикату;

10) гумові рукавички;

11) вазелін;

12) кушетка.

Механізм дії сифонної клізми. Сифонний метод промивання кишок заснований на використанні принципу сполучних посудин. Одною з них є кишки, а другою — лійка на зовнішньому кінці гумової трубки. Сифонна клізма не лише механічно вимиває кал, вона справляє подразнювальну дію на стінки кишок, активізуючи перистальтику.

Показання до використання сифонної клізми

1. Відсутність ефекту від очисної та послаблювальних клізм.

2. Непрохідність товстої кишки,

3. Тяжкі отруєння та інтоксикації.

Послідовність дій під час виконання процедур

Стан та підготовка хворого

1. Урахуйте, що сифонна клізма — це тяжка процедура для ослабленого хворого. Тому потурбуйтеся, щоб голова його лежала на подушці, верхню частину тіла прикрийте ковдрою, у разі потреби обкладіть хворого грілками і стежте, щоб у ході виконання процедури він не промок.

2. Покладіть пацієнта на край кушетки на лівий бік із зігнутими в колінах і підведеними до живота ногами або на спину.

3. Під таз підстеліть клейонку.

4. Біля кушетки поставте таз чи відро для зливання промивних вод, відро з водою та кухоль.

Уведення гумового зонда в пряму кишку

1. Надягніть фартух із пластикату та гумові рукавички.

2. Сліпий кінець гумового зонда змажте вазеліном і введіть зонд у пряму кишку на глибину 20 — 30 см. Простежте, щоб зонд не звернувся в прямій кишці, контролюючи положення зонда пальцем.

3. Приєднайте наконечник, гумову трубку та лійку. 

Методика промивання кишок

1. Тримаючи лійку на рівні тіла хворого в нахиленому положенні, поступово наповніть її рідиною.

2. Підніміть лійку над хворим на висоту 1 — 1,5 м. При цьому вода переходить із системи в кишку.

3. Як тільки рівень води досягне звуженої частини лійки, останню опустіть над тазом, не перевертаючи її до того часу, поки вода з кишок не заповнить лійку. У такому положенні добре видно пухирці газу та шматочки калу.

4. Вміст лійки злийте в таз і знову наповніть лійку водою. 

Дія сифонної клізми спочатку проявляється помутнінням, каловим забарвленням води, надходженням у лійку газів, а потім шматочків калу, що свідчить про ефективність клізми.

5. Процедуру повторюйте доти, доки з кишок не припиниться відходження газів і калу.

6. Закінчуючи процедуру сифонної клізми, ще раз промийте кишки, від'єднайте скляний наконечник, гумову трубку та лійку, а гумовий зонд залиште в кишечнику на 15 — 20 хв. Опустіть кінець зонда в таз, щоб стекли залишки рідини з кишок і вийшли гази.

7. Поступово витягніть гумовий зонд.

8. Здійсніть туалет шкіри навколо відхідника та промежини.

9. Перевезіть хворого в палату, перекладіть його в ліжко й тепло закутайте, в разі потреби зігрійте за допомогою грілок.

Дезінфекція приладдя для сифонної клізми. Після процедури всі складові приладдя для сифонної клізми дезінфікують так само, як і наконечник для постановки клізм.

Запам'ятайте! Після виконання різного виду клізм необхідно ретельно продезінфікувати усе використане обладнання, фартух та гумові рукавички, ретельно вимити руки і висушити їх.

ХАРЧУВАННЯ ХВОРИХ

ГОДУВАННЯ ТЯЖКОХВОРИХ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до приймання їжі; нагодувати та напоїти тяжкохворого; знежирити, продезінфікувати й вимити посуд.

Виховна мета: усвідомити значення виявлення вміння та терпіння медичної сестри під час годування тяжкохворого.

Початковий обсяг знань: знати умовно-рефлекторні подразники для збудження апетиту у хворих.

Оснащення:

1) надліжковий столик;

2) тарілка глибока;

3) тарілка мілка;

4) ложка;

5) виделка;

6) склянка або чашка;

7) серветка або рушник;

8) поліхлорвінілова трубка.

9) напувалка.

Умовно-рефлекторні подразники для збудження апетиту у хворих. Збудженню апетиту сприяє низка умовних рефлексів, пов'язаних із часом приймання, запахом їжі, її зовнішнім виглядом, сервіруванням, з усіма обставинами, які передують прийманню їжі.

Усілякі подразники больового характеру чи негативні емоції можуть позбавити хворого апетиту. Під час роздачі їжі персонал повинен дотримуватися чистоти рук, одягу. Посуд, столові прибори, підноси, засоби транспортування їжі мають бути бездоганними, їжа повинна бути теплою, свіжоприготовленою, смачною, мати привабливий вигляд.

Послідовність дій під час годування хворого

1. До моменту приймання їжі скінчіть усі необхідні лікувальні процедури й запропонуйте хворим здійснити фізіологічні відправлення, допоможіть вимити руки.

2. Простежте, щоб санітарка спорожнила всі судна та сечоприймачі, встигла прибрати та провітрити палати.

3. Якщо тяжкохворий не може сидіти в ліжку, надайте йому положення напівсидячи, трохи піднявши підголівник або підклавши під спину кілька подушок.

4. Шию та груди прикрийте серветкою чи рушником.

5. Установіть перед хворим на потрібному рівні надліжковий столик.

Годування тяжкохворого

1. Вимийте руки проточною водою з милом і висушіть їх рушником.

2. Лівою рукою трохи підніміть голову хворого разом з подушкою, а правою підносьте йому до рота ложку з їжею.

3. Годуйте хворого невеликими порціями з достатніми паузами, щоб хворий мав можливість добре прожувати їжу і не захлинувся.

4. Не вливайте в рот їжу насильно, якщо хворий не ковтає, оскільки потрапляння їжі в дихальні шляхи може спричинити тяжкі ускладнення.

5. За відсутності апетиту у хворого проявіть до нього індиві-дуальний підхід. На одного хворого подійте ласкою, переконанням, на іншого — строгістю, третьому дозвольте вибрати самому якесь з дозволених блюд, які в цей день є на кухні.

6. Якщо тяжкохворому важко жувати, дайте йому рідку або протерту їжу.

7. Не давайте хворому гарячу їжу.

8. Не дозволяйте хворому розмовляти під час годування, щоб їжа не потрапляла в дихальні шляхи.

9. Не наполягайте на тому, щоб хворий з'їв усю їжу зразу: після невеликої перерви підігрійте їжу і за можливості продовжіть годування тяжкохворого.

10. Не залишайте їжу на тумбочці біля хворого.

11. Невикористану їжу та брудний посуд віднесіть у їдальню.

12. Протріть тумбочку дезінфекційним розчином.

13. Вимийте руки після годування.

Як напоїти тяжкохворого

1. Рідку їжу (протертий суп, молоко, кисіль, соки, чай) дайте хворому з напувалки або невеликого звичайного чайника.

2. Для пиття можете використати поліхлорвінілові трубочки завдовжки 20 — 25 см і звичайну чашку або склянку.

Знежирення, дезінфекція та миття посуду

1. Використаний посуд спочатку вимийте в спеціально виготовлених металевих ваннах з використанням знежирювальних речовин (порошок гірчиці).

2. Ополосніть посуд гарячою водою.

3. Продезінфікуйте в 1 % розчині хлораміну протягом 30 хв.

4. Ретельно ополосніть посуд проточною водою і, не протираючи, просушіть у вертикальних вічках сушилки.

ГОДУВАННЯ ХВОРИХ ЧЕРЕЗ ЗОНД

Навчальна мета: уміти ввести тонкий шлунковий зонд хворому, що перебуває в непритомному стані; увести харчові суміші через зонд.

Виховна мета: усвідомити значення оволодіння методикою введення зонда хворому, який перебуває в непритомному стані.

Початковий обсяг знань: знати показання до годування хворих через зонд; перелік сумішей, які можуть бути використані для годування хворих через зонд; яких правил потрібно дотримуватися під час годування хворих через зонд.

Оснащення:

1) стерильний шлунковий зонд діаметром 3 — 5 мм, затискувач;

2) шприц Жане або лійка;

3) гліцерин;

4) гумові рукавички.

Показання до харчування хворих через зонд

1. Широкі травматичні пошкодження та набряк язика, глотки, гортані, стравоходу.

2. Бульбарний параліч (захворювання довгастого мозку з розладом ковтання й мови).

3. Непритомний стан.

4. Відмова від їжі в разі психічних захворювань.

Перелік сумішей, які використовують для годування хворих через зонд. Найчастіше використовують суміші:

1) приготовлені перед уживанням з рідких компонентів (молока, вершків, сметани, яєць, бульйону) з додаванням сухого молока, цукру, дрібно протертого м'яса, риби;

2) продуктів дитячого харчування ("Малютка", "Малыш", "Здоровье");

3) різні "Енпіти" (білковий, знежирений, безлактозний);

4) гомогенізовані консервовані суміші промислового виробництва з натуральних продуктів (м'ясо-овочеві, м'ясо-круп'яні, молочно-круп'яні, молочно-фруктові);

5) промислові швидкорозчинні суміші, що виготовлені на основі білків, жирів та вуглеводів рослинного походження;

6) харчові дієтичні продукти, які складаються з суміші синтетичних амінокислот, простих цукрів, вітамінів, мінеральних речовин з низьким вмістом жирів.

Правила, яких треба дотримуватися під час годування хворих через зонд

1. Організм хворого має поступово звикнути до приймання їжі через зонд, тому в перший день дають близько 50 % добової норми енергетичної цінності.

2. У наступні 2 — 3 доби кількість суміші поступово збільшують, а з 4-ї доби дають увесь об'єм харчування.

Послідовність дій під час виконання процедур

Уведення шлункового зонда хворому, котрий перебуває в непритомному стані

1. Чисто вимитими руками в гумових стерильних рукавичках візьміть тонкий стерильний зонд, закруглений кінець змажте гліцерином, на другий кінець накладіть затискувач.

2. Зонд уведіть через носовий хід, просовуючи його поступово вздовж внутрішньої стінки, нахиляючи при цьому трохи назад голову хворого.

3. Коли 15 — 17 см зонда ввійде в носову частину глотки, голову хворого нахиліть трохи вперед.

4. Вказівний палець однієї руки обмотайте бинтом або серветкою, уведіть у рот, намацайте кінець зонда, злегка притисніть його до задньої стінки глотки, а другою рукою проведіть зонд далі.

5. Перевірте, чи не потрапив зонд у трахею. До зовнішнього краю зонда піднесіть пушинку вати, подивіться, чи не коливається вона під час дихання.

6. Проведіть зонд у шлунок до позначки 55 см.

Якщо неможливо ввести зонд через носові ходи, уведіть його через рот, використовуючи ларингоскоп.

Уведення харчових сумішей через зонд

1. Зніміть затискувач. До зовнішнього кінця зонда приєднайте лійку або циліндр шприца Жане.

2. Поступово невеликими порціями (не більше ковтка) вилийте в лійку чи в циліндр шприца підігріту підготовлену суміш.

3. Потім влийте туди ж чисту воду, тобто промийте зонд і від'єднайте лійку. Годування хворих через зонд можна здійснювати за допомогою системи для введення інфузійних розчинів. Кількість крапель 60 — 80 за 1 хв.

4. Зовнішній кінець зонда перекрийте затискувачем.

5. Смужками лейкопластиру прикріпіть зонд до щоки.

6. Повторіть процедуру за призначенням лікаря декілька разів на добу.

7. Зонд залиште у шлунку на весь період штучного харчування — близько 2 — 3 тиж. У випадку, коли хворий довгий час перебуває в непритомному стані, зонд фіксують до шкіри обличчя або до крила носа лігатурою за допомогою голки та голкоутримувача з тим, щоб хворий не витягнув його.

8. Зробіть запис про виконану процедуру.

ГОДУВАННЯ ХВОРИХ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ ТА ЄЮНОСТОМУ

Навчальна мета: уміти нагодувати хворого та доглядати за гастростомою до формування каналу; нагодувати хворого та доглядати за гастростомою після формування каналу; нагодувати хворого через єюностому.

Виховна мета: усвідомити значення психологічної підготовки хворого до харчування через гастростому.

Початковий обсяг знань: знати показання до накладання гастростоми та єюностоми.

Оснащення:

1) зонд для харчування через гастростому;

2) шприц Жане або лійка;

3) підігріта рідка їжа;

4) 70 % розчин етилового спирту;

5) цинкова мазь або паста Лассара;

6) стерильний перев'язувальний матеріал;

7) затискувач;

8) стерильний шпатель;

9) лейкопластир.

Показання до накладання гастростоми. За допомогою хірургічного втручання накладають фісту-лу шлунка (гастростому) хворим з пухлинами стравоходу, глотки, опіками стравоходу. При цьому гумо-ву трубку вводять у порожнину шлунка й фіксують її лігатурним швом до шкіри передньої черевної стінки.

Показання до накладання єюностоми. У разі пухлин верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, а також після операцій на стравоході та шлунку в деяких випадках накладають єюностому (нориця порожньої кишки).

Послідовність дій під час виконання процедури

Годування хворого та догляд за гастростомою до формування каналу

1. Годування хворого починайте з другої доби.

2. Надягніть чисті гумові рукавички.

3. Зніміть затискувач із трубки.

4. На кінець трубки надягніть лійку і через неї вливайте рідку їжу у вигляді суміші.

5. їжу вводьте підігрітою невеликими порціями (150 — 200 мл) 5 — 6 разів на добу. Об'єм їжі поступово збільшуйте до 450 — 500 мл, а кількість уведень зменшуйте до 3 — 4 разів.

6. Після годування хворого гумову трубку перекрийте затискувачем для запобігання витіканню шлункового вмісту.

7. Шкіру навколо гастростоми просушіть стерильною серветкою, змажте цинковою маззю або пастою Лассара для запобігання подразненню шкіри й накладіть стерильну суху пов'язку.

8. Зафіксуйте пов'язку смужками лейкопластиру, місце розташування яких кожний раз змінюйте.

Запам'ятайте! Потрібно уважно стежити за тим, щоб у перші дні після операції, коли ще не сформувався канал, трубка не випала. Якщо ж це трапилося, не намагайтеся самі вводити трубку, тому що введення наосліп може призвести до потрапляння трубки не в шлунок, а в черевну порожнину, а це загрожує розвитком перитоніту. У разі випадіння трубки треба негайно повідомити про це лікаря.

Годування хворих через гастростому після формування каналу 

1.При тривалому постійному використанні гастростоми гумову трубку між харчуваннями видаліть і вставляйте її у фістулу лише під час харчування хворого.

2. Запропонуйте хворому попередньо ретельно пережувати їжу, розвести її рідиною, а потім з рота вилити в лійку. Жування як складний рефлекторний акт сприяє виділенню шлункового соку, що поліпшує засвоювання їжі.

3. Не потрібно одноразово вводити в лійку велику кількість їжі, оскільки може статися спазм м'язів шлунка і їжа буде виходити назовні через стому.

4. Після харчування просвіт трубки промийте водою і видаліть її. Навчіть хворого вводити трубку самостійно і здійснювати харчування через стому.

5. Здійснюйте догляд за шкірою навколо стоми. Накладіть пов'язки.

6. Після використання трубку знежирте, продезінфікуйте, ретельно промийте водою та висушіть.

Годування хворого через єюностому. Воно мало чим відрізняється від такого при гастростомі, але дотримуйтеся таких правил:

1. Використовуйте суміші, які за хімічним складом наближаються до хімусу здорової людини. Спочатку в кишку вводьте призначений сольовий розчин з додаванням у підігрітої глюкози.

2. Через 3 — 4 дні після адаптації кишок ентеральне харчування доповніть уведенням білкових розчинів (гідролізин).

3. Потім поступово до суміші додавайте жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин).

Запам'ятайте! Ретельно й систематично треба здійснювати туалет шкіри навколо стоми, змащува-ти її 70 % розчином етилового спирту, накладати цинкову мазь і часто змінювати стерильні пов'язки.

Медичний персонал повинен працювати в гумових рукавичках. Після процедури їх слід дезінфікувати, руки вимити з милом і висушити.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ

Навчальна мета: уміти ввести інсулін у флакон з розчином глюкози; увести хворому сольові розчини, вітаміни; увести в організм білкові гідролізати, жирові емульсії.

Виховна мета: усвідомити значення дій процедурної медичної сестри під час проведення парентерального харчування.

Початковий обсяг знань: знати особливості введення в організм розчинів глюкози; особливості введення сольових розчинів і вітамінів; особливості введення білкових гідролізатів, жирових емульсій.

Оснащення:

1) система для внутрішньовенного краплинного введення інфузійних розчинів;

2) лікарські інфузійні "коктейлі";

3) білкові гідролізати;

4) суха або нативна плазма;

5) альбумін, протеїн;

6) жирові емульсії;

7) стерильні тампони, серветки, гумові рукавички;

8) 70 % розчин етилового спирту;

9) грілка.

Необхідність і особливість уведення в організм розчинів глюкози. У зв'язку з тим що в організмі людини запасів вуглеводів у вигляді глікогену вистачає тільки на добу, а нервові клітини, еритроцити, паренхіма нирок і печінки в нормі не можуть використовувати енергію жирних кислот, то за відсутності природного харчування хворому вже через добу слід уводити парентеральне розчин глюкози з додаванням інсуліну з розрахунку 1 ОД препарату на 4 г сухої речовини глюкози. Найчастіше застосовують внутрішньовенне введення розчинів.

Необхідність уведення в організм сольових розчинів і вітамінів. Для регуляції електролітного балансу хворим часто вводять парентеральне такі розчини солей: 0,9 % розчин натрію хлориду; 4 % розчин калію хлориду; 10 % розчин кальцію хлориду; 25 % розчин магнію сульфату. Використовують також уведення готових кристалоїдних розчинів: "Дисоль", "Ацесоль", "Хлосоль", "Лактасоль".

Для регуляції обміну речовин в організмі необхідно вводити хворим такі вітаміни: 6 % розчин тіаміну броміду (вітамін В1); 0,5 % розчин піридоксину гідрохлориду (вітамін В6); 0,003 %, 0,01 %, 0,02 %, 0,05 % розчини ціанокобаламіну (вітамін В12); 5 % та 10 % розчини аскорбінової кислоти (вітамін С).

Необхідність і особливість уведення в організм білкових гідролізатів, жирових емульсій. Для забезпечення білкової підтримки організму хворим уводять суху або нативну плазму, розчини альбуміну або протешу, білкові гідролізати (амінон, гідролізин, гідролізат казеїну, амінопептид).

У разі швидкого введення гідролізатів може виникнути відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднене дихання. Тому починати вводити білкові гідролізати слід повільно, починаючи з 10—20 крапель за 1 хв протягом 30 хв, а потім дозу підвищують до 25 — 35 крапель за 1 хв. У разі виснаження хворих (рак травного каналу, тяжкі операції) призначають внутрішньовенне уведення жирових емульсій (ліпофундин, інтраліпід). Швидкість уведення така сама, як і білкових гідролізатів.

Послідовність дій під час виконання процедур

Уведення інсуліну у флакон з розчином глюкози за призначенням лікаря

1. Чисто вимитими та знезараженими руками візьміть флакон з необхідним розчином глюкози (10 %, 20 %, 33 %), прочитайте уважно етикетку.

2. Відберіть потрібну кількість флаконів з розчином глюкози й визначте кількість сухої речовини (глюкози) в розчині. Так, якщо хворому призначено 1200 мл 10 % розчину глюкози, то ви відбираєте 3 флакони ємкістю по 400 мл. Визначте шляхом усних математичних підрахувань, що в кожному флаконі міститься 40 г глюкози.

3. Визначте, яку кількість одиниць інсуліну необхідно ввести в кожний флакон з розчином глюкози. Кількість сухої речовини глюкози, тобто 40 г, поділіть на 4. Таким чином, у кожний флакон із розчином глюкози в цьому випадку потрібно ввести 10 ОД інсуліну. 

4. Зніміть зйомну частину металевого ковпачка флакона з інсуліном, продезінфікуйте корок стерильним ватним тампоном, зволоженим 70 % розчином етилового спирту.

5. Наберіть в одно- або двомілілітровий шприц 0,25 мл (10 ОД) інсуліну, за допомогою голки проколіть корок підготовленого флакона і введіть інсулін у розчин глюкози. Одразу після введення інсуліну відтягніть у шприц розчин глюкози із флакона і ним промийте шприц та голку для того, щоб увести у флакон залишки інсуліну.

6. Вийміть голку із флакона і таким самим способом уведіть потрібну кількість інсуліну в кожний флакон з розчином глюкози.

Уведення сольових розчинів і вітамінів

1. Уважно прочитайте призначення лікаря і, суворо дотримуючись його, приготуйте необхідні сольові розчини для внутрішньовенного введення. Найчастіше сольові розчини готують на основі 0,9% розчину натрію хлориду або розчину Зінгера — Локка.

2.  У сольові розчини за призначенням лікаря, точно дотримуючись дозування, додайте зазначені в листі лікарських призначень вітаміни.

Запам'ятайте! Тіаміну бромід (вітамін В1) і піридоксину гідрохлорид (вітамін B6) не сумісні. Тому їх необхідно вводити окремо і, як правило, у різні дні.

Якщо після приготування лікарського коктейлю розчин у флаконі помутнів, це означає, що виникла небажана реакція. Обов'язково про це повідомте лікаря. З'ясуйте причину несумісності ліків і приготуйте лікарський коктейль повторно.

3. Якщо хворому призначено білковий гідролізат і розчин глюкози, то флакони глюкози та білкового гідролізату з'єднайте стерильною поліхлорвініловою трубочкою для того, щоб розчини змішувалися. Таке введення білкових гідролізатів хворі переносять краще.

4. Якщо у хворого виникне відчуття жару, гіперемія обличчя, утруднене дихання, тимчасово відключіть гідролізат і вводьте розчин глюкози, потім обережно знову підключіть паралельно білковий гідролізат.

5. Якщо у хворого виникла нудота, блювання, зуд, гарячка — препарат відключіть і негайно викличте лікаря, але з вени систему не відключайте, тимчасово переключіть систему на розчин глюкози або 0,9 % розчин натрію хлориду.

6. Жирові емульсії перші 10 хв уводьте зі швидкістю 20 крапель за 1 хв, потім поступово протягом 30 хв кількість крапель збільшіть до 50 за 1 хв і з такою швидкістю продовжуйте введення препарату.

Запам'ятайте! Не можна додавати до жирової емульсії вітаміни, електроліти та інші ліки. Білкові гідролізати необхідно вводити в підігрітому стані. Для цього треба покласти грілку з теплою водою на трубку системи і, щоб довше зберегти тепло, накрийте грілку ковдрою. У перші 30 хв білкові гідролізати необхідно вводити зі швидкістю 10 — 20 крапель за 1 хв.

ДОПОМОГА ХВОРОМУ В РАЗІ БЛЮВАННЯ

Навчальна мета: уміти надати допомогу хворому, який перебуває в свідомому стані, при блюванні залишками їжі; надати допомогу хворому, який перебуває в непритомному стані, при блюванні залишками їжі; надати невідкладну допомогу хворому в разі кривавого блювання; негайно допомогти хворому при аспірації блювотних мас; зібрати блювотні маси й відправити їх до лабораторії.

Виховна мета: усвідомити значення догляду за хворим у разі блювання.

Початковий обсяг знань: знати причину та ознаки блювання залишками їжі; причини та ознаки кривавого блювання; загальні симптоми шлунково-кишкової кровотечі; тактику медичної сестри в разі виникнення блювання у хворого.

Оснащення:

1) таз або відро;

2) клейонка, пелюшка, рушник, гумові рукавички;

3) вода питна або 2 % розчин натрію гідрокарбонату;

4) ниркоподібний лоток;

5) суха скляна банка або емальований посуд з кришкою;

6) марлеві серветки;

7) затискувач;

8) електровідсмоктувач;

9) носовий катетер;

10) коагулянти: 10 % розчин кальцію хлориду — 10 мл або 1 % — 100 мл; 5 % розчин амінокапро-нової кислоти — 100 мл; 5 % розчин аскорбінової кислоти — 10 мл; 1 % розчин вікасолу — 1 — 2 мл;

11) стерильна система для внутрішньовенного краплинного введення розчинів;

12) стерильний шприц ємкістю 2 мл, голка;

13) 70 % розчин етилового спирту;

14) бікс зі стерильними ватними кульками;

15) пузир з льодом.

Причина блювання: загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, отруєння недоброякісною їжею, інсульт, гіпертонічний криз, пухлина мозку.

Ознаки блювання залишками їжі: найчастіше блювотні маси відповідають характеру вжитої напередодні їжі, частки якої перебувають у різній стадії перетравлювання й мають кислий запах.

При тривалій затримці їжі в шлунку вміст його розкладається і з'являється гнилісний запах.

У разі блювання натще маси забарвлюються жовчю внаслідок попадання її з дванадцятипалої кишки.

Після блювання центрального походження, як правило, полегшення не настає.

Блювання, яке часто повторюється, призводить до виснаження та зневоднення організму.

Причина кривавого блювання: кровоточива виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, рак шлунка, цироз печінки, варикозне розширення вен стравоходу, отруєння їдкими лугами.

Ознаки кривавого блювання. Домішки свіжої крові забарвлюють блювотні маси в рожевий колір. У разі затримки крові в шлунку під дією шлункового соку кров змінює свій колір і блювотні маси набувають кольору кавової гущі. Крім блювотних мас, через добу від початку кровотечі виділяється дьогтеподібний кал (мелена).

Загальні симптоми шлунково-кишкової кровотечі. У разі шлунково-кишкової кровотечі розвивається запаморочення, блідість шкірних покривів, охолодження кінцівок, порушення зору, часто непритомний стан. Пульс слабкого наповнення, прискорений.

Тактика медичної сестри в разі виникнення блювання у хворого. Медична сестра повинна пам'ятати, що блювання — це симптом не лише захворювання шлунка, а й багатьох інших хвороб. Про виникнення блювання у хворого потрібно негайно повідомити лікаря, особливу увагу звернути на час виникнення блювання та характер блювотних мас.

Послідовність дій під час виконання процедур

Допомога хворому, який перебуває у свідомому стані, у разі блювання залишками їжі

1. Надягніть чисті гумові рукавички. Посадіть хворого, якщо дозволяє його самопочуття.

2. Забезпечте посудом для збирання блювотних мас.

3. За наявності у хворого зубних знімних протезів вийміть їх.

4. Накрийте груди та коліна хворого фартухом.

5. Підтримуйте голову хворого.

6. Після блювання дайте хворому прополоскати рот водою і витріть його обличчя рушником.

7. Заспокойте, підбадьорте хворого.

8. Подолайте почуття гидливості.

Якщо тяжкість стану не дозволяє хворому сидіти, то:

1. Покладіть хворого на бік, голову його трохи звісьте з ліжка.

2. Під голову підкладіть клейонку, пелюшку.

3. Після блювання дайте воду для прополіскування ротової порожнини.

4. Для припинення блювання можна дати хворому м'ятні краплі, холодну підкислену лимонною кислотою воду, 0,5 % розчин новокаїну.

Допомога хворому, котрий перебуває в непритомному стані, у разі блювання залишками їжі

1. Хворого поверніть на бік. Якщо неможливо змінити положення хворого, поверніть його голову на бік.

2. Під голову покладіть клейонку та пелюшку.

3. Під кутик рота підставте лоток.

4. Після кожного акту блювання здійсніть туалет ротової порожнини за допомогою тупфера та затискувача.

Невідкладна допомога хворому в разі кривавого блювання

1. Покладіть хворого і підніміть ножний кінець ліжка. Забезпечте хворому повний фізичний і психічний спокій.

2. Викличте лікаря.

3. Визначте артеріальний тиск і основні параметри пульсу.

4. Покладіть на надчеревну ділянку пузир із льодом.

5. Підготуйте потрібні коагулянти та систему для внутрішньовенного краплинного введення інфузійних розчинів.

Запам'ятайте! При перших ознаках шлунково-кишкової кровотечі нічого не давайте хворому всередину.

Найбільш тяжким ускладненням блювання є аспірація шлункового вмісту, що може призвести до рефлекторної зупинки дихання, розвитку аспіраційної пневмонії.

Допомога хворому при аспірації блювотних мас. Негайно відкачайте блювотні маси з дихальних шляхів за допомогою електровідсмоктувача і носового катетера.

За відсутності електровідсмоктувача можна використати шприц Жане, шприц ємкістю 20 мл або гумовий балон.

Збирання блювотних мас і відправлення їх до лабораторії

1. Блювотні маси зберіть у сухий скляний або емальований посуд зі щільно закритою кришкою.

2. За необхідності відправте блювотні маси до лабораторії у ємкості з маркіруванням, в якому зазначте обстеження, відділення, прізвище та ініціали хворого, вік, діагноз, прізвище лікаря, дату.

Запам'ятайте! Усі процедури слід виконувати в чистих гумових рукавичках, які після використання необхідно продезінфікувати.

ВИКОРИСТАННЯ ГАЗОВІДВІДНОЇ ТРУБКИ

Навчальна мета: оволодіти методикою введення газовідвідної трубки; здійснити гігієнічні заходи після процедури; продезінфікувати газовідвідну трубку.

Виховна мета: уміти подолати почуття гидливості.

Початковий обсяг знань: знати показання до використання газовідвідної трубки.

Оснащення:

1) товстостінна газовідвідна трубка завдовжки 30 — 40 см, діаметром 3 — 5 мм;

2) вазелін;

3) клейонка;

4) судно;

5) марлеві серветки;

6) присипка;

7) гумові рукавички (для медичної сестри).

Показанням до використання газовідвідної трубки є метеоризм — накопичення великої кількості газу в кишечнику.

Пацієнт відчуває здуття, розпирання живота. Причиною може бути зниження рухової активності кишок в післяопераційний період, непрохідність кишечнику. Може бути істеричний метеоризм внаслідок складних нервових механізмів.

Послідовність дій під час виконання процедури

Методика введення газовідвідної трубки

1. Надягніть гумові рукавички.

2. Підстеліть клейонку під таз хворого.

3. Покладіть хворого на лівий бік. Ноги його повинні бути підведені до живота.

Якщо хворого не можна повертати на бік, процедуру проведіть у положенні хворого лежачи на спині із зігнутими у колінах і дещо розведеними ногами.

4. Заокруглений кінець трубки змажте вазеліном.

5. Розведіть сідниці і, не поспішаючи, обертальними рухами введіть трубку в товсту кишку на глибину 20 — 30 см.

6. Залиште трубку в кишках не більше ніж на 2 год, щоб уникнути пролежнів. Протягом доби процедуру можна повторити кілька разів.

7. Витягніть трубку, шкіру навколо відхідника протріть серветкою, у разі потреби промийте теплою водою, висушіть і змажте вазеліном або припудріть присипкою.

8. Продезінфікуйте гумові рукавички, вимийте і висушіть руки.

Дезінфекція газовідвідної трубки

1. Після використання газовідвідну трубку замочіть у 3 % розчині хлораміну на 1 год.

2. Промийте трубку мийним розчином, канал трубки промийте під тиском.

3. Промийте проточною водою.

4. Прокип'ятіть у дистильованій воді протягом 30 хв.

ПУНКЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ (ЛАПАРОЦЕНТЕЗ)

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до процедури; підготувати інструменти та перев'язувальний матеріал для виконання процедури; допомогти лікареві під час проведення процедури; спостерігати за хворим після процедури.

Виховна мета: усвідомити значення комплексу заходів для профілактики колапсу та пошкодження кишечнику під час виконання процедури.

Початковий обсяг знань: знати, з якою метою проводиться ла-пароцентез; методику його виконання та можливі ускладнення.

Оснащення:

1) перев'язувальний стерильний матеріал;

2) стерильний троакар зі стилетом;

3) дренажна гумова трубка завдовжки до 1 м;

4) стерильний шприц ємкістю 5 — 10 мл з голкою;

5) 0,5 % розчин новокаїну;

6) стерильний пінцет, ножиці, затискувач, металевий зонд;

7) стерильний скальпель, голка, шовк, голкоутримувач;

8) стерильна пробірка;

9) клеол або лейкопластир;

10) стерильні гумові рукавички;

11) 70 % розчин етилового спирту;

12) йодонат, 0,5 % розчин хлоргексидину біглюконату;

13) клейонка або клейончастий фартух;

14) ємкість для збирання асцитичної рідини;

15) простирадло;

16) крісло;

17) стерильні гумові рукавички.

Мета лапароцентезу. Пункцію черевної порожнини здійснюють для отримання асцитичної рідини з метою діагностики та лікування.

Методика виконання лапароцентезу. Хворий сидить у кріслі, опираючись на його спинку. Шкіру передньої черевної стінки знезаражують і пошарово знеболюють. Прокол передньої черевної стінки при асциті здійснюють по середній лінії між пупком та лобковим підвищенням або по краю лівого прямого м'яза живота. У місці пункції, щоб краще просувався троакар, скальпелем роблять розтин шкіри завдовжки 0,5 — 1 см. Троакаром зі стилетом, докладаючи невеликого зусилля, проколюють передню черевну стінку. Потім видаляють з троакара стилет і через трубку витікає цівкою асцитична рідина. Рідину випускають повільно з перервами (1 л протягом 5 хв) для запобігання розвитку колапсу.

Після видалення рідини троакар виймають, на місце пункції накладають шви й асептичну пов'язку.

Можливі ускладнення

1. Кровотеча в черевну порожнину внаслідок пошкодження судин брижі.

2. Пошкодження органів черевної порожнини.

3. Флегмона черевної стінки при порушенні правил асептики.

4. Підшкірна емфізема.

5. Виділення рідини через пункційний отвір.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка хворого

1. За 2 — 3 год до пункції хворому зробіть очисну клізму.

2. Безпосередньо перед пункцією хворий повинен спорожнити сечовий міхур.

3. За призначенням лікаря за 15 — 20 хв до здійснення пункції хворому підшкірне введіть 1 мл 2 % розчину промедолу та 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату.

4. Посадіть хворого в крісло або на стілець так, щоб він опирався на спинку стільця чи крісла.

5. На коліна покладіть клейонку, а між ніг поставте таз або відро для асцитичної рідини.

6. Хворого, який перебуває у тяжкому стані, покладіть на правий бік з відома лікаря.

Пункцію слід здійснювати в перев'язувальній або в маніпуляційному кабінеті з дотриманням усіх правил асептики.

Методика виконання лапароцентезу та допомога лікареві. Забезпечте все необхідне для проведення лапароцентезу і в разі потреби асистуйте лікареві.

1. Лікар знезаражує руки так, як для операції.

2. Шкіру передньої черевної стінки обробляє йодонатом і 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату, потім висушує сухою стерильною серветкою.

3. Передню черевну стінку пошарово знеболює за допомогою 0,25 — 0,5 % розчину новокаїну. Повторно знезаражує шкіру.

4. У місці пункції за необхідності розтинає шкіру на 0,5 — 1 см (по середній лінії між пупком та лобковим підвищенням або по краю лівого прямого м'яза живота) за допомогою скальпеля.

5. Троакаром зі стилетом, докладаючи невеликого зусилля, проколює передню черевну стінку. Проходження парієтального листка очеревини часто супроводжується помірною болючістю та відчуттям провалу троакара в порожнину.

6. Видаляє з троакара стилет; через трубку витікає цівкою асцитична рідина.

7. За необхідності набирає у стерильну пробірку декілька мілілітрів рідини для біохімічного дослідження.

8. Потім до троакара прикріплює гумову трубку, кінець якої опускає в таз і повільно (1 л протягом 5 хв) з перервами для запобігання розвиткові колапса випускає рідину. Для цього на гумову трубку періодично накладає затискувач.

9. Для максимального видалення асцитичної рідини живіт здавіть простирадлом, складеним по діагоналі навколо живота, й зав'яжіть за спинкою крісла.

10. Після відходження рідини лікар видаляє троакар, на місце пункції в разі потреби накладає шви, потім — асептичну пов'язку.

11. Хворого транспортуйте в палату.

12. На живіт покладіть пузир з льодом.

Запам'ятайте! Треба уважно стежити за станом хворого після лапароцентезу. Хворий повинен дотримуватися суворого ліжкового режиму. За призначенням лікаря слід здійснювати контроль за артеріальним тиском, спостерігати за шкірою та слизовими оболонками, за загальним станом хворого, за станом пов'язки.

     2.Підготувати пацієнта до УЗД печінки та жовчного міхура.

На сьогоднішній день існує тип дослідження, який дозволяє швидко і безпечно визначати стан печінки і жовчного міхура: УЗД дослідження. Діагностика за допомогою комп'ютерного обладнання незамінна з сучасними захворюваннями. За допомогою УЗД визначається структурність органу, його однорідність і стан в цілому. Але зазвичай проводиться діагностування комплексне, тобто включаються органи травлення. Часто гастроентеролог призначає не тільки УЗД печінки і жовчного міхура, а й підшлункової залози. У деяких випадках можуть бути призначені додаткові дослідження. Так, якщо спеціалістом виявлені серйозні порушення в роботі самого шлунка і дванадцятипалої кишки, може бути показано проведення гастроскопії. 

Підготовка до УЗД печінки не являє собою нічого складного. Однак деякі моменти бажано врахувати, якщо це планова процедура. У нормі, якщо людина худий, діагностування можливо в будь-який момент: орган просвічується добре, складнощів не представляється. Але у здорових та повних людей є певні проблеми в цьому відношенні через ймовірні накопичення жирових клітин в самій печінці і навколишніх тканинах. Вагався діагностика у тих, хто страждає метеоризмом. Тому підготовка до УЗД печінки дуже бажана. 

Процедуру зазвичай проводять вранці, поки пацієнт голодний. Розрив між останнім прийомом їжі і початком процедури повинен бути хоча б 6 годин. Це вимога не стосується діабетиків, які за з'ясованими причин, не можуть витримувати такі тимчасові розриви. Для них достатньо дотримуватися певної дієти. 

Для інших же, особливо тих людей, хто страждає запорами і надлишком газоутворення, за кілька днів до УЗД, потрібно перейти на щадну дієту. Потрібен повністю виключити продукти, здатні провокувати здуття і коліки. За день-два можна попити звичайний активоване вугілля - це допоможе звільнити органу і зробити процедуру більш простою і точною. Однак звертаємо увагу, перед УЗД не можна проводити ніяких очищень та іншого, фахівець повинен побачити реальну картину і стан органу. 

Іноді смазанность результатів УЗД змушує фахівця призначити біопсію, щоб отримати однозначність результатів. Процедура дозволяє виявляти на ранніх стадіях важкі і небезпечні захворювання: цироз, жирову дистрофію, некроз, збільшення органу, загрозу гепатиту, виявляти кістообразованіе. Часто результати дослідження стають головною ланкою при встановленні діагнозу.

При проведенні процедури лікар детально вивчає печінку. Висновок, на підставі якого можна зробити висновок про здоровий органі, має виглядати приблизно так: 

Висновок. Структура - однорідна. Краю печінки - рівні, діаметр вени портальної - не більше 13 мм, передньо-задній розмір лівого боку - не більше 7 см і не більше 12, 5 см передньо-задня права частина органу. 

Висновок може видозмінюватися, якщо мова йде про дитину. У маленьких дітей показники інші.У нормі особливих передумов для проведення комп'ютерної діагностики не потрібно. Її можна проводити просто в плановому порядку або при особистих підозрах на порушення в роботі печінки. Зазвичай пацієнта призводить біль у правому підребер'ї або почуття постійної тяжкості. Однак такі симптоми частіше бувають при вже серйозних стадіях розвитку захворювань органу. Підготовка до УЗД печінки потрібна тим людям, хто регулярно приймає багато препаратів, наприклад, часто лікується антибіотиками або приймає гормональні засоби. Потреба в такому обстеженні гостро потрібна любителям випити і смачно поїсти. 

Не рекомендовано чекати появу явних ознак порушень, інакше може бути пізно. Якщо у вашому житті є перераховані вище фактори, можете бути впевнені: УЗД органу вже необхідно. Печінка здатна до швидкого відновлення навіть тоді, коли від неї залишається зовсім небагато. Тому важливо, вчасно помітити захворювання. Якщо вже є печії, розлади у травленні, відрижки і нудота, то це вже перші показники ймовірних змін в органі. 

Якщо потрібно ще й дослідження жовчного міхура, то обов'язково за 2 дні до самої процедури зробити клізму. Не треба робити її безпосередньо перед УЗД, з харчування прибрати молоко, фрукти. Бажано всі три дні приймати активоване вугіллячко або Еспумізан. Не пити ліків, здатних змінити швидкість відтоку жовчі, не проводити ніяких очисних процедур. Жовчний має постати на комп'ютері в природній формі. 

Потрібно розуміти, що тільки своєчасне обстеження здатне врятувати не тільки печінка, але й життя людини. Затягування візиту до фахівця - найбільш часта причина складних форм захворювань печінки. Не можна пояснити зневажливе ставлення до себе в наш час, коли медицина стала здатна багато. Від людини тільки й потрібне: виявити нездужання відразу і не відкладати відвідування гастроентеролога.

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

Навчальна мета: уміти викликати рефлекторно акт сечовипускання; здійснити катетеризацію сечового міхура жінці при гострій затримці сечі; здійснити катетеризацію сечового міхура чоловікові у разі гострої затримки сечі; ввести постійний катетер у сечовий міхур, здійснити дезінфекцію катетера, у разі потреби — стерилізацію.

Виховна мета: усвідомити необхідність суворо дотримувати правил асептики під час катетеризації сечового міхура.

Початковий обсяг знань: знати показання до катетеризації сечового міхура та причини гострої затримки сечі.

Оснащення:

1) гумовий катетер Нелатона;

2) гумовий катетер Пеццера;

3) гумовий катетер Померанцева — Фолея;

4) стерильний гліцерин або вазелінова олія. Можна використати синтоміцинову емульсію, мазь Вишневського;

5) пінцети стерильні — 2 шт.;

6) стерильні марлеві серветки, тампони;

7) розчин фурациліну (1:5000);

8) розчин калію перманганату (1:10 000);

9) шприц ємкістю 10 мл;

10) корнцанг;

11) ниркоподібний лоток;

12) судно;

13) сечоприймач;

14) клейонка;

15) 70 % розчин етилового спирту;

16) стерильні гумові рукавички.

Показання до катетеризації сечового міхура

1. Гостра затримка сечі, яка триває понад 10 — 12 год.

2. Промивання сечового міхура та введення в нього ліків.

3. Забір сечі для лабораторного дослідження в жінок у разі значних виділень із піхви.

Найчастіші причини гострої затримки сечі

1. Хірургічні втручання на органах черевної порожнини та малого таза, у результаті чого може виникнути рефлекторна затримка сечі.

2. Аденома передміхурової залози.

3. Пухлини сечового міхура та сечівника.

4. Обтурація сечівника конкрементами.

Послідовність дій під час виконання процедур

Рефлекторний виклик акту сечовиділення

1. Залиште хворого одного в палаті, відкрийте кран і пустіть воду.

2. Змініть, якщо це можливо, положення хворого. Чоловіка поставте, жінку посадіть на тепле судно.

3. За відсутності протипоказань покладіть хворому грілку на низ живота або на промежину.

4. Полийте теплу воду (40 — 42 °С) на зовнішні статеві органи.

5. За призначенням лікаря введіть підшкірне 1 мл 0,05 % розчину прозерину або 1 мл 0,2 % розчину платифіліну.

Катетеризація сечового міхура жінки

1. Вимийте руки двічі з милом під проточною водою, висушіть рушником.

2. Покладіть жінку на спину із зігнутими в колінах і розведеними ногами.

3. Підстеліть під таз клейонку.

4. Підставте судно.

5. Здійсніть туалет зовнішніх статевих органів.

6. За допомогою двох серветок або тампонів розведіть статеві губи, визначте місце знаходження зовнішнього отвору сечівника.

7. Пінцетом захватіть стерильний ватний тампон, змочений розчином фурациліну (1:5000) або іншим неподразнювальним антисептичним розчином і продезінфікуйте зовнішній отвір сечівника.

8. Надягніть стерильні гумові рукавички.

9. Стерильним пінцетом візьміть стерильний катетер, завчасно змазаний стерильним гліцерином, на відстані 4 — 5 см від сліпого кінця. Зовнішній кінець катетера зафіксуйте між IV і V пальцями правої руки.

10. І і II пальцями лівої руки розведіть великі та малі статеві губи.

11. Уведіть обережно, без зусиль, катетер у сечівник на 5 — 7 см, зовнішній кінець катетера опустіть у сечоприймач. Поява сечі свідчить про те, що катетер знаходиться в сечовому міхурі.

12. Після зупинки самостійного виділення сечі з катетера злегка натисніть над лобком, видаліть із сечового міхура залишки сечі й витягніть катетер.

Якщо катетеризацію роблять щодня й постійно, то після виділення сечі для профілактики циститу в сечовий міхур через катетер за допомогою шприца введіть 10 мл теплого розчину фурациліну (1:5000) і одразу витягніть катетер.

Катетеризація сечового міхура чоловіка

1. Вимийте руки двічі під проточною водою з милом і висушіть рушником.

2. Покладіть хворого на спину, ноги розведені.

3. Між ногами поставте сечоприймач.

4. Статевий член обгорніть нижче від головки серветкою.

5. Продезінфікуйте головку статевого члена стерильною серветкою, змоченою розчином фурациліну (1:5000).

6. Змажте стерильний гумовий катетер стерильним гліцерином.

7. Надягніть стерильні гумові рукавички.

8. Правою рукою пінцетом візьміть катетер на відстані 5 см від сліпого кінця, зовнішній кінець зафіксуйте між IV та V пальцями.

9. І і II пальцями лівої руки здавіть головку статевого члена, щоб розкрити зовнішнє вічко сечівника.

10. Уведіть катетер у зовнішнє вічко сечівника і, поступово перехвачуючи катетер, проводьте його по каналу глибше, а статевий член лівою рукою підтягуйте вверх.

Якщо при введенні катетера виникла перепона, заспокойте хворого, порекомендуйте розслабитись і глибоко подихати, а потім продовжіть уведення катетера.

Як тільки катетер увійде в сечовий міхур, з'явиться сеча.

11.  Після виділення сечі злегка натисніть над лобком. Витягніть катетер і одночасно залишками сечі промийте сечівник.

Металевий катетер чоловікові може ввести лише лікар-уролог або лікар, підготовлений до виконання цієї процедури. 

Запам'ятайте!

1. Катетеризацію сечового міхура треба виконувати лише за призначенням лікаря, оскільки в деяких випадках гострої затримки сечовипускання така процедура протипоказана.

2. Якщо при проведенні катетеризації відчувається перешкода, не намагайтеся подолати її силою, тому що такі дії можуть призвести до пошкодження слизової оболонки сечовода.

3. Недотримання правил асептики спричинює інфікування сечовивідних шляхів і сечового міхура.

Уведення постійного катетера в сечовий міхур. У тяжкохворих може виникнути потреба введення постійного катетера.

1. Під час катетеризації сечового міхура жінки використайте катетер Пеццера. Уведіть його в сечовий міхур, попередньо натягнувши розширену головку катетера на металевий провідник. Під час катетеризації сечового міхура чоловіка використайте катетер з надувним балончиком — катетер Померанцева — Фолея.

2. Дистальний кінець катетера з'єднайте за допомогою пере-хідника з трубкою, яку потім опустіть у градуйований флакон для збирання сечі.

3. Для запобігання висхідній інфекції сечовий міхур двічі на добу промивайте теплим розчином фурациліну (1:5000).

4. Якщо як постійний катетер ви використовуєте хворим гумовий катетер Нелатона, то:

а) у жінки зафіксуйте його марлевою смужкою спочатку навколо катетера біля зовнішнього вічка сечівника, а потім за допомогою довгих смужок — навколо стегна;

б) у чоловіка статевий член обгорніть марлевою серветкою, товсту шовкову нитку зафіксуйте на катетері, а потім — навколо статевого члена поверх серветки.

Дезінфекція катетера

1. Після використання катетер замочіть у 3 % розчині хлораміну на 1 год. Заповніть канал дезінфекційним розчином.

2. Промийте катетер під струменем проточної води.

3. Замочіть катетер у мийному розчині, температура якого 45 °С, і промийте його канал розчином із шприца під тиском.

4. Промивайте під струменем проточної води протягом 5 — 10 хв.

5. Прокип'ятіть у дистильованій воді 30 хв, після чого злийте воду з кип'ятильника.

Для стерилізації катетерів можна використати паровий метод (тиск пари — 1,1 атм, температура — 120 °С, протягом 45 хв).

А.2.1.6. Підшкірна ін’єкція (введення інсуліну).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
4.Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
5. Провести гігієнічну антисептику рук.Надіти маску, чисті рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6.Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
7. Виконання процедури Підготувати інсуліновий шприц та флакон з інсуліном до виконання ін’єкції.  Набрати інсулін із флакона (після протирання гумової кришки спиртом, дати спирту висохнути) відповідно до призначеної дози, враховуючи, що в 1 мл міститься  100 ОД інсуліну (звірити із флаконом)	Пам’ятайте! Доза інсуліну повинна бути набрана точно! При передозуванні інсуліну може виникнути зниження вмісту цукру в крові – гіпоглікемічна кома. При недостатньому введенні інсуліну може виникнути діабетична кома
9. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення	Забезпечується виконання процедури
10. Обробити місце ін’єкції двома стерильними   ватними кульками, змоченими у 70% етиловому спирті або спиртовому антисептику  (мале –до 4см та велике –до 10см ін’єкційне поле), дати спирту висохнути	Забезпечується інфекційна безпека  Забезпечується ефективне виконання процедури, оскільки спирт інактивує інсулін
11. Видалити залишки повітря з шприца	Забезпечується профілактика ускладнення
12. Захопити вказівним та великим пальцями лівої руки шкіру з підшкірною основою у ділянці ін’єкції	Запам’ятайте! Місце введення інсуліну необхідно змінювати кожного разу, тому що при постійному введенні препарату в одне і те ж місце можуть виникнути ускладнення – жирова дистрофія підшкірної основи – ліподистрофія
13. Ввести в основу утвореної складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30-45º (якщо довжина голки 10мм, то під кутом 90º)	Забезпечується дотримання методики введення
14. Відпустити складку і повільно ввести ліки	Забезпечується дотримання методики введення
15. Прикласти суху стерильну ватну кульку до місця ін’єкції	Забезпечується інфекційна безпека
16. Витягнути швидким рухом голку	Забезпечується зменшення болю
17. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнення
18. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
20. Зняти рукавички, маску та покласти їх у ємність для дезінфекції. Провести гігієнічну антисептику рук.	Забезпечується інфекційна безпека
21. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма №003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис	Забезпечується документування процедури  та послідовність догляду

А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів 

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів  (за Braden чи Norton) не менше ніж 1 раз на добу (вранці)	Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду
2.Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта): 8.00-10.00 – положення Фаулера; 10.00-12.00 – положення на лівому боці; 12.00-14.00 – положення на правому боці; 14.00-16.00 – положення Фаулера; 16.00-18.00 – положення Сімса; 18.00-20.00 – положення Фаулера; 20.00-22.00 – положення на правому боці; 22.0024.00 – положення на лівому боці; 0.00-2.00 – положення Сімса; 2.00-4.00 – положення на правому боці; 4.00-6.00 – положення на лівому боці; 6.00-8.00 – положення Сімса Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; протокол з повертання пацієнта 1.21, п.2.1.3., 2.1.4.)	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг
3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________________	Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг
4.Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.)	Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів
5.Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
6.Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу)	Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету
7.Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу: з 9.00 до 13.00 – 700 мл; з 13.00 до 18.00 – 500 мл; з 18.00 до 22.00 – 300 мл Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта	Попереджається зневоднення та пересихання шкіри
8.Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци	Зменшується тиск на шкіру
9.У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою	Зменшується подразнення шкіри та її вологість
10.Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
11. У разі посилення болю – консультація лікаря.	Попередження

А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м’язів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів	Забезпечується рухливість суглобів
2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір	Забезпечується збереження м’язового тонусу
3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів	Забезпечується участь пацієнта у догляді
4. Пояснювати важливість відповідних рухів	Заохочення пацієнта до співпраці. Забезпечується участь пацієнта у догляді
5. Використовувати опору для стоп під кутом 900.	Попереджається провисання стоп
6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні (на ½ гумового м’ячика)	Зберігається функціональне положення кисті
7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці
8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника

А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи)	Попереджається застій крові в нижніх кінцівках
2.Періодично надавати нижнім кінцівкам підвищеного положення	Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
3.Проводити масаж нижніх кінцівок в напрямку від стопи до коліна та вище	Покращується кровообіг. Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
4.Пояснити пацієнту та/або його близьким причини тромбоутворення в периферійних венах	Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду

А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів	Забезпечується право пацієнта на інформацію.  Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг
2. Заохочувати самодогляд	Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій
3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення	Покращується кровообіг. Зменшується застій крові
4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
6. Не допускати виникнення закрепів	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
7. Запобігати перевтомі пацієнта	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою

Пункція кісткового мозку (стернальна пункція)- Найбільш простий і доступний спосіб отримання кісткового мозку з грудини, який застосовується до теперішнього часу, був запропонований в 1927 p. M. I. Аринкіним. Пункція кісткового мозку проводиться спеціальними голками Кассирського та їх модифікаціями Останнім часом для запобігання зараження пацієнта трансмісивними інфекціями використовують стерильні одноразові голки для стер-нальної пункції 

 Кістковий мозок отримують за допомогою аспіраційної біопсії в області тіла грудини на рівні третього-четвертого міжребер'я або в області рукоятки грудини, а також гребеня або бугристости клубової кістки. Місце проколу обробляється йодом або іншим антисептиком. Проводиться місцева анестезія 1-2% розчином новокаїну пошарове: шкіра-підшкірна клітковина-окістя.

 Пункція кісткового мозку проводиться лікарем у стерильній операційній при дотриманні правил асептики. Голку вводять строго перпендикулярно поверхні грудини в кістко-вомозковий канал; щиток голки встановлюють на відстані 0,8-2 см від грудини в залежності від конституції пацієнта. Після вилучення мандрена з голки на неї насаджується 10-20-мілілітровий шприц і проводиться аспірація кісткового мозку, після чого голку витягують і обробляють місце проколу антисептиком. Кількість аспірованої суспензії клітин залежить від обсягу та характеру передбачуваних досліджень. Для цілей морфологічної діагностики достатньо 0,1-0,2 мл, щоб уникнути домішок крові, однак для проведення цитогенетичних, культуральних, імунологічних, цитохімічних та інших досліджень потрібно кілька мілілітрів кісткового мозку. Кістковий мозок зі шприца поміщають на предметне скло і частину матеріалу негайно вносять у пробірки для подальших досліджень. Відразу після цього на предметних стеклах кутом шліфувального скла роблять тонкі мазки для оцінки клітинного складу кісткового мозку. Щоб уникнути зсідання кісткового мозку всі перелічені процедури робляться дуже швидко.

Основна частина клітин, що отримуються при стерналь-ній пункції, — це клітини кровотворної тканини. У незначній кількості є також клітини ретикулярної строми. У таблиці 1 представлений клітинний склад кісткового мозку в нормі.

Клітинний стан кісткового мозку в нормі 

Індекс дозрівання нейтрофілів — 0,6-0,8

Індекс дозрівання еритробластів — 0,8-0,9

 Пункцію грудини за методом Аринкіна роблять за допомогою голки Кассирського, яка зручна і безпечна, оскільки має запобіжний щиток. Щиток-обмежувач може бути встановлений на необхідну глибину проникнення в залежності від товщини шкіри і підшкірної клітковини і оберігає від проколу задньої пластинки грудини. Кістковий мозок забирають шприцом ємністю 10-20 мл. Для забезпечення необхідного вакууму попередньо засвідчуються, що шприц не пропускає повітря.

Проводять прокол рукоятки або тіла грудини на рівні 3-4 ребра по середній лінії. Передня стінка тіла грудини тонше і має рівну або злегка увігнуту поверхню, найбільш зручну для пункції

ДОГЛЯД ЗА РОТОВОЮ ПОРОЖНИНОЮ

Навчальна мета: уміти обробити ротову порожнину тяжкохворому; обробити ротову порожнину тяжкохворому, який перебуває в непритомному стані; здійснити оброблення зубних протезів; здійснити оброблення ротової порожнини в разі виникнення стоматиту; запобігти виникненню запалення привушної слинної залози.

Виховна мета: усвідомити значення туалету ротової порожнини в тяжкохворих для профілактики ускладнень.

Початковий рівень знань: знати, яке значення має догляд за ротовою порожниною.

Оснащення:

1) лоток ниркоподібний;

2) ватні або марлеві тампони, гумові рукавички;

3) марлеві серветки;

4) затискувач;

5) гумовий балон;

6) шпатель;

7) язикоутримувач;

8) розчин калію перманганату 1:10000;

9) 2 % розчин натрію гідрокарбонату;

10) звіробійна або обліпихова олія;

11) зніміть гумові рукавички, вимийте та висушіть руки.

Значення догляду за ротовою порожниною. Самоочищення ротової порожнини відбувається під час пережовування перш за все твердої та напівтвердої їжі. У тяжкохворих самоочищення ротової порожнини порушується. Крім цього, через слизову оболонку ротової порожнини виділяються продукти порушеного обміну речовин. Все це сприяє забрудненню слизової оболонки і призводить до ще більш інтенсивного розмноження мікроорганізмів. Запальні та гнилісні процеси в ротовій порожнині супроводжуються неприємним запахом. Відсутність належного догляду за ротовою порожниною тяжкохворих може призвести до виникнення стоматиту (запалення слизової оболонки ротової порожнини) або паротиту (запалення привушної залози).

Послідовність дій під час виконання процедур

Туалет ротової порожнини тяжкохворого, який перебуває у свідомому стані

1. Допоможіть тяжкохворому вимити руки.

2. Подайте йому лоток.

3. Забезпечте його одним із розчинів для оброблення ротової порожнини та ватними або марлевими тампонами.

4. Зволоженим тампоном хворий сам протирає собі зуби, потім прополіскує ротову порожнину.

Туалет ротової порожнини тяжкохворого, який перебуває в непритомному стані

1. Опустіть підголівник ліжка, приберіть подушку. Надайте хворому горизонтального положення, щоб промивні води не аспірували в дихальні шляхи.

2. Під голову підстеліть клейонку, зверху пелюшку, складену в кілька шарів.

3. Голову хворого краще повернути ліворуч.

4. Під кутик рота підставте лоток.

5. Шпателем відведіть щоку.

6. Зволоженим марлевим або ватним тампоном на затискувачі обробіть зуби зверху вниз із зовнішнього та бажано з внутрішнього боку.

7. Якщо є наліт на язику, за допомогою язикоутримувача або зволоженої марлевої серветки частково витягніть язик й протріть тампоном, змоченим неподразнювальним антисептичним розчином.

8. Ополосніть ротову порожнину теплим розчином за допомогою гумового балона чи шприца.

9. Просушіть ясна та губи сухим тампоном.

10. За наявності сухості в роті слизову оболонку та язик обробіть звіробійною або обліпиховою олією. Також можна використати 10 % розчин бури в гліцерині, рослинну олію або вершкове масло. Тяжкохворим обробляйте ротову порожнину 2 рази на добу.

Запам'ятайте! 

1. Якщо у хворого є знімні зубні протези, перед обробленням ротової порожнини їх треба зняти.

2. Під час протирання верхніх корінних зубів шпателем треба відвести щоку, щоб не занести інфекцію у вивідну протоку привушної слинної залози. З цієї причини слизову оболонку щоки протирати не бажано.

Оброблення зубних протезів

1. Вийміть у тяжкохворого знімні зубні протези.

2. Ретельно промийте їх під струменем води з милом.

3. Тримайте їх у сухій скляній баночці, яку прикривайте марлевою серветкою.

4. Перед тим як надіти тяжкохворому зубні протези, знову промийте їх водою.

Оброблення ротової порожнини у разі стоматиту

1. Зробіть аплікацію — накладіть стерильну марлеву серветку, змочену розчином фурациліну 1:5000 або відваром ромашки на 3 — 5 хв. Процедуру повторюйте кілька разів на добу.

2. Періодично ополіскуйте ротову порожнину 2 % розчином натрію гідрокарбонату або 0,9 % розчином натрію хлориду,

Профілактика запалення привушної слинної залози: запропонуйте тяжкохворому жувати суху цитринову шкірочку, сухарі або жувальну гумку.

ДОГЛЯД ЗА ОЧИМА

Навчальна мета: уміти обробити очі за наявності виділень, а також промити очі дезінфекційним розчином за допомогою ванночки.

Виховна мета: усвідомити значення дотримання правил асептики під час догляду за очима.

Початковий обсяг знань: знати, які існують показання до оброблення очей.

Оснащення:

1) стерильна очна піпетка;

2) стерильний гумовий балон;

3) стерильні ватні або марлеві тампони, гумові рукавички;

4) стерильна очна ванночка;

5) розчин фурациліну (1:5000);

6) розчин калію перманганату (1:10 000);

7) 2 % розчин борної кислоти;

8) стерильний 0,9 % розчин натрію хлориду.

Показання до оброблення очей: наявність виділень, які склеюють вії та повіки. Промивання очей здійснюють для дезінфекції слізного мішка в разі його запалення для видалення слизу, гною.

Послідовність дій під час виконання процедур

Протирання вій і повік

1. Надягніть гумові рукавички, обробіть їх 70 % розчином етилового спирту, руками візьміть ватний або марлевий стерильний тампон, змочіть його одним з наведених антисептичних розчинів і накладіть на очі.

2. Через 1 — 2 хв після розм'якшення кірки іншим стерильним, зволоженим антисептичним розчином тампоном протріть повіки очей у напрямку від зовнішнього до внутрішнього кута.

Запам'ятайте! Для кожного ока необхідно використовувати окремі стерильні тампони, щоб запобігти перенесенню інфекції з одного ока на друге.

Промивання очей за допомогою ванночки

1. Обробіть свої руки в гумових рукавичках дезінфекційним розчином.

2. У стерильну ванночку налийте антисептичний розчин.

3. Запропонуйте хворому взяти ванночку за ніжку, нахилитись над нею так, щоб повіки знаходились у ванночці, й притиснути її до шкіри, потім підняти голову, притримуючи ванночку руками (рідина при цьому не повинна витікати з неї).

4. Попросіть хворого часто поморгати протягом 1 хв, потім, нахилившись уперед, поставити ванночку на стіл.

5. У разі потреби повторіть процедуру, замінивши розчин у ванночці на свіжий.

Аналогічно проведіть лікувальні очні процедури. Якщо немає очної ванночки, можете промити очі за допомогою піпетки, підставивши ниркоподібний лоток, у напрямку від зовнішнього кута ока до внутрішнього.

6. Продезінфікуйте використане приладдя.

7. Зніміть гумові рукавички, вимийте і висушіть руки.

ДОГЛЯД ЗА ВУХАМИ

Навчальна мета: уміти прочистити вуха тяжкохворому в разі гноєтечі або виділення крові зі слухових ходів.

Виховна мета: усвідомити значення догляду за вухами в тяжкохворих у випадку нагноєння чи кровотечі.

Початковий рівень знань: знати, яке значення має туалет зовнішніх слухових ходів.

Оснащення:

1) зонд з гвинтовою нарізкою;

2) гумовий балон або шприц;

3) теплий 3 % розчин пероксиду водню або 2 % розчин борної кислоти;

4) марлеві турунди;

5) марлеві або ватні тампони, гумові рукавички;

6) пелюшка.

Значення туалету зовнішніх слухових ходів. Наявність гною в слуховому ході спричинює подразнення й запалення там шкіри.

При переломі основи черепа з вух може виділятися кров. Кров у слуховому ході є добрим пожив-ним середовищем для мікроорганізмів. У разі перелому основи черепа мікроби висхідним шляхом можуть потрапити в головний мозок і призвести до його запалення (енцефаліт). Тому за наявності гною або кров'яних виділень у слуховому ході слід своєчасно й систематично здійснювати його очищення.

Послідовність дій під час виконання процедур

Туалет слухових ходів тяжкохворого в разі гноєтечі або виділення крові

1. Голову тяжкохворого поверніть на бік, надягніть гумові рукавички.

2. Вушну раковину знизу та з боків обкладіть пелюшкою.

3. Злегка відтягніть вушну раковину вверх і назад і за допомогою гумового балона або шприца влийте декілька мілілітрів теплого 3 % розчину пероксиду водню.

4. Ватним тампоном або серветкою просушіть вушну раковину.

5. Знезараженими руками на кінець тонкого зонда з гвинтовою нарізкою намотайте стерильну гігроскопічну вату.

6. Лівою рукою відтягніть вушну раковину трохи назад і вверх, а правою обережно введіть зонд з намотаною ватою у зовнішній слуховий хід і легким обертанням очистіть його.

7. За відсутності зонда для очищення зовнішнього слухового ходу використайте марлеву турундочку. Для її виготовлення візьміть смужку марлі завширшки 3 см і завдовжки 10 см. Заверніть краї смужки по довжині і туго скрутіть її, потім складіть удвоє і ще раз скрутіть. Таким чином отримаєте джгутик, за допомогою якого обертальними рухами прочистіть зовнішній слуховий хід.

У такий самий спосіб ви можете видалити із слухових ходів вушну сірку.

Запам'ятайте! Користуватися зондом треба обережно, щоб не пошкодити барабанну перетинку. З цих саме міркувань не можна користуватися іншими предметами (сірниками, пінцетами та ін.).

Лисичанське державне медичне училище

Методичні рекомендації з написання історії хвороби

з внутрішньої медицини

для студентів та викладачів

 

Зміст

Передмова 4

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» (Радченко О.М.) 4

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 6

СКАРГИ ХВОРОГО 6

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi) 7

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae) 8

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ 10

Загальний огляд 10

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ 19

Дихальна система 19

Серцево-судинна система 22

Травна система 25

Сечостатева система 29

Нервово-психічна система 30

Ендокринна система 30

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ 31

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО 32

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ 33

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ 34

ПЛАН ЛІКУВАННЯ 34

Додатки 35

1. Приклад оформлення титульної сторінки 35

2. Норми основних лабораторних показників [8] 36

4. Приклади виписування рецептів 42

4. Приклади формулювання діагнозів (адаптовано за [16]) 44

5. Список рекомендованої літератури 49

6. Список використаної літератури 50

Передмова

Історія хвороби є курсовою роботою студента, яка передбачена Програмою з внутрішньої медицини для студентів лікувальної справи та Програмою з  внутрішньої медицини 

Написання студентської навчальної курсової історії хвороби передбачає продемонструвати його вміння працювати з хворим, закріплення практичних навичок фізикального обстеження пацієнта, оцінювати та аналізувати медичну документацію, встановлювати попередній та клінічний діагнози з елементами диференційної діагностики, використовувати основну та додаткову літературу. Передбачається також захист історії хвороби, коли студент повинен дати відповіді на питання щодо хворого, курацію якого він проводив, причин та провокуючих факторів основної хвороби, сучасних методів діагностики та лікування. Для написання історії хвороби відводиться термін 1,5-2 місяці.

Структура студентської навчальної історії хвороби вивчалась попередньо на курсі пропедевтики внутрішньої медицини. Під час написання історії хвороби студент має право (і як показує практика, повинен!) з усіх питань консультуватися з викладачем. Слід враховувати, що часто реальний пацієнт має декілька супутніх хвороб, які можуть впливати на клінічну картину. Тому часто студенту треба проконсультуватись з викладачем щодо порядку подання симптомів чи синдромів чи формулювання діагнозу основної, супутньої патології та їх ускладнень. 

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» 

Відмінно. Робота здана у призначений термін, має усі розділи з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Фізикальне обстеження хворого описано без помилок та пропусків; відмічені усі відхилення від норми у стані органів та систем. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження повний, містить елементи диференційного діагнозу; правильно та повно інтерпретовані отримані результати обстеження пацієнта, змодельовані необхідні для діагнозу обстеження за умов відсутності в лікарняній історії хвороби. Правильно повно логічно обґрунтований клінічний діагноз з елементами диференційного діагнозу. Призначене лікування відповідає поставленому діагнозу та стану пацієнта, обґрунтовано ретельно, сучасне, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати. 

Добре. Робота здана у призначений термін. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Допущені під час фізикального обстеження хворого неточності суттєво не впливають на діагностику і прогноз. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження відповідає діагнозу та стану пацієнта; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються повно, правильно. Призначене лікування відповідає нозології, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати. Поодинокі помилки та неточності не впливають на встановлення діагнозу та не приведуть до негативних наслідків. 

Задовільно. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез логічні, відповідають діагнозу. Допущені при фізикальному обстеженні пацієнта порушення ведуть до здовження діагностичного пошуку, але безпосередньо не загрожують життю хворого. Попередній діагноз виставлений з неточностями у стадії чи перебігу, але відповідає описаному стану хворого. План додаткового обстеження не містить елементів диференційного діагнозу, однак обґрунтований; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються поверхнево; присутні помилки в результатах обстеження, які не впливають суттєво на встановлення нозологічного діагнозу. Поверхнево змодельовані відсутні дані. Призначене лікування не є раціональним для даної патології, не відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на препарати мають несуттєві помилки. 

Незадовільно. Списана робота з Інтернету або аналогічна роботі іншого студента. Не має усіх складових частин з обґрунтуванням. Скарги та анамнез не логічні, не відповідають діагнозу, поверхневі, не деталізовані. Обстеження пацієнта описано з суттєвими порушеннями, що унеможливлює встановлення діагнозу. Попередній діагноз виставлений невірно, що може привести до загрозливих ускладнень, або не обґрунтований, не відповідає фізикальному опису. План додаткового обстеження не обґрунтований, не повністю відповідає патології чи стану хворого. Клінічний діагноз не обґрунтований або обґрунтований неповно, нелогічно. Лікувальна тактика визначена з помилками, неадекватна стану хворого.

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

В ній зазначається прізвище, ім’я та по-батькові хворого, його вік і стать, місце роботи та професія; вказується дата поступлення в лікувальний заклад, а також діагноз при поступленні.

Ці дані дозволяють запідозрити патологію, яка є характерною для певного віку та статі. У молодому віці частіше зустрічаються гостра ревматична лихоманка, вроджені вади серця, симптоматичні гіпертензії, цукровий діабет 1 типу, тощо. Для осіб старшого віку більш характерні гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеоартроз, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок. Серед жінок частіше поширені системні хвороби сполучної тканини, за винятком системних васкулітів, які частіше спостерігаються у чоловіків.

Місце роботи та професія можуть містити важливу інформацію щодо професійних шкідливостей, що можуть спричинити виникнення та прогресування хвороби. Наприклад, робота з хімічними речовинами може спонукати розвиток токсичного гепатиту, праця в умовах радіоактивного випромінювання може спричинити розвиток злоякісних пухлин різної локалізації, психоемоційні перевантаження можуть призвести не тільки до нервово-психічних розладів та депресії, але й до дестабілізації ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби тощо.

Діагноз під час поступлення (скерування) може слугувати основою для постановки попереднього діагнозу, оскільки базується на основі даних, отриманих при першому контакті хворого з лікарем.   

 

СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги хворого описуються на момент поступлення пацієнта до клініки. Якщо студент курує пацієнта, що вже лікується, то на момент курації основні чи типові скарги можуть бути відсутні. У цих випадках слід подавати скарги на момент поступлення до клініки та на момент курації, оскільки інакше буде важко обґрунтувати діагноз. Скарги перераховуються систематизовано: спочатку описуються основні скарги, які були приводом до госпіталізації, потім другорядні, які можуть бути пов’язані як з основною хворобою, так і з супутнім ураженням. Слід звернути уваги, що у клініці переважно лікуються пацієнти, що мають декілька супутніх коморбідних станів. Тому під час опису скарг важливо чітко виокремити скарги, зумовлені основною хворобою. Скарги необхідно групувати щодо ураженої системи або органа, адже саме вони дозволяють запідозрити хворобу. Всі скарги повинні бути деталізовані і уточнені, із зазначенням умов виникнення або посилення, тривалості, періодичності, умов чи засобів, які зменшують їх інтенсивність тощо. 

Правильне повне описання скарг пацієнта дозволяє чітко окреслити хвороби, які можуть бути виявлені у пацієнта.

Больовий синдром: локалізація болю, характер, інтенсивність, іррадіація, умови виникнення або посилення, тривалість, періодичність, умови чи засоби, які зменшують больовий синдром.

Кашель, наявність харкотиння, задишка чи ядуха, зміна голосу, біль в грудній клітці, кровохаркання, лихоманка є домінуючими скаргами у пацієнтів з патологією органів дихання. 

Приклад: Скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного мокротиння, більше в ранковий час, який турбує впродовж останніх двох років в осінньо-зимовий період.

Для хворих із ураженнями системи кровообігу частими скаргами є біль за грудиною чи в ділянці серця, відчуття серцебиття або перебоїв в роботі серця, задишка, набряки.

Приклад: Скаржиться на біль за грудиною пекучого характеру середньої інтенсивності, який іррадіює в ліву руку, тривалістю до 5 хвилин,  виникає після інтенсивного фізичного навантаження та проходить самостійно після відпочинку і спостерігається останні два місяці.

При хворобах системи  травлення хворий може скаржитися на абдомінальний біль, порушення апетиту, диспепсичні явища, зміну частоти та характеру випорожнень.

Приклад: Скаржиться на відчуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, нудоту без блювоти, відрижку повітрям, які виникають через 15-20 хвилин після їжі і проходять самостійно через 30 хвилин. 

При хворобах сечовидільної системи скарги включають, крім больового синдрому, зміни характеру сечовипускання, кількості сечі та її характеристики (колір, прозорість), набряки.

Хворі з патологією опорно-рухового апарату скаржаться на біль, порушення ходи та постави, конфігурації та рухомості суглобів.

Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність, пітливість не є специфічними і можуть зустрічатися при будь-якій нозології, але можуть бути підставою для встановлення діагнозу астено-вегетативного синдрому.

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi)

Цей розділ є край важливим для обґрунтування діагнозу. Його необхідно розпочати з детального опису перших ознак хвороби та подальшого її перебігу аж до дня курації. Перебіг хвороби слід описувати в хронологічній послідовності, вказуючи динаміку скарг та симптомів, проведене лікування та його ефективність. Якщо діагноз було встановлено раніше, то необхідно вказати де, коли і хто його встановив. Куратор повинен подати дані про всі випадки стаціонарного та амбулаторного лікування і обстеження, попросивши переглянути попередні виписки або амбулаторну карту хворого. Слід зазначати, якими препаратами пацієнт лікувався під час стаціонарного лікування, на амбулаторному етапі. Завершуючи розділ, необхідно вказати причину та характер останнього загострення хронічної хвороби (час та перебіг виникнення основних симптомів) та причину даної госпіталізації. Слід звернути увагу, що потреба у госпіталізації має бути обґрунтованою, а практично кожен пацієнт госпіталізується вже після якихось діагностичних обстежень. Неприпустимо писати, що хворий сам звернувся в лікарню та був госпіталізований.

Хвороба розпочалася гостро, поступово чи непомітно. Перші симптоми (біль, кашель, набряки, підвищення температури тіла тощо), коли появились та за яких обставин (на роботі чи вдома, вдень чи вночі, після фізичного навантаження чи у спокої, після переохолодження, порушення дієти та ін.). Дії хворого: звернувся за медичною допомогою чи ні, лікувався самостійно чи за призначенням лікаря (якого?), попереднє лікування (обмеження фізичної активності, дієта (яка?), медикаментозні засоби (вказати, які препарати приймав, в яких дозах і скільки часу), ефективність (скарги та симптоми зникли, зменшилися, утримувалися, посилилися, з’являлися нові). Подальший перебіг хвороби (звертався за медичною допомогою - амбулаторною чи стаціонарною - коли, поставлений діагноз (ким?), призначене лікування з дозуванням та його ефективність).

Причина  госпіталізації: погіршення стану (у чому конкретно воно виражалось?) у зв’язку із загостренням чи прогресуванням хронічної хвороби, появою нових скарг (яких саме?), планова госпіталізація для встановлення чи уточнення діагнозу (чому неможливо було встановити діагноз амбулаторно?), неефективність лікування. Слід зазначити, ким був скерований до стаціонару пацієнт: бригадою швидкої медичної допомоги, сімейним лікарем (терапевтом), вузьким спеціалістом. 

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

У даному розділі коротко наводяться біографічні дані щодо місця народження, сім’ї, фізичного та розумового розвитку в дитячому віці, навчання та професійного анамнезу із зазначенням професійних шкідливостей, соціально-побутових умов проживання та харчування.

Для жінок слід вказати гінекологічний анамнез: початок менструації, характер, циклічність, кількість вагітностей та пологів, за наявності клімаксу – час настання та його перебіг.

Зазначити наявність у пацієнта шкідливих звичок: куріння (з якого віку, кількість сигарет або пачок на день (кількість пачко-років розраховується шляхом множення кількості років куріння на кількість пачок цигарок (20 штук), викурених за день), вживання алкоголю (з якого віку, вид напою, кількість, частота) (зловживанням вважається вживання більше двох доз алкоголю на день для чоловіків – 20 г (25 мл) в перерахунку на чистий етанол, що відповідає приблизно 60 мл 40˚ горілки, 200 мл 12˚ вина або 0,5 л 5˚ пива; для жінок ця доза є вдвічі меншою), наркотичних речовин (вид, з якого віку, як часто, в якій кількості).

Зазначити алергологічний анамнез (непереносимість ліків, харчових продуктів, сироваток, вакцин тощо; якщо спостерігалася, то коли і у якій формі проявлялася).

Перелічити основні перенесені раніше хвороби, травми, операції (в хронологічному порядку), окремо вказавши вірусний гепатит, венеричні хвороби, туберкульоз, СНІД.

Спадковий анамнез - стан здоров’я батьків та близьких родичів, на які хвороби хворіють.

Слід звернути увагу, що деякі моменти анамнезу життя мають знайти відображення у запропонованому плані лікування (наприклад, рекомендація зміни роботи, усунення шкідливих звичок, рекомендації консультацій в інших вузьких спеціалістів – гінеколога, психіатра тощо).

Отримані в цьому розділі дані дозволяють виділити фактори, які могли спричинити виникнення даної хвороби або обтяжити її перебіг.  

Відставання у фізичному чи розумовому розвитку може бути проявом вроджених уражень. Слід звернути увагу на відносність даних про хвороби дитячого віку (вік пацієнта на час вступу до школи, служба у лавах армії) для виникнення чи прогресування хвороб пацієнтів похилого чи старечого віку.

Незадовільні умови проживання можуть спровокувати розвиток певних хвороб (сирість, пліснява – бронхіальна астма, холод і підвищена вологість – хвороби нирок, підвищена скупченість людей – гостра ревматична лихоманка, інфекційні хвороби). Особливості  харчування можуть провокувати загострення хвороб травного тракту, нераціональне харчування призводить до розвитку ожиріння, атеросклерозу, подагри, білкової чи вітамінної недостатності (вегетаріанство, релігійні переконання).

 Про значення  професійних шкідливостей вже згадувалося у паспортній частині, проте вони могли мати місце у попередній трудовій діяльності, також важливими є умови праці (переохолодження, перегрівання, надмірна вологість, протяги сприяють ураженню легень та нирок, гіподинамія виступає чинником ризику ішемічної хвороби серця, підйом та перенесення вантажів або часта травматизація сприяють розвитку остеоартрозу).

Мено- та метрорагії часто є причиною залізодефіцитної анемії у жінок, клімакс (ранній – до 40 років, пізній – після 55 років, патологічний – наявна вираженість вегето-судинних, метаболічно-ендокринних та нервово-психічних розладів, що різко погіршує якість життя жінки) супроводжується урогенітальними розладами, підвищенням артеріального тиску, розвитком атеросклерозу та остеопорозу.

Куріння є чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця, хронічного обструктивного захворювання легень, атеросклеротичного ураження судин будь-якої локалізації, гастроезофагальна рефлексна хвороба, злоякісних пухлин легень, стравоходу та шлунка. Зловживання алкоголем призводить до розвитку хвороб шлунку та стравоходу, панкреатитів, алкогольної хвороби печінки, портального цирозу печінки, фолієво-дефіцитної анемії. Зловживання ін’єкційними наркотиками викликає не лише психічні розлади, але може призвести до гострого інфаркту міокарда (морфін) та інфекційного ендокардиту, зниження імунного статусу. Такі хворі є групою високого ризику розвитку СНІДу.

Наявність позитивного алергічного анамнезу передбачає обережність у призначенні будь-яких медикаментозних засобів, особливо з парентеральним шляхом введення та необхідність алергологічного обстеження, проведення проб на препарат (антибіотики).

Вказівка на наявність в анамнезі вірусного гепатиту, венеричних хвороб, туберкульозу та СНІДу зумовлена не лише епідеміологічними вимогами щодо пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, а також зростанням поширеності цих хвороб. Слід пам’ятати, що його клінічні прояви СНІДу на початковому етапі не мають чіткої специфічної картини і можуть носити маску багатьох соматичних хвороб.

Зазначення перенесених раніше хвороб дозволяє виділити фактори ризику основного чи супутнього ураження (наприклад артеріальна гіпертензія та цукровий діабет – для виникнення ішемічної хвороби серця, перенесений вірусний гепатит може мати хронічний перебіг і призвести до розвитку цирозу або раку печінки, гостра рематична лихоманка призводить до виникнення набутих вад серця). Ці інформація має значення для призначення оптимального лікування за наявності супутніх хвороб (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати мають ульцерогенну дію, підвищують артеріальний тиск, протипоказані при хронічній нирковій та печінковій недостатності, бета-адреноблокатори можуть спровокувати бронхообструктивний синдром у хворих з бронхіальною астмою та погіршити стан при хронічному обструктивному захворювання легень тощо). 

Переважна більшість хронічних внутрішніх хвороб виникають на ґрунті певних генетичних дефектів, тому обов’язковим повинна бути вказівка на обтяжений чи необтяжений спадковий анамнез. Проте, часто навіть за умов спадковості, виявити такі зв’язки важко.  

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ

Загальний огляд

Загальний стан хворого – задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний (такі хворі не куруються студентами).

Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку. Задовільний стан є показанням для виписки пацієнта із стаціонару та продовження лікування амбулаторно (якщо потрібно).

Стан середньої важкості проявляється виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, поганим самопочуттям, значним зменшенням працездатності, відсутністю апетиту, несприятливою динамікою симптомів хвороби.

Важкий стан проявляється виразними проявами патологічного процесу, зміною основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем.

Дуже важкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем, часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами. Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу та дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження або відсутність артеріального тиску, відсутність пульсу на великих судинах, серцевих тонів, сухожилкових та очних рефлексів). 

Порушення свідомості може виникати не лише під час безпосереднього ураження центральної нервової системи, але й за умов ниркової чи печінкової недостатності, сепсису, алкогольного чи наркотичного отруєння, інших інтоксикацій, гіпертермії, як ускладнення цукрового діабету, прояв гіпертензивного кризу. Свідомість – ясна, затьмарена, ступор (оглушення), сопор (заціпеніння), кома (відсутність свідомості), збудження, галюцинації (марення).

Слід описати положення в ліжку, яке займає пацієнт (у хворих з ліжковим режимом) – активне, пасивне (самостійно не може змінити), вимушене (яке покращує стан хворого або зменшує біль).

За умов задишки серцевого ґенезу характерне ортопное, при ексудативному плевриті хворий лежить на хворому боці, під час нападу бронхіальної астми – фіксує на опорі верхній плечовий пояс (стіл, спинка крісла, витягнені руки), при загостренні пептичної виразки - колінно-ліктьове положення, при жовчевій або нирковій кольці – неспокійна поведінка з постійною зміною положень.

Зміна положень спостерігається і за умов інших хвороб та уражень, що слід враховувати під час проведення диференційної діагностики (опістотонус характерний для правцю, при перитоніті пацієнт лежить на спині, при апендициті – з притягнутими до живота колінами, при ураженні хребта - на животі. при парезах та паралічах - нерухоме).

У решти хворих (з палатним режимом) описується постава – пряма, сутула, млява, зігнута  та хода – рівна, стареча, спастична, «п’яна», «качина» тощо.

Порушення постави найчастіше зумовлене зниженням м’язового тонусу,  згорблена «поза прохача» характерна для хвороби Бехтєрєва. З внутрішніх хвороб розладами ходи супроводжується В12-дефіцитна (перніціозна) анемія. Розлади ходи часто зумовлені неврологічними ураженнями – парезами, порушенням координації; «качина» хода характерна при коксартрозі (часто є супутнім ураженням осіб літнього та старечого віку) та вродженому вивиху стегна.

Вираз обличчя – бадьорий, спокійний, страждальницький (гримаса болю), апатичний, збуджений, маскоподібний (при енцефаліті), наявність тіків (у внутрішній медицині характерна для хореї при гострій ревматичній лихоманці). Вираз обличчя за звичай характеризує загальний стан хворого.

Обличчя – відповідає віку та статі, моложаве, старе, набрякле, місяцеподібне, вкрите потом, колір, специфічне (вказати яке).

Набряки на обличчі є характерними для ураження нирок та мікседеми, місяцеподібне блискуче обличчя з гірсутизмом характеризує синдром або хворобу Іценко-Кушинга. 

Холодний піт на обличчі (чолі) спостерігається під час колапсу та інфаркту міокарда (кардіогенний шок), теплий – за гіпертермії.

Зміни кольору обличчя можуть допомогти в постановці попереднього діагнозу: гіперемія переважно спостерігається під час гіпертермії, гіпертензивного кризу; ціанотичний колір – при серцевій (акроціаноз) чи легеневій недостатності, ціанотичний рум’янець притаманний для мітральної вади серця; бліде обличчя характерне для анемії, хвороби нирок, аортальних вад; жовтий колір (чи жовтушний відтінок) свідчить про гіпербілірубінемію (гепатит, цироз печінки, гемолітична анемія); висип на обличчі у вигляді метелика – патогномонічна ознака системного червоного вовчаку; землистий колір характерний для хворих з злоякісними пухлинами; колір «кави з молоком» – для інфекційного ендокардиту.

Для термінальної стадії серцевої недостатності характерне жовтувато-бліде з синюшним відтінком набрякле обличчя, яке носить назву «обличчя Корвізара». Бліде обличчя з краплинами холодного поту та загостреними рисами називається «обличчям Гіппократа» та характерне для дифузного перитоніту та хворих в агональному стані. Для правцю характерне титанічне скорочення м’язів обличчя, що викликає сардонічну посмішку. Непропорційне збільшення частин обличчя зустрічається при акромегалії.

Слід подати основні антропометричні виміри: ріст, масу тіла, визначити індекс маси тіла та ступінь ожиріння за його наявності. 

Нормальний ріст буває низьким, середнім (для чоловіків 170 см, для жінок 160 см з відхиленням у 5 см), високим. Карликовий (менше 120 см) та гігантський (вище 190 см) ріст притаманний найчастіше ендокринним гіпофізарним порушенням. Маса тіла не є інформативним показником, оскільки суттєво залежить від росту пацієнта.

Важливим є співвідношення маси тіла в кілограмах до квадрату росту у метрах, яке називається індексом маси тіла (ІМТ). Нормальний ІМТ знаходиться в межах 18,5-24,9 кг/м2. ІМТ в межах 25,0-29,9 кг/м2 характеризує надмірну масу тіла, а менше 18,5 кг/м2 – недостатню (аліментарного ґенезу,  тиреотоксикоз, хвороби шлунково-кишкового тракту, пухлинна кахексія). Ожиріння діагностується за умов ІМТ 30,0-34,9 кг/м2 (І ступінь), 35,0-39,9 кг/м2 (ІІ ступінь) і >40,0 кг/м2 – ІІІ ступінь (аліментарно-конституційне, ураження ЦНС (пухлини, травми, психічні хвороби), ураження ендокринної системи (гіпотиреоз, гіпоталамо-гіпофізарні порушення тощо), ятрогенне (найчастіше під час тривалого застосування великих доз глюкокортикостероїдів). Ріст в сантиметрах

Будова тіла – правильна, неправильна (кіфосколіоз, акромегалія, хондродистрофія). Конституція – нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Усі типи конституції є варіантами норми і характеризують морфо-фізіологічні особливості людини. Астенічний тип – високий (рідше середній) ріст, видовжена грудна клітка з гострим епігастральним кутом, довга шия, вузькі плечі, відносно довгі кінцівки, ніжна тонка бліда шкіра, слабко розвинута підшкірна клітковина, серце невеликих розмірів, легені видовжені, кишки короткі, тиск крові знижений. Гіперстенічний тип — протилежний до попереднього типу: зріст середній або нижчий за середній, тіло масивне, (схильність до надмірної маси тіла та ожиріння), порівняно короткі кінцівки, короткі грудна клітка й шия, великий живіт, велике серце, довгі кишки, схильність до підвищеного тиску. Нормостенічний тип займає проміжне положення між астенічним та гіперстенічним і йому властива пропорційна гармонійна будова тіла, добре розвинуті у більшості випадків кісткова і м'язова тканини.

Шкіра – колір, еластичність (еластична, дрябла, зморщена, атрофована), вологість (звичайна, підвищена, суха), наявність змін (лущення, пігментації, висипів тощо).

В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Зміни кольору шкіри  охарактеризовані вище при описі обличчя.

Підвищена вологість шкіри спостерігається під час надлишкового потовиділення, наприклад за високої температури оточення, вживання за короткий проміжок часу великої кількості рідини, важкої м’язової роботи, критичного падіння температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо вночі, на важкий ендокардит, септичні стани та ін. Зниження еластичності та сухість характерні під час зневоднення (блювота, пронос, цукровий діабет) і гіпотиреозу. Атрофія шкіри спостерігається при системній склеродермії. Дряблість та зморшкуватість виявляються за умов вікових змін або   різкого схуднення.

Зміни на шкірі у вигляді різних висипів – петехій, екхімозів, еритем, пустул, папул, наявність ангіом, телеангіоектазій, венозної сітки, трофічних виразок, рубців та ін. зустрічаються дуже часто і можуть бути проявами соматичних уражень, а не лише хвороб шкіри. Тому ці зміни необхідно ретельно описати. Так, кільцева еритема є проявом гострої ревматичної лихоманки, петехії та екхімози характерні для тромбоцитопеній, телеангіоектазії поряд з розширеною венозною сіткою на животі зустрічаються в осіб з цирозом печінки.

Набряки – локалізація (на обличчі, нижніх кінцівках (стопи, гомілки, до колін, на гомілках та стегнах), попереку, генералізовані) та вираженість (пастозність, помірні, виражені).

 Набряки можуть займати окремі ділянки тіла: у пацієнтів з серцевою недостатністю вони починаються з нижніх кінцівок, з ураженнями нирок  - локалізуються переважно на обличчі в ранковий час. Анасарка більш характерна для застійних набряків за умов серцевої декомпенсації, білкової недостатності, важкої ниркової недостатності. Під час мікседеми також спостерігається генералізований набряк.

Видимі слизові оболонки – колір, вологість.

В нормі колір слизової оболонки блідо-рожевий. Червоною вона стає за наявності запального процесу, блідою – під час анемії, жовтушною – за різних видів жовтяниці, ціанотичною – за серцевої недостатності. Слизові оболонки в нормі вологі, сухими вони можуть бути під час гіпертермії, цукрового діабету, зневоднення, синдрому  Шегрена.

Підшкірно-жирова клітковина – виражена помірно, надмірно, недостатньо. 

Оцінюючи підшкірну клітковину, звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про ступінь розвиток підшкірної клітковини говорять, оцінюючи його за товщиною підшкірної складки  в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка або під лопатками. В нормі її товщина становить близько 2 см, товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.

Лімфатичні вузли, доступні пальпації – пальпуються чи ні. Якщо вузли пальпуються, слід вказати їх локалізацію (потиличні, задньошийні, завушні, білявушні, защелепні, підщелепні, підборідні, передньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні), величину (в см), кількість (поодинокі чи множинні), болючість, консистенцію (еластичні, щільні, м’які), рухомість, спаяність (неспаяні, спаяні між собою, з оточуючими тканинами), стан шкіри над ними (незмінена, гіперемована, з рубцями чи норицями). 

В нормі лімфатичні вузли не помітні та не пальпуються.

Пальпувати їх необхідно послідовно згідно вище вказаної локалізації. Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, підпахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Генералізоване їх збільшення характерне для онкогематологічних хвороб (лімфопроліферативний синдром при лімфолейкемії, лімфомах), поява гнійних нориць та рубців – для туберкульозу. Поодинокі болючі лімфатичні вузли з гіперемованою шкірою переважно свідчать про локальний запальний процес, неболючі дуже щільні лімфатичні вузли можуть бути метастазами злоякісних пухлин.

М’язи – розвиток (добрий, задовільний, недостатній, місцева гіпертрофія, атрофія), тонус (добрий, задовільний, поганий), сила (збережена, знижена), болючість.

Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Локальна гіпертрофія може спостерігатися при постійному перевантаженні певної групи м’язів (при професійній діяльності, як компенсація при порушенні функції), недостатній розвиток та сила можуть бути проявом гіподинамії, знижена сила та поганий тонус спостерігаються при загальному важкому стані, астенії, атрофія характерна для ураження нервової системи та при порушенні функції суглоба.

Молочні залози – симетричність, однаковість розмірів та форми, зміни шкіри, ареол, сосків, неоднорідність при пальпації, болючість. Детальне обстеження молочних залозу у жінок має надзвичайно важливе значення щодо вчасного виявлення злоякісних пухлин.

Голова – пропорційна до інших частин тіла, мала, велика, баштоподібна, деформована.

Величина голови може бути пов’язана з вродженими ураженнями – мікроцефалією, гідроцефалією; баштоподібний череп є однією зі стигм, характерною для мікросфероцитарної анемії; деформація може бути  наслідком перенесеної травми.

Волосся – густе, рідке, облисіння (рівномірне з чола, ділянками), сухе, ламке, тьмяне, тип оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом), посивіння, гірсутизм.

Випадіння волосся може спостерігатися при гіпотиреозі, системному червоному вовчаку, старінні. Сухе ламке волосся є ознакою залізодефіцитної анемії (виключити зміни волосся після фарбування, мелірування, хімічної завивки, тривалого перебування на сонці), тьмяне волосся характерне для гіповітамінозів, білкової недостатності; гендерна зміна типу оволосіння  гірсутизм в жінок, вірилізм в чоловіків свідчить про ендокринні розлади (можуть зустрічатись також під час цирозів печінки).

Очі – правильно розміщені в орбітах, косоокість, розмір очних щілин та яблук, стан та колір склер і кон’юнктив, рогівок, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини симетричні продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, конʼюктиви рожево-червоного кольору, склери білі, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло (звужуються на світло і розширюються в темряві), конвергенція швидка.

Екзофтальм характерний для тиреотоксикозу, енофтальм (западання очей) спостерігається у хворих на мікседему, діабетичну кому, перитоніт, під час агонії. Однобічне западання ока зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки свідчить про парез шийної або грудної гілки симпатичного нерву при тисненні на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера). Розширення очної щілини з’являється під час тиреотоксикозу, звуження – за умов набряку повік, паралічу лицевого нерва. Косоокість зустрічається у хворих на параліч очних нервів, епідемічний енцефаліт, менінгіт, пухлини мозку. Ністагм (тимчасовий, постійний) з’являється під час ураження центральної нервової системи. Тонус очних яблук є зниженим при гіперглікемічній комі. Гіперемія та крововиливи у кон’юнктиви реєструються під час запалення, підвищеної судинної проникності, авітамінозів, автоімунних хвороб, септичних станів; блідість кон’юнктиви спостерігається за умов анемії; плями Лібмана-Лукіна на кон’юнктиві (червона пляма з блідим центром) є характерною ознакою інфекційного ендокардиту. Склери мають жовтий колір при жовтяницях, голубий – при важкому ступені анемії. Помутніння рогівки спостерігається у пацієнтів з катарактою, пігментне кільце Кайзера-Флейшера довкола рогівки є ознакою хвороби Вільсона-Коновалова.

Зіниці бувають розширеними (мідріаз) за умов повної сліпоти, отруєння атропіном (беладоною, болиголовом), неврастенії. Звужуються (міоз) зіниці у хворих з пухлинами головного мозку, нирковою недостатністю, прогресивним паралічем, отруєнням морфієм. Неоднаковими (анізокорія) зіниці є під час асиметричного ураження зорового нерва. Реакція на світло сповільнюється за умов ураження зорового нерва, отруєння морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.

Брови – густі, рідкі (рідкі у зовнішній третині – ознака мікседеми).

Повіки – не набряклі, набряклі, опущені (птоз), «мішки» під очима, наявні ксантоми.

Набряк повік спостерігається під час алергічних реакцій (набряк Квінке), ураження нирок; «мішки» під очима – ознака грижі нижньої повіки; ксантоми є ознакою тривалої значної гіперхолестеринемії. 

Ніс – форма правильна, деформована, сідлоподібна, колір шкіри -  незмінений, ціанотичний, багряно-червоний.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного (рожевого) кольору. У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися під час його травматичних пошкодженнях. Сідлоподібну форму ніс набуває внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носа стає ціанотичною як ознака серцевої недостатності, червоно-багряною – хронічного алкоголізму, поліцитемії.

Губи – колір (червоний, ціанотичний, блідий), симетричність кутів, наявність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра та облямівка чисті. 

У жінок, що часто користуються губною помадою, губи знебарвлені. Внаслідок вродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи («заяча губа»). Асиметрія кутів губ з’являється під час парезу або паралічу лицевого нерву.  Дефіцит заліза призводить до розвитку ангулярного стоматиту – тріщини та ерозії в кутиках губ. Набряк і потовщення губ виникає під час ангіоневротичного набряку. На губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новотвори. Зазвичай у спокої обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання (хронічні запальні хвороби носоглотки, задуха, мікседема). Щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися під час хореї, правця, епілепсії.

Шия – симетричність, величина (коротка, довга), форма (крива, хомутоподібна, пульсуюча), колір шкіри.

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовжена, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань, шкіра тілесного (рожевого) кольору. Шия коротка і товста характерна для осіб з гіперстенічним типом тілобудови, часто зустрічається в осіб з хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою, пневмосклерозом, ожирінням, мікседемою. Видовжена форма шиї спостерігається в осіб з астенічною тілобудовою, синдромом Марфана, туберкульозом легень, аліментарною дистрофією. За умов вроджених чи набутих дистрофічних змін міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта виникає однобічне зміщення шиї (кривошия). Дифузний набряк шиї (комір Стокса) виникає під час пухлин середостіння (стиснення верхньої порожнистої вени). Виразна пульсація сонних артерій є симптомом недостатності аортальних клапанів; вибухання яремних вен –правошлуночкової недостатності (вроджені вади серця, недостатність тристулкового клапану, хронічне легеневе серце).

Колір шкіри шиї відповідає загальному кольору шкіри, поява округлих білих плям переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою («намисто Венери») свідчить про початковий період сифілісу. 

Кінцівки – рівні, симетричні, пропорційні (довгі, потовщені), паралізовані (мляво, спастично). 

За звичай кінцівки рівні, симетричні, пропорційні щодо тулуба. Видовження кінцівок є ознакою синдрому Марфана, потовщення (переважно однобічне) характерне для набряку та лімфостазу.

Кисті – пропорційність, форма (правильна, деформована), колір шкіри, вологість.

Непропорційно великі кисті спостерігаються під час акромегалії, деформація у вигляді «ластів моржа» – ознака ревматоїдного артриту. Холодні надмірно вологі кисті характерні для нейроциркуляторної дистонії, гіпертиреозу, а також численних неврозів. Сухі долоні бувають у хворих з гіпотиреозом, авітамінозами. Червоні  («печінкові») долоні характерні для цирозу печінки. Ціанотичний відтінок шкіри кистей може свідчити про серцеву недостатність.

Пальці – форма (правильна, павукоподібна, «барабанних паличок», деформовані), наявність тремору, реакція на холод, колір шкіри.

Видовжені павукоподібні пальці характерні для синдрому Марфана, «барабанні палички» притаманні для тривалих гнійних процесів та хвороб, що супроводжуються вираженою тривалою гіпоксією: абсцес чи гангрена легень, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, остеомієліт, хронічний інфекційний ендокардит, вроджені вади серця. Під час деформуючого остеоартрозу з’являються вузлики Бушара та Гебердена, які локалізуються по краях проксимальних та дистальних міжфалангових суглобів відповідно, при подагрі  в м’яких тканинах кисті можуть відкладатися солі сечової кислоти і виникати тофуси. Тремор спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічним алкоголізмом, хронічним отруєнням наркотиками, свинцем,  у хворих на тиреотоксикоз, паркінсонізм, неврастенію, під час важкого перебігу гострих інфекційних хвороб, фізичного виснаження, нервового стресу, нейроциркуляторної дистонії. У пацієнтів з атеросклерозом, облітеруючим ендартеріїтом під дією холоду пальці біліють, для синдрому Рейно характерна зміна кольору – спочатку блідість, потім синюшність, а згодом – почервоніння з відчуттям оніміння або поколювання та болю.

Нігті – форма (у вигляді «годинникових скелець»), колір (рожеві, бліді, ціанотичні), стан (ламкі з поперечними впадинами).

Зміна кольору нігтів за звичай відповідає зміні кольору шкіри, підвищена ламкість спостерігається під час дефіциту заліза, потовщені  випуклі нігті у вигляді «годинникових скелець» є ознакою хронічних гнійних процесів або тривалої вираженої гіпоксії. У випадку змін нігтів слід виключити частий контакт з засобами побутової хімії (миючі засоби, пральні порошки), розчинниками. 

Гомілки – форма (прямі), деформовані (шаблеподібні, горбисті), зміна шкіри, наявність набряків.

Поява гіперпігментації та виразок, тонка суха атрофована шкіра свідчать про розлади кровообігу (варикозне розширення вен, серцева недостатність).

Викривлені дугоподібно гомілки характерні для рахіту, шаблеподібні з горбистістю великогомілкової кістки – для сифілісу. 

Стопи – пропорційність, форма (правильна, деформована), наявність набряків.

Зміни стоп (пропорційність та деформації) як правило відповідають змінам кистей: непропорційно великі – під час акромегалії, деформації притаманні ревматоїдному артриту. Може спостерігатися вроджене викривлення стоп (клишоногість), пласкостопість (поздовжня, поперечна).   

Суглоби – форма (правильна, деформована, набряк), рухомість (в повному об’ємі (активно, пасивно), обмежено рухомі, анкілоз), пальпаторні зміни (відсутні, флуктуація, хруст, підвищення температури шкіри над суглобом).

Зміна форми характерна для запальних та дегенеративних процесів (артрози, артрити). Для артрозів з синовіїтом характерна дефігурація, деформація, набряк, гіперемія та локальна гіпертермія шкіри. Анкілоз (знерухомлення) свідчить про тривалий процес, флуктуація спостерігається за наявності випоту та гемартрозу, хрускіт характерний для остеоартрозу.

Температура тіла – цифри в градусах Цельсію на час обстеження та під час подальшого спостереження (у щоденниках, якщо вони вимагаються; у навчальній студентській історії хвороби студенти, що навчаються за поточною системою, щоденники не пишуть). Гарячка може бути субфебрильна, фебрильна; постійна, ремітуюча, інтермітуюча, гектична, хвилеподібна, поворотна.  

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ

Дихальна система

Дихання носом – вільне, утруднене, відсутнє, виділення з носа: кількість та їх характер (відсутні, незначні, масивні, водянисті, слизисті, гнійні, кров’янисті), дво- чи однобічні. 

Утруднене або відсутнє дихання виникає за умов набряку слизової оболонки під час риніту, полінозу, викривлення носової перетинки. Характер виділень відповідає процесу у слизовій оболонці носа чи порожнині.

Голос – гучний, чистий, сиплий, хрипкий, тихий, афонія.

Зміна голосу з’являється під час ларингіту, пухлин гортані, поліпів голосових зв’язок; тихий голос може бути ознакою важкого стану.   

Грудна клітка – форма (правильна, неправильна), симетричність, наявність деформацій. Над- та підключичні ямки – вираженість (згладжені, заглиблені, випинають), симетричність. Міжреберні проміжки – величина (широкі, вузькі), зміна під час дихання.

Кіфосколіотична деформація характерна для вроджених уражень або змін хребців, човноподібна – сирінгомієлії, кілеподібна – рахіту, бочкоподібна -  емфіземи легень. Однобічне випинання може бути під час гідро- або пневмотораксу, западання – при плевральних швартах, ателектазах або зморщені легені.  

Двобічна згладженість або випинання надключичних ямок зустрічається під час емфіземи легень або пневмотораксу.

Широкі міжреберні проміжки, які можуть втягуватися під час дихання, – емфізема легень.  

Епігастральний кут – прямий, гострий, тупий. Залежить від тілобудови – у нормостеніків епігастральний кут прямий, у астеніків – гострий, у гіперстеніків – тупий. 

Хребет у грудному відділі – прямий (з нормальними фізіологічними викривленнями), викривлений (кіфоз, лордоз, сколіоз), рухомість. Кіфоз у поєднанні з малорухомістю – ознака хвороби Бехтєрєва.

Лопатки – симетричність, щільно прилягають до грудної клітки чи відстають. Відставання лопаток («крилоподібні») виникають за умов порушення постави під час пласкої спини, асиметрія (опущення) – сколіоз.

Дихання – тип (черевний, грудний, змішаний), симетричність, частота, глибина (поверхневе, середньої амплітуди, глибоке), ритмічність. 

Тип дихання переважно залежить від статі та статури. Дихання в норми симетричне. Відставання половини грудної клітки під час дихання зумовлене обмеженням її участі у акті дихання – пневмонія цілої частки, абсцес, обтураційний ателектаз, зморщення легені,  накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині, рефлекторне обмеження внаслідок больового синдрому – сухий плеврит, міжреберна невралгія, перелом ребер.

У нормі частота дихання 16±2 на хвилину, дихання ритмічне, середньої амплітуди. Збільшення частоти дихання (тахіпное) виникає за умов серцевої та легеневої недостатності, асциту, випоту у плевральну порожнину. Задишка (прискорене та утруднене дихання) може бути експіраторною, інспіраторною чи змішаною. Глибина дихання зумовлена тонусом дихальної мускулатури та участю в акті дихання допоміжних м’язів (під час дихальної недостатності). Патологічні типи дихання часто пов’язані з ураженням дихального центру (дихання Кусмауля, Чейн-Стокса, Біота). 

Пальпація – болючість, еластичність грудної клітки та голосове тремтіння (симетричність, підсилення, ослаблення, відсутність, локалізація виявлених змін).

Болючість грудної клітки найчастіше зумовлена не легеневим ураженням – перелом ребер, міозит, оперізуючий герпес, міжреберна невралгія;  характеризується посиленням болю під час нахилу тулуба у бік ураження. Поява болю під час нахилу у здоровий бік характерна для сухого плевриту. Пальпаторно можна визначити крепітацію за умов підшкірної емфіземи та шум тертя плеври (сухий плеврит). В нормі під час стискання грудна клітка еластична. Еластичність знижується (стає резистентною) у хворих з емфіземою легень, окостенінням реберних хрящів (двобічним), масивним ущільненням легеневої тканини, ексудативним плевритом (з ураженого боку). 

Зміна голосового тремтіння діагностується за умов однобічного ураження. Вираженість його залежить від розвитку підшкірної клітковини та статури пацієнта. Голосове тремтіння посилюється за умов ущільнення легеневої тканини (пневмонія, компресійний ателектаз) або з’єднання порожнини легені з бронхом; ослаблюється  під час обтураційного ателектазу, пневмотораксу та за наявності рідини в плевральній порожнині аж до повного зникнення. Двобічне ослаблення чи посилення тремтіння діагностувати важко.     

Перкусія – порівняльна (характер звуку: ясний легеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тупий) із зазначенням локалізації змін (верхня, нижня середня частина легені або обох легень), топографічна перкусія справа та зліва (висота стояння верхівок спереду і ззаду, ширина полів Креніга, нижня межа легень, активна екскурсія легень)

За нормальних умов над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Тимпанічний звук виявляється під час пневмотораксу та наявності великої порожнини, з’єднаної з бронхом, коробковий – емфіземи легень, притуплений – пневмонії, тупий – обтураційного ателектазу та рідини в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс, гемоторакс).

 

 

 

 

Межі легень в нормі:

Межі	Справа	Зліва
Верхні: спереду               ззаду	3-4 см  вище рівня середини ключиці
	на рівні остистого відросток VІІ шийного хребця
Поля Креніга	5-6 см
Нижні (за топографічними лініями):
Білягрудинна	VI міжребер’я	не визначається
Середньо ключична	нижній край VI ребра	не визначається
Передня пахвинна	нижній край VIІ ребра	нижній край VIІ ребра
Середня пахвинна	нижній край VIІІ ребра	нижній край VIІІ ребра
Задня пахвинна	нижній край IX ребра	нижній край IX ребра
Лопаткова	нижній край X ребра	нижній край X ребра
Біляхребтова	остистий відросток XI грудного хребця	остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижнього краю легень по задній пахвинній лінії	6-8 см	6-8 см

Верхні межі легень опущені за умов зморщування верхівки (туберкульоз), припідняті з обох сторін – при емфіземі легень. Нижні межі опущені під час низького стояння діафрагми та емфіземи легень, припідняті – високого стояння діафрагми (асцит, вагітність, метеоризм), зморщування нижніх відділів легень. Обмеження рухомості нижнього краю легень характерне для емфіземи легень та плевральних шварт, застою (серцева недостатність), пневмонії (однобічне).  

Аускультація – характер дихання (везикулярне в нормі, ослаблене, посилене, жорстке, саккадоване, бронхіальне, амфоричне, відсутнє) та локалізація змін характеру;

- побічні дихальні шуми (хрипи - сухі (свистячі, дзижачі) чи вологі (дрібно-, середньо- та велико-пухирчасті), крепітація, шум тертя плеври), кількість побічних дихальних шумів: поодинокі, множинні, розсіяні, локалізовані (місце локалізації), звучність, зникають чи ні при відкашлюванні;

- бронхофонія.

В нормі над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, яке може бути ослабленим за умов зниження еластичності альвеол (емфізема легень, інтерстиційний набряк легень), наявності рідини або повітря в плевральній порожнині, обтураційного ателектазу; або посиленим – в умовах гіпервентиляції (гіпертермія, гіпертиреоз, фізичне навантаження). Жорстке дихання вислуховується під час звуження просвіту бронхів (набряк слизової оболонки, наявність слизу, бронхоспазм) у хворих на бронхіти, пневмонію,  бронхіальну астму тощо. Саккадоване (переривчасте) дихання є ознакою  туберкульозного бронхіоліту, травм грудної клітки, уражень дихальних м’язів. Бронхіальне дихання в нормі вислуховується над трахеєю, патологічне бронхіальне дихання з’являється за умов покращення проведення звуку – ущільнення легеневої тканини (пневмонія), компресійного ателектазу; амфоричне дихання – наявність порожнини в легенях, з’єднаної з бронхом, відкритий пневмоторакс. 

Сухі високотемброві хрипи (свистячі) характерні для ураження дрібних бронхів і як правило не зникають після відкашлювання (бронхіоліт, бронхіальна астма), низькотемброві (дзижчачі, гудучі) часто зникають після відкашлювання (ураження крупних бронхів - трахеїт, бронхіт). Калібр вологих хрипів характеризує розмір уражених бронхів (дрібно-, середньо- та великоміхурчаті), характер вологих хрипів  переважно змінюється після відкашлювання. Великоміхурчасті хрипи у поєднанні з клекочучим диханням характерні для набряку легень, звучні дрібноміхурчасті  незмінні – для пневмонії, незвучні (застійні) – для серцевої недостатності. Крепітація вислуховується під час пневмонії та інфаркту легені. Шум тертя плеври – фібринозний (сухий) плеврит, плевро-перикардіальний шум  – перикардит, медіастиніт.

Бронхофонія (шепітна мова) в нормі має бути однаковою над симетричними відділами легень, середньої звучності. Посилена бронхофонія виникає за умов покращення проведення звуку (пневмонія, порожнина, з’єднана з бронхом, компресійний ателектаз), ослаблена – під час ексудативного плевриту, гідро- або пневмотораксу, обтураційного ателектазу, двобічне послаблення(емфізема легень) практично не діагностується, оскільки сила також залежить від товщини підшкірної клітковини та м’язів.  

Серцево-судинна система

Огляд – колір обличчя та губ; стан судин шиї (без змін, видима пульсація сонних артерій, вибухання шийних вен, їх пульсація), ділянка серця (без змін, видима пульсація та її локалізація, серцевий горб).

Зміна кольору обличчя та губ описана вище у загальному огляді.

З боку судин шиї та ділянки серця під час огляду не повинно бути будь-яких змін. Пульсація сонних артерій («танок каротид») та ритмічне похитування голови в такт з пульсом свідчить про недостатність аортальних клапанів;  набухання шийних вен – про застій крові у великому колі кровообігу (правошлуночкова недостатність, ексудативний перикардит) та підвищений тиск у шийних венах (констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія), пульсація шийних вен (позитивний венний пульс) – про недостатність тристулкового клапана (в нормі шийний венний пульс негативний, тобто пульсація вен не співпадає з пульсацією артерій на відміну від позитивного венного пульсу).

Серцевий горб характерний для вад серця, що виникли в ранньому дитинстві, епігастральна пульсація – гіпертрофії та дилатації правого шлуночка, аневризмі черевного відділу аорти.

Пальпація:

– верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа, резистентність, ритмічність),

• серцевий поштовх, симптом «котячого муркотіння»,

• магістральні судини (сила та ритмічність пульсації),

• пульс на променевих артеріях (частота за хвилину, дефіцит, ритмічність, синхронність, наповнення, напруження, величина, характер), характер судинної стінки (еластичність, звивистість),

• артеріальний тиск (на обох верхніх і нижніх кінцівках).

Верхівковий поштовх в нормі розміщений у V міжребер’ї  на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії середньої сили площею 2 см2 не резистентний. Розміщення верхівкового поштовху залежить від конституції. У гіперстеніків від в нормі може бути розміщений по лівій середньо-ключичній лінії.

 Зміщення верхівкового поштовху вліво та вниз спостерігається за умов  дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка (аортальні вади, мітральна недостатність, артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатії, гостре пошкодження міокарда - міогенна дилатація,  міокардит, інфаркт міокарда), зміщення середостіння під час правобічного гідро- та пневмотораксу. Зміщення верхівкового поштовху вгору і вліво – може бути ознакою високого стояння діафрагми (асцит, метеоризм, ожиріння, вагітність); вниз і вправо – низького стояння діафрагми (емфізема легень); вправо – зміщення середостіння (лівобічний гідро- та пневмоторакс. 

Посилений верхівковий поштовх може бути ознакою гіпертрофії лівого шлуночка, ослаблений – емфіземи легень, ожиріння; обмежений (менше 2 см2) – емфіземи легень; розлитий (більше 2 см2) – дилатації лівого шлуночка; від’ємний (систолічне втягнення) – адгезивного перикардиту.

За нормальних умов серцевий поштовх відсутній, він виникає за умов гіпертрофії та дилатації правого шлуночка (мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, хронічне легеневе серце).

Посилення пальпації у ІІ міжребер’ї  справа від грудини – розширення або аневризма висхідного відділу аорти, в югулярній ямці – підвищення тиску в аорті (аортальна недостатність, гіпертонічна хвороба, значне фізичне навантаження, аневризма дуги аорти), у ІІ міжребер’ї зліва – розширення стовбура легеневої артерії (легенева гіпертензія). Поява діастолічного тремтіння («котяче муркотіння») на верхівці – ознака мітрального стенозу, систолічного тремтіння на аорті – стенозу гирла аорти.

Пульс в нормі ритмічний, симетричний з частотою 60-80 на хвилину достатнього наповнення та напруження без дефіциту, судинна стінка гладка та еластична. Однобічна відсутність пульсу – облітеруючі хвороби великих артерій (хвороба Такаясу), зовнішня компресія великих артеріальних судин (пухлина середостіння, дилатація лівого передсердя під час мітрального стенозу), дефіцит пульсу – миготлива аритмія, аритмічний – дихальна аритмія, серцеві аритмії (екстрасистолія, миготлива аритмія, неправильна форма тріпотіння передсердь, атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня), високий швидкий пульс – аортальна недостатність, низький повільний – стеноз гирла аорти, ниткоподібний (малий м’який) – колапс, шок, масивна кровотеча, твердий – підвищення артеріального тиску, альтернуючий – важке ураження міокарда, парадоксальний – адгезивний перикардит. Ущільнення та звивистість артеріальної стінки – атеросклероз.

Дефіцит пульсу характерний для миготливіої аритмії і визначається як різниця між частотою серцевих скорочень та пульсом, підрахованих одночасно. 

Перкусія – межі відносної та абсолютної серцевої тупості, ширина судинного пучка.

Межі серця в нормі:

Межі	Відносна серцева тупість	Абсолютна серцева тупість
права	на 1 см назовні від правого краю грудини	лівий край грудини
ліва	на 1-2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї (співпадає з верхівковим поштовхом)
верхня	нижній край ІІІ ребра	нижній край ІV ребра

Зміщення межі відносної серцевої тупості вправо – мітральний стеноз, легеневе серце, недостатність тристулкового клапана, зміщення середостіння вправо; зміщення межі відносної серцевої тупості вліво – ті ж причини, що викликають зміни верхівкового поштовху (див. вище); зміщення межі відносної серцевої тупості догори – мітральні вади.

Розширення меж абсолютної тупості переважно зумовлене дилатацією правого шлуночка та екстракардіальними причинами (високе стояння діафрагми, зморщення передніх країв легень, пухлини заднього середостіння), зменшення меж абсолютної тупості – переважно екстракардіальні причини (емфізема легень, пневмоторакс, низьке стояння діафрагми). 

 Судинний пучок в нормі не виступає за межі грудини, його ширини становить 5-6 см, розширення пучка спостерігається під час дилатації аорти або легеневої артерії (артеріальна гіпертензія, аневризма або атеросклероз аорти, легенева гіпертензія).  

Аускультація:

- тони серця (кількість, їх ясність, чистота, наявність акцентів, розщеплення тонів, ритм, частота);

- наявність та характеристика систолічного чи/та діастолічного шумів (тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, тривалість, проведення, залежність від зміни положення та навантаження),

- шум тертя перикарда (наявний, відсутній).

У нормі вислуховуються два ясних чистих ритмічних тони серця (І тон  гучніший  над верхівкою, ІІ тон гучніший над основою серця).

 І тон на верхівці ослаблений – недостатність мітрального клапана, аортальні вади; посилений («ляскаючий») І тон – мітральний стеноз, екстрасистолія, миготлива аритмія, «гарматний» тон - повна атріовентрикулярна блокада; розщеплений тон – блокади ніжок пучка Гіса. ІІ тон над аортою послаблений – аортальні вади, акцент (посилення) – артеріальна гіпертензія, атеросклероз, аортит. ІІ тон над легеневою артерією послаблений – вади клапану легеневої артерії, посилений – легенева гіпертензія (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова серцева недостатність).

Тричленні ритми: «ритм перепела» - мітральний стеноз, «ритм галопу» - важке ураження міокарда.

Послаблення обох тонів – міокардит, інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка, ексудативний перикардит, екстракардіальні причини погіршення проведення звуку (ожиріння, емфізема легень, гіпертрофія грудної мускулатури, збільшення молочних залоз). Посилення обох тонів може виявлятись в астеніків, а також за умов тахікардії (фізичне навантаження, тиреотоксикоз). 

Патологічний шум над точками вислуховування клапана під час відкритих стулок пов’язаний зі стенозом, закритих стулок – з недостатністю.

Для стенозу мітрального клапана характерний діастолічний шум з пресистолічним підсиленням над верхівкою, для недостатності – систолічний шум, який проводиться в ліву аксилярну ділянку. Для стенозу аортального клапана характерний систолічний шум над аортою, який проводиться на судини шиї, для недостатності – діастолічний шум, який проводиться за током крові до верхівки.

 Шум тертя перикарду виникає під час сухого перикардиту. 

Травна система

Огляд ротової порожнини – відкривання рота (вільне, утруднене, тризм), запах з рота (відсутній, ацетону, уремічний, гнійний, гнилісний, тухлих яєць, каловий), акт ковтання (порушений чи ні), язик (положення, тремор, колір, вологість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів), ясна (колір, стан), зуби (зубна формула, стан зубів: збережені, відсутні, сановані, каріозні, коронки, протези), слизова рота (колір, чистота та стан поверхні), зів (колір, чистота), мигдалики (розміри, колір, чистота).

Утруднене відкривання рота – парез м’язів обличчя, артроз щелепних суглобів, тризм – правець. Запах ацетону – гіперглікемічна кома, уремічний (аміак) запах – важка ниркова недостатність, гнійний (гнилісний) – пародонтоз, дренований абсцес легені, тухлих яєць (сірководню) – стеноз воротаря, каловий – кишкова непрохідність. Утруднене ковтання – рубці та пухлини стравоходу, бульбарні розлади. 

У нормі  язик не відхиляється вбік, не тремтить під час висовування з рота, помірно вологий, колір рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній, сосочки виражені помірно, без відбитків зубів. Збільшення язика в розмірі з відбитками зубів – акромегалія, мікседема, стоматит, глосит; відхилення язика – мозковий інсульт; тремор – паркінсонізм, тиреотоксикоз,  отруєння алкоголем, ртуттю; червоний колір – скарлатина, блідий – анемія, ціанотичний – цироз печінки. Колір язика змінюється також під час вживання певних продуктів та ліків (чорниця, буряк, рибофлавін), гострі інфекційні хвороби, зневоднення, перитоніт, цукровий діабет; гіперсалівація – пептична виразка, неврози; гіпертрофія сосочків – скарлатина; атрофія сосочків  язика («лакований язик») – мегалобластна анемія; білі нашарування на язику – хвороби шлунку та кишківника, гарячка, жовтуваті нашарування – хвороби гепато-біліарної системи, сірі нашарування  – сепсис.

Ясна – зміна звичайного блідо-рожевого кольору на червоний характерна для запального процесу; блідий колір за умов анемії; темно-сіра смуга («свинцева кайма») – отруєння свинцем; розрихлені ясна – гінгівіт, дефіцит вітаміну С; кровоточивість ясен – тромбоцитопенія, лейкемії, апластична анемія; гнійні кишені біля зубів – пародонтоз. Колір ясен відповідає кольору інших частин ротової порожнини (рожевий, блідий, жовтушний, гіперемований, ціанотичний). Брунатна пігментація на слизовій рота – хвороба Аддісона, поява виразок на гладких поверхнях – афтозний стоматит, лейкемії, апластична анемія, агранулоцитоз, плями Філатова-Коплика – кір, ангіоми – хвороба Рандю-Ослера.

Зів без патологічних змін є чистим, рожевого кольору; поява біло-сірих нашарувань, що погано знімаються, є ознакою дифтерії.

Збільшені мигдалики (виступають за піднебінні дужки) – аденоїдний процес, у поєднанні з гіперемією – тонзиліт, з наявністю гнійних нашарувань, «пробок» в лакунах – гнійний тонзиліт (ангіна), біло-сірих нашарувань, які погано знімаються – дифтерія, некротичних змін – лейкемії, агранулоцитоз, панмієлофтиз.

Огляд живота – форма (правильна, розпластана, відвисла, втягнута), розмір (не збільшений, збільшений), симетричність (асиметрія), участь в акті дихання (рівномірно, відстає, не приймає участі), перистальтика (не помітна, помітна, локалізація), пупок (випнутий, втягнутий, зміщений вгору чи вниз, синюшний), стан передньої стінки (пігментація, стрії, рубці, кили, венозна сітка).

Розпластана форма живота (в лежачому положенні) є проявом низького тонусу м’язів або помірного асциту, відвисла – ентероптоз, після пологів, рівномірно втягнута – загальне виснаження (пухлинна кахексія) рівномірно збільшений живіт – ожиріння, вагітність, метеоризм, асцит, нерівномірно -  збільшення окремих органів (печінки, селезінки, шлунка та ін.) та наявності в них новотворів і кист.

Зазвичай під час дихання помітний рівномірний рух передньої черевної стінки, відставання спостерігається у хворих з перивісцеритами, локальним перитонітом, рефлекторним тонусом м’язів внаслідок больового синдрому. Живіт не приймає участі в акті дихання – розлитий перитоніт (перфорація виразки, перфоративний апендицит). Перистальтика кишок у нормі не помітна, стає видимою під час стенозу воротаря, кишкової непрохідності.

Випинання пупка є ознакою асциту, коли пупок також зміщується донизу, втягнення пупка – туберкульозний перитоніт (рідко), зміщення пупка догори – вагітність, пухлини, переповнений сечовий міхур, синюшність пупка – ознака ракового або туберкульозного перитоніту, розриву маткової труби.

Пігментація черевної стінки виникає під час частого застосування грілки та після висипів, ціаноз та мармуровість шкіри – гострий панкреатит; стрії (розтягнення) характерні для жінок, які багато народжували, при ожирінні, після тривалого асциту чи схуднення, а також за умов хвороби Іценко-Кушинга. Рубці переважно носять післяопераційне або після травматичне походження (вказується їх розмір та локалізація); кили можуть бути видимими або проявлятися після кашлю, виникають під час розходження прямих м’язів живота (біла лінія), пупкового кільця та в ділянці післяопераційних рубців, можуть вправлятися або бути фіксованим.

Поява венозної сітки в бокових відділах живота є проявом утруднення відтоку в системі нижньої порожнистої вени (тромбоз, стискання пухлиною, спайками, великим асцитом), видимі вени довкола пупка – підвищення тиску в системі ворітної вени (цироз печінки) аж до появи симптому «голови медузи».     

Перкусія – характер звуку (тимпанічний, притуплений, тупий), зміщення змін звуку під час зміни положення тіла, визначення перкуторних симптомів (флуктуації, Менделя (відсутній, наявний)), розміри печінки та селезінки.

В нормі над усією поверхнею живота тимпанічний перкуторний звук. Якщо тимпанічний звук реєструється лише, в окремих ділянках живота –  кишкова непрохідність; якщо тупий звук виявляється внизу живота у положенні стоячи, а  зміщується до бокових фланків у положенні лежачи або в бік повороту тулуба – асцит; якщо звук не змінюється при зміщенні положення  – збільшення сечового міхура, матки, пухлинний утвір; зникнення печінкової тупості (поява тимпаніту) – наявність газу в черевній порожнині (перфорація шлунка або кишківника). Позитивний симптом флуктуації – асцит, симптом Менделя – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Ортнера - холецистит.

Перкуторні розміри печінки за Курловим в нормі: по правій середньо-ключичній лінії – 9 ± 1 см, по передній серединній – 8 ± 1 см,  по лівій реберній дузі – 7 ± 1 см, розміри збільшуються за умов гепатиту, цирозу печінки, пухлинах печінки, правошлуночковій недостатності, лейкемій, лімфом.

Розміри селезінки в нормі – по Х ребру довжина 6-8 см, поперечник 4-6 см, збільшуються у хворих з гепатитами, цирозами печінки, лейкеміями, лімфомами, тромбозом селезінкової або ворітної вен, інфарктом селезінки, сепсисом, інфекційним ендокардитом, системними хворобами сполучної тканини, амілоїдозом. 

Поверхнева орієнтовна пальпація – локальна чи загальна болючість, дефанс, ущільнення, шкірна гіперестезія, патологічні симптоми (больові точки). 

Локальна болючість свідчить про ураження органа, що знаходиться в проекції пальпації – розтягнення порожнистого органа або капсули паренхіматозного органа, запальний процес. Загальна болючість – метеоризм; болючість з дефансом – розлитий перитоніт. Пальпація виявляє ущільнення (вказати локалізацію, болючість, форму, величину, поверхню, рухомість) – пухлина, киста. Локальний дефанс характерний для перивісцериту (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, коліт, ентерит, холецистит та ін.), може виявлятись шкірна гіперестезія в зоні проекції ураженого органа та його аферентної інервації (холецистит – праве підребер’я, праве плече).

Симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю після швидкого забирання руки при пальпації черевної порожнини) – місцевий або розлитий перитоніт; Опенховського (натискання на остисті паростки 7-12 грудних хребців), Боаса (натискання в ділянці спини зліва в проекції 12 грудного хребця) – виразка шлунка; Мюсі (болючість при пальпації між ніжками грудинно-ключично-соскового м’язу  справа), Мерфі (болючість при пальпації під реберною ділянкою на вдиху в проекції жовчевого міхура) – холецистит; Ровзинга (посилення болю в ділянці проекції сліпої кишки при натисканні сигмоподібної кишки) – гострий апендицит;  точки Дежардена (на 6 см вище пупка по лінії, що з’єднує пупок з правою аксилярною ділянкою), Мейо-Робсона (на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з’єднує пупок із серединою лівої реберної дуги), зона Шофара (на 6 см вище пупка справа між серединною лінією та лінією, проведеною вправо від пупка під кутом 45˚) – болючість при панкреатиті та ін. 

Глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска – сигмоподібна, сліпа, кінцевий відділ клубової, червоподібний паросток, поперечно-ободова кишки: щільність валика (м’який, щільний), еластичність, болючість, бурчання, поверхня (гладка, горбиста), рухомість;

• нижня межа шлунка, «шум плеску»;

• печінка – нижній край (гострий, тупий, м’який, щільний, на скільки виступає з-під правої реберної дуги), поверхня гладка, горбиста;

• жовчний міхур – пальпується чи ні, розміри, щільність, болючість, рухомість;

• підшлункова залоза – пальпується чи ні, розміри, болючість;

• селезінка – пальпується чи ні, щільність, болючість, на скільки виступає з-під лівої реберної дуги.

Відділи кишківника незмінного розміру, щільні, гладкі, болючі – запальний процес, розширені, еластичні, гладкі, болючі, бурчать – непрохідність, щільні, нееластичні, горбисті, не болючі, нерухомі – пухлина.

В нормі нижня межа шлунка у чоловіків знаходиться на 3-4 см, а в жінок – на 1-2 см вище пупка, опущення її – гастроптоз, атонія шлунка.

В нормі нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги, він гострий, м’який, не болючий, поверхня гладка; якщо зміщений до низу – збільшення печінки (гепатит, цироз, пухлина печінки, онкогематологічні хвороби, застійна печінка), низьке стояння діафрагми, емфізема легень; зміщений догори – зменшення розмірів печінки (гостра дистрофія печінки, термінальні стадії цирозу); за умов високого стояння діафрагми – пальпація утруднена (асцит, метеоризм, вагітність); край тупий та м’який – венозний застій, край гострий та щільний –  цироз; горбиста поверхня – цироз, пухлина печінки, метастази, ехінокок.

Жовчевий міхур за нормальних умов не пальпується, а лише за його збільшенні – холецистит (дещо ущільнений з різкою болючістю), водянка жовчного міхура (злегка ущільнений або еластичний з напруженою стінкою), пухлини міхура (рідко - болючий щільний погано зміщується, поверхня може бути горбистою), рак головки підшлункової залози (симптом Курвуаз’є: еластичний не болючий з напруженою стінкою).

В нормі підшлункова залоза не пальпується, пальпується за умов збільшення,  кистах, хронічного панкреатиту, пухлин. 

Селезінка в нормі не пальпується, лише за умов її збільшення;  м’яка –гострі інфекції, у тому числі сепсис, щільна –інші хвороби  (див. перкусію).

Аускультація – перистальтичні шуми відсутні чи вислуховуються (локалізація, характер - посилений, послаблений), шум тертя очеревини (відсутній чи наявний, локалізація).

Під час аускультації черевної порожнини здорової людини вислуховується періодична перистальтика кишківника, посилення її виникає під час їжі, багатої на рослинну клітковину, чи безпосередньо після цього, за умов ентеритів, початкової стадії кишкової непрохідності (вище місця стенозу); помірне послаблення перистальтики – атонія кишківника (старечий вік), відсутність – перитоніт.  

Сечостатева система

Огляд ділянки нирок  – незмінена, набрякла і гіперемована, проекція сечового міхура – незмінена, вибухає.

Перкусія  нирок – симптом Пастернацького (позитивний, негативний, бік), сечового міхура – тупий чи тимпанічний звук.

Набряк та гіперемія проекції нирок характерні для запалення довколониркової клітковини (паранефрит). Вибухання ділянки сечового міхура можливе під час збільшення його розмірів (екскреторна анурія, пухлина міхура).

Позитивний симптом Пастернацького – розтягнення ниркової капсули (пієлонефрит, застійна нирка - рідко), запалення та розтягнення ниркової миски (пієліт, гідронефроз), сечокам’яна хвороба, паранефрит, а також міозит та радикуліт (!). Порожній сечовий міхур не перкутується. Тупий звук над ним виявляється лише за умов значного перерозтягнення міхура та заповнення сечею.

Пальпація нирок – пальпуються чи ні, розмір, еластичність, болючість, характер поверхні (гладка, горбиста), рухомість, больові точки (верхня і середня сечівникові, підреберна, реберно-хребтова, реберно-поперекова); пальпація сечового міхура – пальпується чи ні, болючість, розмір, ущільнення.

В нормі нирки та спорожнений сечовий міхур не пальпуються. Нирки дещо ущільнені з гладкою поверхнею помірно болючі пальпуються за умов гідронефрозу; м’якоеластичні нирки з гладкою поверхнею, не болючі –  нефроптоз; горбисті щільні помірно болючі – пухлини; горбисті м’якоеластичні, не болючі – полікистоз нирок. Болючість у сечівникових точках свідчить про наявність конкремента у сечівнику, болючість у реберно-хребтовій та реберно-поперековій точках – при хвороби нирок.

Нервово-психічна система

Поведінка пацієнта адекватна чи ні, орієнтація в просторі та часі правильна чи ні, мислення логічне чи ні, настрій (спокійний, ейфоричний, тривожний, пригнічений, апатичний тощо). Зміна поведінкової реакції може бути зумовлена важкістю стану хворого, втягненням у процес центральної нервової системи, психічними хворобами, побічною дією медикаментів. Слід врахувати, що певна поведінкова реакція може спостерігатись тільки у відповідь на курацію студентом (потребує консультації з викладачем).  

Рухова функція – очні щілини, рух очних яблук, ністагм, відхилення язика, рухи кінцівок, сила м’язів та інтерпретація змін описані у попередніх розділах (див. вище). Проба Ромберга – пацієнт стійкий, нестійкий. Нестійкість у позі Ромберга вказує на розлади глибокої чутливості (поліневрит, ураження мозочка). 

Рефлекторна функція – зіниці (симетричність, реакція на світло), сухожилкові рефлекси – симетричність, сила, пірамідні симптоми (Бабінського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо) – наявні чи відсутні та їх локалізація.

При потраплянні світла до ока зіниці звужуються (швидка реакція), сповільнення її спостерігається під час ураження зорового нерва (сифіліс, уремія). Зміна сухожилкових рефлексів з’являється за умов ураження чи подразнення периферійної або центральної нервової системи; пірамідні симптоми в нормі не визначаються, а їх поява свідчить про ураження пірамідних шляхів.  

Рецепторна функція – зір, слух, нюх, смак, больова, температурна та тактильна чутливість (добра, ослаблене, відсутня).

Порушення зору, слуху, нюху і смаку спостерігається під час ураження центральної нервової системи, черепно-мозкових нервів, хворобах очей, носової порожнини, вух, ротової порожнини. Больова, температурна та тактильна чутливість є індивідуальними рисами, їх зміни переважно характерні для ураження центральної або периферійної нервової системи.

Вегетативна функція – дермографізм (колір, тривалість), гіпергідроз (наявний чи ні), функціональний тремор пальців рук (наявний чи ні).

Білий дермографізм свідчить про перевагу симпатичної нервової системи, а червоний – парасимпатичної, відсутність дермографізму – важка інтоксикація нервової системи. Поява змін під час дослідження вегетативної функції найчастіше характерна для нейроциркуляторної дистонії, неврастенії, тиреотоксикозу, менінгіту тощо.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза – візуалізується чи ні; пальпація – величина (не збільшена, збільшена – ступінь від 1 до 5), болючість, консистенція (м’яка, щільна), однорідність (наявність вузлів). Наявність екзофтальму та патологічних очних симптомів (Грефе, Мейбіуса, Штельвага).

В нормі щитоподібна залоза не візуалізується, не пальпується. 

Незначне збільшення може бути характерним для нашого ендемічного щодо йододефіциту регіону, коли при пальпації вона м’яка, однорідна, не болюча. Наявність екзофтальму та інших спеціальних очних патологічних симптомів свідчить про тиреотоксикоз.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Попередній діагноз повинен бути не лише сформульованим, але й детально обґрунтованим. Під час обґрунтування краще виділяти основні синдроми, на основі яких буде сформульований попередній діагноз, або кожну частину попереднього діагнозу обґрунтовувати окремо. Неприпустимо в обґрунтуванні діагнозу дублювати скарги та опис, наведений у попередніх розділах – обґрунтування повинно містити синтез (оцінку) отриманих даних і пояснювати, конкретно які саме результати попереднього обстеження вказують на синдром, а сукупність синдромів – на хворобу.

Приклад. Попередній діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН  І ст., ІІ ФК за NYHA.

За гіпертонічну хворобу свідчать наступні дані: скарги хворого на стійке підвищення артеріального тиску, анамнез хвороби (наявність встановленого діагнозу гіпертонічної хвороби впродовж 6 років, вперше діагноз був встановлений у кардіологічному відділенні, де були виключені симптоматичні гіпертензії та де хворий лікувався за цей час двічі, постійне спостереження сімейним лікарем та періодичні консультації кардіолога поліклініки, лікування гіпотензивними засобами); дані анамнезу життя (гіпертонічна хвороба була у матері, робота пов’язана з нервово-емоційним перевантаженням), результатів об’єктивного обстеження з виявленням уражень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка).

Артеріальний тиск під час поступлення до стаціонару в межах 160-170/100-105 мм рт. ст., що відповідає 2 ступеню артеріальної гіпертензії.

Результати об’єктивного обстеження – акцент ІІ тону над аортою, зміщення меж відносної тупості серця вліво - свідчать про розвиток гіпертензивного серця і характерні для ІІ стадії гіпертонічної хвороби.

Кардіоваскулярний ризик оцінено як високий, оскільки є декілька основних факторів ризику: вік  58 років, куріння, обтяжений спадковий анамнез (мама хворіла на гіпертонічну хворобу і померла від інсульту), наявні  ураження органів-мішеней (гіпертензивне серце) та артеріальна гіпертензія 2 ступеня.

На наявність серцевої недостатності І ступеня вказують загальна слабість та помірна задишка під час фізичного навантаження за відсутності ознак застою в малому та великому колах кровообігу. За ІІ функціональний клас серцевої недостатності за NYHA свідчить зменшення толерантності до навантаження – поява задишки при звичному фізичному навантаженні.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

 Скринінгові дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Вассермана, кал на яйця гельмінтів.

Рентгенографія органів грудної клітки та електрокардіографія мають бути проведені в амбулаторних умовах за показаннями. Якщо пацієнт не має хвороб органів дихання – скринінговим дослідженням є флюорографія. ЕКГ показана як скринінг усім пацієнтам старше 40 років.

Стандартні лабораторні обстеження проводяться усім хворим у стаціонарі. Не будучи затратними, вони несуть важливу для постановки діагнозу інформацію та дозволяють провести скринінг найбільш частих важливих хвороб (анемії, цукровий діабет, сечові інфекції) та попередити ймовірність розповсюдження інфекційних уражень (сифіліс) та глистних інвазій в медичних закладах.

 Зміни загального аналізу крові можуть вказувати на запальний процес (підвищення ШОЕ та лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), онкологічні та системні хвороби (поєднання анемії та підвищеної ШОЕ), гематологічні хвороби (зміна кількості та якості формених елементів) тощо. Зміни в загальному аналізі сечі здебільшого характерні для уражень сечовидільної системи. Підвищений рівень глюкози крові вказує на цукровий діабет або стресову гіперглікемію; реакція Вассермана характерна для сифілісу та антифосфоліпідного синдрому; дослідження калу на яйця гельмінтів є протиепідемічною вимогою.

Рентгенографія органів грудної клітки передбачає опис легеневих полів, стану легеневого малюнка та коренів легень, а також контурів та розмірів середостіння і серця. В першу чергу дослідження проводиться з метою раннього виявлення туберкульозу легень. Рентгенографія грудної клітки є обов’язковим методом дослідження усіх пацієнтів з хворобами органів дихання.

Рентгенологічні зміни легень характерні для хвороб дихальної системи: негомогенне затемнення – пневмонія; гомогенне затемнення з косо-висхідною межею – плеврит, з горизонтальним рівнем – гідроторакс; затемнення округлої форми – пухлина, метастаз; затемнення з просвітленням та горизонтальним рівнем рідини – абсцес, з порожниною – каверна; просвітлення цілого легеневого поля – відсутність легені, пневмоторакс; зміна структури коренів – бронхіт, посилення легеневого малюнку – легенева гіпертензія та ін.

Опис ЕКГ включає визначення джерела ритму та його правильності, ЧСС, вольтажу, визначення електричної вісі серця, перехідної зони, тривалості інтервалів PQ і QT, ширини комплексу QRS, виявлення ознак гіпертрофії окремих відділів серця, ознак ішемії або некрозу з вказівкою їх локалізації, виявлення порушень ритму та провідності. Опис ЕКГ завершують висновком щодо виявлених змін.

Інші додаткові лабораторні та інструментальні дослідження, консультації спеціалістів залежать від попереднього діагнозу.

План обстеження має бути обґрунтований (пояснений). В обґрунтуванні додаткових обстежень студент повинен вказати, з якою метою проводиться кожне обстеження та очікувані результати (про що це може свідчити). Неприпустимо просто перерахувати (назвати) обстеження. План обстеження повинен містити елементи диференціального діагнозу, що дозволяє виключити подібні хвороби. Опис плану обстеження повинен бути послідовним – спочатку вказуються лабораторні дослідження, а потім інструментальні.

Вартісні рідкісні (екзотичні) методи обстеження, які рідко використовуються в практичній охороні здоров’я, повинні бути особливо ретельно обґрунтовані щодо їх доцільності та необхідності. 

Слід звернути увагу, що результати обстежень не мають дублювати одні інших (не треба усіма можливими методами доводити наявність гіпертрофії лівого шлуночка, особливо, якщо вона вже виявлена клінічно),

Приклад. Попередній  діагноз: Хронічна хвороба нирок. Лівобічний пієлонефрит, рецидивний перебіг, стадія загострення.

Скринінгові дослідження, які проводяться усім госпіталізованим хворим: 1) загальний аналіз крові, в якому можна виявити лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, що свідчитиме за запальний процес, а рівень збільшення ШОЕ вказуватиме на ступінь активності процесу; 2) загальний аналіз сечі – можна виявити лейкоцитурію, бактеріурію, невисоку протеїнурію, які є характерними для пієлонефриту; 3) реакція Вассермана (негативна); 4) дослідження калу на яйця гельмінтів (відсутні);5) глюкоза (як скринінгове дослідження); 6) флюорографія органів грудної клітки (серце та легені без патологічних змін); 7) ЕКГ (бо хворому 45 років) – варіант норми, оскільки відсутні дані за симптоматичну артеріальну гіпертензію. З додаткових досліджень необхідно провести: 1) бактеріологічне дослідження сечі з метою виявлення збудника (102-107 КУО/мл) та встановлення чутливості до антибіотиків; 2) аналіз сечі за Нечипоренком (лейкоцити більше 2000, еритроцити менше 1000, циліндри більше 20 в 1 мл); 3) біохімічний аналіз крові: протеїнограма (збільшення α2- та γ-глобулінів, що свідчить за запальний процес), СРП, серомукоїди, сіалові кислоти, загальний фібриноген, збільшення яких теж підтверджує наявність запалення, сечовина та креатинін (для визначення ознак ниркової недостатності та розрахунку ШКФ для встановлення стадії ХХН), печінкові проби (АСТ, АЛТ, білірубін та його фракції – для скринінгової оцінки функції печінки, оскільки ми будемо призначати препарати для лікування); 4) УЗД нирок – можлива асиметрія нирок, деформація чашечко-мисочкової системи, зменшення товщини паренхіми ураженої нирки, нечітка диференціація синуса від паренхім; 5) екскреторна урографія (якщо є складність у встановленні діагнозу) – деформація чашечок, мисок та сечоводів, асиметрія розмірів нирок. 

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

У цьому розділі історії хвороби студент має подати результати тих обстежень, що є в історії хвороби з одночасним зазначенням нормативних показників і обов’язковим висновком про патологічні зміни. Необхідні, але відсутні в історії хвороби додаткові обстеження повинні бути змодельовані з повними цифровими даними (із вказанням норми). Неприпустимо подавати лише висновок обстеження чи зазначати лише зміни (наприклад, серомукоїди підвищені), оскільки це не містить конкретної інформації, бо ступінь підвищення також може бути різним і мати значення для діагностики. Краще написати, які аналізи є реальними, а які змодельованими, оскільки у реальних хворих часто присутні декілька хвороб, що подеколи створює труднощі в інтерпретації результатів обстеження. Тому трактовку результатів обстеження пацієнта краще обговорити з викладачем, щоб уникнути помилок.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Клінічний діагноз необхідно обґрунтовувати, вказавши конкретно, які саме результати лабораторних та інструментальних досліджень чи консультації підтверджують, уточнюють або заперечують попередній діагноз. Не слід повність переписувати попередній діагноз. В обґрунтуванні клінічного діагнозу бажано використовувати елементи диференціального діагнозу, особливо для хвороб, які входять до навчальної програми.

Приклад. Клінічний діагноз: Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІ ФК за NYHA.

Встановленими нами попередній діагноз гострої рематичної лихоманки підтверджують наступні результати додаткових обстежень:

- ознаки  запалення в загальному аналізі крові – помірний лейкоцитоз 11,2 х 109/л, зсув лейкоцитарної форми вліво (10 % паличкоядерних нейтрофілів), прискорення ШОЕ (28 мм/год); та в біохімічному аналізі крові –  збільшення α2- (12% ) та γ-глобулінів (23%), СРП (13мг/л), серомукоїдів (0,4 од.), загального фібриногену (5,0 г/л), що підтверджує гострий  запальний процес і відповідає ІІ ступеню активності;

- стрептококову природу хвороби підтверджують високі титри АСЛ-О (1:300);

- наявність кардиту підтверджують дані ЕКГ (атріо-вентрикулярна блокада І ступеня) та Ехо-КГ (вальвуліт мітрального клапана);

- за СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка свідчить нормальна фракція викиду (65 %);

- ревматичну природу поліартриту підтверджують відсутність змін на рентгенограмі колінних та гомілково-ступневих суглобів.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

План лікування повинен бути обґрунтованим та систематизованим за етіологічним, патогенетичним та симптоматичним принципами і відповідати встановленому клінічному діагнозу та стану пацієнта. Опис лікування повинен розпочинатися з обґрунтування показань до госпіталізації. Слід звернути увагу, що у більшості хронічних хвороб осіб похилого та старечого віку медичні показання до госпіталізації можуть бути відсутні, часто є соціальні показання до госпіталізації. Це треба чітко вказати. 

Режим (палатний, ліжковий, суворий ліжковий) та дієта (не номер, а інформація, що пацієнту слід виключити чи виключити з раціону) мають бути деталізованими та поясненими (на скільки днів? на все життя?). Смішним виглядає виключення алкоголю, червоної риби, шоколаду з харчування у стаціонарі. За бажанням, можна подати дієтичні рекомендації на майбутнє (ремісія, одужання). 

Медикаментозне лікування повинно відповідати сучасним рекомендаціям з урахуванням індивідуальних особливостей хворого – вік, супутні хвороби (за можливістю); слід враховувати ефективність попереднього лікування (якщо воно мало місце). Бажано також описати механізм дії та побічні ефекти призначених препаратів, необхідно пояснити вибір препарату з групи. Звернути увагу на потребу призначення етіологічного патогенетичного та симптоматичного (за потреби) лікування. Кожне призначення має бути обґрунтованим (для чого кожен препарат). Уникати поліпрагмазії. Наприкінці лікування потрібно виписати рецепти на призначені препарати, причому дозування препарату повинно бути конкретним для даного пацієнта (коливання доз та кратності прийому є неприпустимим!).

Додатки

1. Приклад оформлення титульної сторінки

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Завідувач кафедри ______________________

Викладач доцент (асистент)_______________

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

 

(прізвище, ім’я, по-батькові хворого, вік)

Клінічний діагноз. Основна хвороба :

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Ускладнення основної хвороби: 

___________________________________________________________

Супутні хвороби:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

 

Куратор: студент ___ курсу ___ групи

_________________ факультету

____________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові студента)

Час курації : з ___________

по ____________________

Львів - рік

 

2. Норми основних лабораторних показників [8] 

1.Загальний аналіз крові

Показник	Нормальні значення
	ч	ж
Еритроцити (RBC),х 1012/л	4,0-5,0	3,7-4,7
Гемоглобін (HGB), г/л	130-160	120-140
Гематокрит (HCT), %	40-48	36-42
Середній об'єм еритроцитів (MCV), мкм3(фл)	75-96
Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH), пг	27-31
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС), %	33-37
Ретикулоцити, %	0,2-1,2
Лейкоцити (WBC), х109/л	4-9
Тромбоцити (PLT), х109/л	180-320
ШОЕ, мм/год	1-10	2-15

Лейкоцитарна формула 

Показник	Нормальні значення
	%	х109/л
Нейтрофіли
паличкоядерні	1-6	0,04-0,3
сегментоядерні	45-72	2,0-5,5
Еозинофіли	0,5-5	0,02-0,3
Базофіли	0-1	0-0,065
Моноцити	3-9	0,09-0,6
Лімфоцити	18-40	1,2-3,0

2.Загальний аналіз сечі

Колір	Солом’яно-жовтий
Прозорість	Прозора
Реакція сечі	Слабо кисла або нейтральна
Питома густина	1,008- 1,026
Білок	0,033 г/л
Глюкоза	Відсутня
Ацетон, кетонові тіла, жовчні пігменти	Відсутні
Мікроскопія осаду:
Епітелій плоский	Незначна кількість
Епітелій нирковий	Відсутній
Лейкоцити	0–5 в полі зору для жінок; 0–3 в полі зору для чоловіків
Еритроцити	0-1 в полі зору
Циліндри гіалінові	1-2 в полі зору
Слиз	Незначна кількість
Бактерії	Відсутні
Солі	Незначна кількість

3. Дослідження калу

Кількість за добу – 100-250 г

Консистенція – оформлений (м’який або твердий)

Форма – циліндрична

Колір – коричневий

Реакція – нейтральна або слабо лужна

Слиз, кров – відсутні

Мікроскопія калу:

М’язові волокна – відсутні або поодинокі перетравлені, без поперечної смугастості

Сполучна тканина – відсутня

Нейтральний жир – відсутній

Жирні кислоти – відсутні

Мила – відсутні

Рослинна клітковина:

перетравлена – поодинокі клітини або клітинні групи

неперетравлена – міститься в різній кількості

Крохмаль – відсутній

Йодофільна флора – відсутня

Слиз, епітелій – відсутні

Лейкоцити – відсутні

4. Дослідження шлункової секреції

Шлунковий сік:

Кількість за добу – 2-3 л

Відносна густина – 1005

Реакція, рН – 1,6-1,8

Шлунковий вміст натще:

Кількість – 5-40 мл

Загальна кислотність – не більше 20-30 ммоль/л

Вільна соляна кислота – до 15 ммоль/л

Пепсин – 0-21 мг%

Дослідження базальної секреції:

Загальна кількість вмісту, зібраного чотирма порціями впродовж 60 хв. після аспірації порції натще – 50-100мл

Загальна кислотність – 40-60 ммоль/л

Вільна соляна кислота – 20-40 ммоль/л  

Зв’язана соляна кислота – 10-15 ммоль/л

Дебіт-година загальної соляної кислоти – 1,5-5,5 ммоль/год

Дебіт-година вільної соляної кислоти – 1,0-4,0 ммоль/год

Дебіт-година пепсину – 4-40 мг

Дослідження стимульованої секреції шлунка (субмаксимальна гістамінова секреція):

Часовий об’єм соку – 100-150 мл

Загальна кислотність – 80-100 ммоль/л

Вільна соляна кислота – 65-85 ммоль/л  

Зв’язана соляна кислота – 10-15 ммоль/л

Дебіт-година загальної соляної кислоти – 8-14 ммоль/год

Дебіт-година вільної соляної кислоти – 6,5-12 ммоль/год

Дебіт-година пепсину – 50-90 мг

Мікроскопія шлункового вмісту натще:

Крохмальні зерна – виявляються поодинокі

М’язові волокна – відсутні

Жир – відсутній

Рослинні клітини – відсутні

Епітелій плоский – незначна кількість

Еритроцити – відсутні

Лейкоцити – незначна кількість, змінені

Дріжджові гриби – поодинокі

Сарцини – відсутні

Палички молочно-кислого бродіння - відсутні 

5. Дуоденальне зондування

Порція «А» (дуоденальний вміст):

Кількість – 20-35 мл (1 мл за 1 хв.)

Колір – золотисто-жовтий

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1007-1015

Реакція – слабо лужна

Порція «В» (міхурова жовч):

Кількість – 30-60 мл 

Колір – темно-коричневий (оливковий)

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1016-1032

Реакція – лужна

Порція «С» (жовч печінкових протоків):

Кількість – 30 мл

Колір – золотисто-жовтий

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1007-1010

Реакція – лужна

Мікроскопічне дослідження порцій жовчі

Порція «А»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 1-2 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – відсутні

Посів – стерильний

Порція «В»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 2-3 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – поодинокі

Посів – стерильний

Порція «С»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 2-3 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – відсутні

Посів – стерильний

6. Фракційне дуоденальне зондування

І фаза – загальної жовчної протоки: характеризується жовчю порції «А». Час виділення 10-20 хв., кількість 20 мл

ІІ фаза – закритого сфінктера Одді: тривалість 2-6 хв., жовчі немає

ІІІ фаза – жовч порції «А» дистального відділу загальної протоки: час виділення 3-5 хв., кількість 3-5 мл

IV фаза – порції «В»: час виділення 20-30 хв., кількість 30-50 мл

V фаза – порції «С»: час виділення 20-30 хв., кількість 10-30 мл

7. Біохімічний аналіз крові (основні показники)

Вуглеводний обмін:

Глюкоза: 

крові 3,33-5,55 ммоль/л

плазми 4,22-6,11 ммоль/л

Глікозильований гемоглобін 4,5-6,1 %

Білковий обмін:

Загальний білок сироватки крові 65—85 г/л 

Альбуміни 40—50 г/л 

Глобуліни: 20—30 г/л

α1 3-6 %

α2 5-8 %

β 9-13 %

γ 15-22 %

Серомукоїд 0,13-0,2 од.

Креатинін 50-115 мкмоль/л

Сечовина 4,2-8,3 ммоль/л

Сечова кислота: 

чоловіки 214-458 мкмоль/л

жінки 149-404 мкмоль/л

Тимолова проба 0-5 од.

Ліпідний обмін:

Загальний холестерин 3,9-5,2 ммоль/л

ЛПВЩ 0,9-1,9 ммоль/л

ЛПНЩ до 2,2 ммоль/л

β-ліпопротеїди 35-55 од.

Тригліцериди 0,45-1,7 ммоль/л

Пігментний обмін:

Загальний білірубін 8,5-20,5 ммоль/л

Прямий білірубін 0,-5,1 ммоль/л

Непрямий білірубін до 16,5 ммоль/л 

Мінеральний обмін:

Натрій 135-152 ммоль/л

Калій 3,6-5,2 ммоль/л

Кальцій загальний 2,2-2,75 ммоль/л

Кальцій іонізований 1,0-1,15 ммоль/л

Магній 0,7-1,2 ммоль/л

Фосфор неорганічний 0,81-1,55 ммоль/л

Залізо сироватки 12,5-30,4 мкмоль/л

Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові 50-84 мкмоль/л

Феритин:

чоловіки 15-200 мкг/л

жінки 12-150 мкг/л

Ферменти:

Аспартатамінотрансфераза 0,1-0,45 мкмоль/(год х мл)

Аланінамінотрансфераза 0,1-0,68 мкмоль/(год х мл)

Діастаза 12-32 мг/(год х мл)

γ-глутамілтранспептидаза:

чоловіки до 800 нмоль/ (с х л)

жінки до 580 нмоль/ (с х л)

Лужна фосфатаза до 120 МО/л

Кисла фосфатаза до 167 нмоль/(с х л)

Лактатдегідрогеназа 0,8-4,0 мкмоль/(год х мл)

КФК 24-170 ОД/л

МВ-КФК 0-24  ОД/л

Коагулограма:

Протромбіновий час 12-20 с

Протромбіновий індекс 90-105%

Фібриноген загальний 2-4 г/л

Фібриноген В відсутній

АЧТЧ 35-50 с

Час згортання крові 5-10 хв.

Час рекальцифікації плазми 60-120 с

Толерантність цитратної плазми до гепарину 10-16 хв.

3. Норми деяких інструментальних досліджень

1. Опис електрокардіограми (ЕКГ):

Компоненти електрокардіограми

В нормі: 

ширина зубця Р < 0.11, тривалість інтервалу PQ 0.120.20, 

ширина зубця Q < 0.04, глибина зубця Q не > ¼ висоти зубця R, 

тривалість комплексу QRS не > 0.10, 

інтервал QT 0.350.45

План опису ЕКГ:

1. Ритм  (джерело ритму)__________________________, (правильність)_____________________.

2. Частота серцевих скорочень* _________________ / хвилину.

*Формула для визначення ЧСС:

ЧСС = 60:( R-R в мм х 0,02) при швидкості 50 мм/секунду

ЧСС = 60:( R-R в мм х 0,04) при швидкості 25 мм/секунду

3. Відхилення електричної осі серця _______________________________.

4. Тривалість інтервалів:  PQ = ____, QRS = ____, QT = ____.

5. Ознаки гіпертрофії окремих відділів серця:

Гіпертрофія лівого передсердя ____________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія лівого шлуночка _____________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія правого передсердя ___________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія правого шлуночка ____________________________(ознаки на даній ЕКГ)

Ознаки ішемії міокарда, гострого інфаркту міокарда, наявність рубця **: __________________________________________________________________________

**при наявності зазначених змін потрібно їх описати, вказати локалізацію. Якщо мова йде про гострий інфаркт міокарда, слід вказати локалізацію і стадію інфаркту.

6. Порушення ритму (описати)____________________________________________

7. Порушення провідності (описати) _______________________________________

Висновок (сформулювати) _______________________________________________

2. Показники ехокардіографії (ЕхоКГ) в нормі:

П.І.П. пацієнта Клінічні дані: ВИМІРИ (М-СПОСІБ, ДВОМІРНА ЕХО-КГ) Межі норми Правий шлуночок 0,9-2,6 см Міжшлуночкова перегородка 0,6-1,1 см Лівий шлуночок (діастола) 3,5-5,7 см Стінка ЛШ (діастола) 0,6-1,1 см Ліве передсердя 1,9-4,0 см Діаметр висхідної аорти 2,0-3,7 см Фракція викиду ЛШ Понад 55% КЛАПАНИ СЕРЦЯ Мітральний Аортальний Трикуспідальний Легеневий Недостатність, ступінь 1+-4+ Стеноз, ступінь 1+-4+ Кальциноз Додаткові дані Легенева гіпертензія Рідина в порожнині перикарда СЕГМЕНТАРНА СКОРОТЛИВІСТЬ ЛШ ( нормо-, гіпо-, а-, дис-, гіпокінезія) Сегменти Передньо- перегородкові Передні Бокові Задні Нижні Перегородкові Базальні Середні Верхівкові Х Х Розлади діастолічної функції Інші особливості Висновок:

3. Основні показники спірографії:

Дихальний об’єм (ДО) – 0,3-0,9 л

Резервний об’єм вдиху (РОвд) – 1-1,5 л та видиху 

Резервний об’єм видиху (РОвид) – 0,8-1,5 л

Життєва ємність легень (ЖЕЛ, VC) – 3,5-5 л

Форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ, FVC) – кількість повітря, яку можна видихнути після максимального видиху, норма відсутня

Об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1, FEV1) – більше 85% належної величини

Індекс Тіффно (ОФВ1/ФЖЄЛ, FEV1/ FVC, %) – більше 70% належної величини

4. Приклади виписування рецептів 

1. Rp: Lisinoprilі 0,02

D.t.d. N 20 in tab.

S. Приймати таблетку раз на день після їжі.

2. Rp: Tab. Enalaprilі 0,01 N 20

D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день після їжі.

3. Rp: Amlodipinі 0,005

D. t. d. N 20 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі один раз на день перед їжею.

4. Rp: Tab. Bisoprololi 0,01 

D.t.d. N 30.

S. Приймати по1 таблетці вранці.

5. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 

D.t.d. N 50. 

S. Приймати по 4 таблетки вранці і 2 таблетки вдень після їжі. 

6. Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. N 50.

S. Приймати по 1 таблетці під язик при нападі стенокардії. 

7. Rp: Tabulettas «Allocholum» N 50

D. S. Приймати по 1 таблетці З рази на день перед їжею.

8. Rp: Tab. Amoxicillini/clavulanic acidi 875/125 mg

D.t.d. N 14.

S. Приймати по 1 таблетці два рази на день.

9. Rp: «Сardiomagnyl» 0,075

D.t.d. N 50 in tab.

D.S. Приймати по 1 таблетці на ніч.

10. Rp:  «Almageli» - 170,0 

D.S.:  Приймати по 1 чайній ложці за 30 хв. до їжі чотири рази на день.

11. Rp: Dr. Penthoxypyllini 0,01 N 20

D.S. Приймати по 2 драже три рази на день.

12. Rp: Sol. Drotaverini 2% - 2,0

D.t.d. N. 5  in ampull.

S. Вводити дом’язево по 2 мл двічі на день.

13. Rp.: Sol. Thiotriazollini 2,5% - 4,0 

D.t.d. N. 10  in ampull. 

S. Вводити довенно повільно по 4 мл 1 раз на день.

14. Rp.: Sol. Glucosae 5 % - 200,0

D.t.d. N 5.

S. Вміст флакона вводити внутрішньовенно крапельно.

15. Rp.: Sol. Enoxaparini sodii 0,6 

D.t.d. N 10.

S.  Вводити вміст шприца (0,6 мл) 2 рази на день підшкірно.

16. Rp: Сeftriaxoni 1,0 

D.t.d. N 10.

S. Вміст флакона розвести 10 мл води для ін’єкцій, вводити довенно повільно.

17. Rp: Sol. Amiodaroni 0.15

 D.t.d. N 2.

S.  300 мг розчинити в 250 мл 5% глюкози, вводити довенно краплинно.

18. Rесipe: Heparini 5 ml (25 000 ОД)
            Da tales doses № 2
            Signa: вводити по 1 мл підшкірно чотири рази на день. 

 

19. Rp: Aerosoli Beclomethasoni 0,25

D.S. Вдихати по 1 вдиху  двічі на день. 

20. Rp: Sol. Ipratropii bromidi 0,025% - 20,0

D.S. Розвести 20 крапель до 4 мл ізотонічного розчину, проводити інгаляції за допомогою небулайзера 4 рази на добу. 

4. Приклади формулювання діагнозів (адаптовано за [16])

Хвороби органів дихання:

1. Негоспітальна пневмонія в S1-S2 верхньої частки лівої легені, ІІ клінічна група. Легенева недостатність І ст.

2. Негоспітальна пневмонія ІV групи нижньої та середньої часток лівої легені з деструкцією легеневої тканини в S8. Інфекційно-токсичний шок. Легенева недостатність ІІІ ст.

3. Нозокоміальна пневмонія нижньої (S9) частки правої легені, нетяжкий перебіг. Легенева недостатність І ст.

4. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важкий ступінь загострення. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність ІІ ст.

5. Бронхіальна астма, середньої важкості персистуючий перебіг, загострення середньої важкості. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність І ст.

6. Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг, середньої важкості ступінь загострення. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність І ст.

7. Інтермітуюча бронхіальна астма, легкий ступінь загострення. Легенева недостатність 0 ст.

8. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важке загострення із загрозою зупинки дихання. Легенева недостатність ІІІ ст.

9. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важке загострення, гіпоксемічна кома. Легенева недостатність ІІІ ст.

10. Хронічне обструктивне захворювання легень, І стадія, легкий перебіг, неінфекційне неважке загострення. Легенева недостатність І ст.

11. Хронічне обструктивне захворювання легень, ІІІ стадія, важкий перебіг, інфекційне важке загострення. Легенева недостатність ІІ ст. Хронічне легеневе серце, недостатність кровообігу І ст.

12. Хронічне обструктивне захворювання легень, ІV стадія, дуже важкий перебіг, інфекційне важке загострення. Легенева гіпертензія ІІ ст. Легенева недостатність ІІІ ст. Хронічне декомпенсоване легеневе серце, недостатність кровообігу ІІІ ст.

13. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важкий ступінь загострення. Легенева гіпертензія ІІ ст. Легенева недостатність ІІ ст. Хронічне декомпенсоване легеневе серце, недостатність кровообігу ІІ ст.

14.  Негоспітальна пневмонія середньої частки правої легені, ІІІ клінічна група. Парапневмонічний ексудативний правобічний плеврит. Легенева недостатність ІІ ст.

Хвороби органів кровообігу:

1. ІХС. Атеросклеротичний та постінфарктний (2008, 2012) кардіосклероз. Постійна форма миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. Серцева недостатність ІІБ, ІV ФК за NYHA. Правобічний гідроторакс.

2. Гострий вірусний (постгрипозний) міокардит, вогнищева форма, легкий перебіг, атріовентрикулярна блокада І ст. Серцева недостатність І, І ФК за NYHA.

3. Хронічний міокардит неуточненої етіології, дифузна форма, легкий перебіг, шлуночкові екстрасистолія. Серцева недостатність ІІ, ІІ ФК за NYHA.

4. Стафілококовий первинний ендокардит, активність ІІІ ст., недостатність мітрального клапана. Серцева недостатність ІІА, ІІІ ФК за NYHA.

5. Інфекційний (невстановленої етіології) вторинний підгострий ендокардит, активність ІІ ст., вроджена вада серця: дефект міжшлуночкової перетинки. Серцева недостатність ІІБ, ІV ФК за NYHA.

6. Інфекційний ендокардит тристулкового клапана хворого на наркоманію, активність ІІІ ст. Серцева недостатність ІІА, ІІІ ФК за NYHA.

7. Вірусний ексудативний перикардит, гострий перебіг, середній ступінь перикардіального випоту Серцева недостатність ІІА, діастолічний варіант, ІІІ ФК за NYHA.

8. Хронічний констриктивний (невстановленої етіології) перикардит, прогресуючий перебіг, незначний ступінь перикардіального випоту. Серцева недостатність ІІБ, діастолічний варіант, ІV ФК за NYHA.   

9. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма миготливої аритмія, тахістистолічний варіант. Серцева недостатність ІІБ, систолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

10. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма миготливої аритмія, нормостолічний варіант. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Серцева недостатність ІІА, систолічний варіант, ІІІ ФК за NYHA.

11. Гіпертрофічна кардіоміопатія, аритмічний варіант, шлуночкові екстрасистолія. Серцева недостатність І, діастолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

12. Гіпертрофічна кардіоміопатія, псевдоклапанний варіант, постійна форма миготливої аритмія, тахістистолічний варіант. Серцева недостатність ІІА, діастолічний варіант, ІІ ФК за NYHA.

13. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІ ФК. Атеросклероз правої міжшлуночкової артерії (коронарографія 14.04.13 р.). СН0.

14. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньобічної стінки лівого шлуночка 30.03.12 р.). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ІІБ.

15. ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія (від 2.05.13 р. по 5.05.13 р.) Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (ІМ без зубця Q нижньої стінки лівого шлуночка від 22.11.10 р.). СН І.

16. ІХС. Нестабільна (вперше виникла) стенокардія від 6.07.12 р. Стентування правої коронарної артерії (7.07.12 р.). СН І. 

17. ІХС. Гострий інфаркт міокарда з зубцем Q по нижньобоковій стінці лівого шлуночка від 4.10.12 р. Гостра лівошлуночкова недостатність ІІІ ст. за Killip. Атріовентрикулярна блокда І ст.

18. ІХС. Гострий циркулярний інфаркт міокарда з зубцем Q від 18.04.13 р., ускладнений рецидивуючою фібриляцією шлуночків (18.04.13 р., 20.04.13 р.). Гостра лівошлуночкова недостатність ІV ст. за Killip (18.04.13 р.). 

19. ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (ІМ без зубця Q нижньої стінки лівого шлуночка від 1.12.12 р.). Передсердна екстрасистолія. СН І.

20. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. Пароксизм надшлуночкової тахікардії (3.02.13 р.).

21. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка 4.06.12 р.). Постійна форма миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. СН ІІА.

22. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка 14.09.12 р.). СН ІІА.

23. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, середній ризик. СН ІІА.

24. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3 ступінь, дуже високий ризик. Гіпертензивне серце. СН ІІБ. Цукровий діабет ІІ тип середньої важкості в стадії субкомпенсації. Діабетична полінейропатія.

25. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 3 ступінь, високий ризик. Гіпертензивний криз, ускладнений транзиторною ішемічною атакою (3.08.12 р.).

26. ХХН ІІІ ст., хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Вторинна артеріальна гіпертензія.

27. Синдром Кона. Вторинна артеріальна гіпертензія.

28. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН ІІА зі збереженою систолічною функцією, ІІІ ФК за NYHA.

29. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох

29. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. Легенева недостатність І ст. Серцева недостатність І.

30. Стан після аденомектомії передміхурової залози. Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (15.04.13 р.). Серцева недостатність ІІА.

Хвороби сполучної тканини:

1. Хронічна ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада серця з перевагою недостатності. Постійна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант. СН-ІІ Б із систолічною дисфункцією, ІV ФК за NYHA.

2. Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ІІ ФК за NYHA.

3. Гостра ревматична лихоманка, ІІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН ІІА із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІV ФК за NYHA.

4. Рецидивна ревматична лихоманка, ІІІ ст. активності. Кардит. Комбінована мітральна вада з перевагою недостатності. Мала хорея. СН ІІА зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ІІІ ФК за NYHA.

5.  Хронічна ревматична хвороба серця. Поєднана аортально-мітральна вада  (аортальний стеноз ІІІ ст., комбінована мітральна вада серця з перевагою недостатності). Постійна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант. СН ІІБ із систолічною дисфункцією, ІV ФК за NYHA.

6. Ревматоїдний артрит (поліартрит), активна фаза, ІІ ст. активності, серонегативний тип, повільно прогресуючий перебіг, рентгенологічна стадія ІІ, ПФС І ст.

7. Ревматоїдний артрит (поліартрит), активна фаза, ІІІ ст. активності, серопозитивний тип, швидко прогресуючий перебіг, рентгенологічна стадія ІІІ, ПФС ІІІ ст.

8. Ревматоїдний артрит (поліартрит), активна фаза, ІІ ст. активності, серопозитивний тип, швидко прогресуючий перебіг, з ознаками васкуліту (синдром Рейно), рентгенологічна стадія ІІ, ПФС І ст.

9. СЧВ, гострий перебіг, активна фаза, ІІІ ст. активності, з ураженням шкіри («метелик»), суглобів (поліартрит), серозних оболонок (ексудативний плеврит, перикардит), нирок (люпус-нефрит з нефротичним синдромом).

10. СЧВ, хронічний перебіг, активна фаза, І ст. активності, з ураженням шкіри (дискоїдний вовчак), суглобів (рецидивуючий поліартрит), серозних оболонок (адгезивний плеврит).

Хвороби суглобів:

1. Двобічний гонартроз та коксартроз, ІІ стадія, ПФС ІІ.

2. Генералізований двобічний остеоартроз дистальних міжфалагнових суглобів кисті (вузлики Гебердена), ІІ стадія, ПФС ІІІ.

3. Вторинний (посттравматичний) правобічний гонартроз, ІІ стадія, ПФСІ.

4. Гострий подагричний артрит, І атака з ураженням великого пальця лівої стопи, 0 рентгенологічна стадія, ПФС ІІІ.

5. Хронічний подагричний артрит, поліартрит, стадія загострення з переважним ураженням суглобів стоп та колінних суглобів, тофуси в ділянці вушних раковин, ІІ рентгенологічна стадія, ПФС ІІ. Подагрична нефропатія. 

6. Реактивний артрит, урогенітальний (хламідійний), з переважним ураженням гомілковоступневих суглобів, правобічний сакроілеїт, активна фаза, активність ІІІ ст.

Хвороби органів травлення

1. Пептична виразка шлунка, Нр-позитивна, активна стадія.

2. Пептична виразка дванадцятипалої кишки, Нр-позитивна, важкий перебіг (шлунково-кишкова кровотеча 12.05.13 р.), стадія рубцювання. Синдром дуодено-гастрального рефлексу.

3. НПЗП-асоційована виразка шлунка, Нр-негативна, активна стадія.

4. Неатрофічний Нр-асоційований антральний хронічний гастрит помірної активності.

5. Атрофічний автоімунниї хронічний гастрит дна та тіла шлунка помірної активності, з важкою атрофією і кишковою метаплазією у фундальному відділі.

6. Хімічний антральний гастрит, асоційований з рефлюксом жовчі помірної активності, важка кишкова метаплазія.

7. ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІ ст.

8. ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІІ ст., рефлюкс-індукований бронхоспастичний синдром.

9. ГЕРХ, ІV ст., короткий сегмент стравоходу Баррета з низьким ступенем дисплазії.

10. Функціональна диспепсія, виразкоподібний варіант.

11. Дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу.

12. Дисфункція сфінктера Одді біліарного типу. Жовчокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

13. Дисфункція жовчного міхура за гіпертонічним гіперкінетичним типом.

14. Хронічний безкам’яний холецистит, больова форма, стадія загострення.

15. Хронічний безкам’яний холецистит, диспепсична форма, стадія загострення.

16. Жовчокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

17. Жовчокам’яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит в стадії загострення.

18. Хронічний НВеАg-позитивний гепатит В (НВsАg+, НВеАg+, НВV-ДНК+) з помірною активністю запального процесу та початковим фіброзом печінки (індекс гістологічної активності 9 балів, індекс фіброзу 1 бал за даними біопсії 27.04.13 р.).

19. Хронічний вірусний гепатит В НВеАg-негативний (НВsАg+, anti-НВе+, НВV-ДНК+) з вираженою активністю запального процесу.

20. Хронічний вірусний гепатит С (anti-НСV+, НСV-РНК+, 3а генотип) з помірною активністю запального процесу.

21. Хронічний вірусний гепатит С (anti-НСV+, НСV-РНК+, 1в генотип) з вираженою активністю запального процесу та важким фіброзом печінки (індекс гістологічної активності 13 балів, індекс фіброзу 3-4 бали за даними біопсії 2.03.13 р.).

22. Автоімунний гепатит типу І (ANA+) з вираженою активністю запального процесу, важкий перебіг (тромбоцитопенія, гемолітична анемія), автоімунний тиреоїдит, еутироз.

23. Неалкогольний стеатогепатит з мінімальною активністю запального процесу, фокальним фіброзом та важким стеатозом печінки (індекс гістологічної активності 3 бали, індекс фіброзу 1 бал за даними біопсії 5.12.12 р.).

24. Алкогольний стеатогепатит із початковим фіброзом печінки (індекс фіброзу 0-1 бал за даними біопсії 5.05.13 р.).

25. Цироз печінки НСV-етіології (НСV-РНК+, 1в генотип), клас С за Чайлдом, активна фаза, портальна гіпертензія ІІІ ст. (гемороїдальна кровотеча 14.02.13 р.), гепатоцелюлярна недостатність ІІІ ст., печінкова енцефалопатія.

26. Цироз печінки етанолової етіології, клас А за Чайлдом, портальна гіпертензія І ст., гепатоцелюлярна недостатність І ст., периферійчна полінейропатія.

27. Хронічний рецидивний панкреатит, фаза загострення, середньої важкості, з помірно вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.

28. Хронічний ідіопатичний панкреатит, фаза загострення, важкий перебіг, механічна жовтяниця.

29. Хронічний алкогольний панкреатит, фаза загострення, важкий перебіг, з вираженою зовнішньосекреторною та інкреторною недостатністю. Вторинний цукровий діабет, середнього ступеня важкості, стадія субкомпенсації.

30. Синдром подразненого кишківника з больовим синдромом та метеоризмом.

31. Хронічний медикаментозний (НПЗП-асоційований) коліт, з ураженням висхідної ободової кишки, важкий перебіг.

32. Хронічний ішемічний коліт, транзиторна форма з розвитком сегментарної стріктури  в ділянці селезінкового кута попереково-ободової кишки, середнього ступеня важкості.

33. Гостра форма тотального виразкового коліту, важки перебіг, токсичний мегаколон товстої кишки.

35. Хронічний дистальний виразковий коліт, середньої важкості перебіг, автоімунна гемолітична анемія.

Хвороби органів сечовиділення

1. Гострий неускладнений правобічний пієлонефрит.

2. Хронічна хвороба нирок І ст., неускладнений лівобічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, стадія загострення, І ст. активності.

3. Хронічна хвороба нирок ІІ ст., ускладнений (сечокам’яна хвороба, рецидивні камені обох нирок) пієлонефрит, рецидивний перебіг, стадія загострення, ІІ ст. активності, артеріальна гіпертензія І ст.

4. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит із сечовим синдромом.

5. Хронічна хвороба нирок ІІ ст., гломерулонефрит з нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія ІІ ст., фаза загострення.

6. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст., гломерулонефрит з нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія ІІ ст., фаза загострення, анемія середнього ступеня важкості.

7. Швидко прогресуючий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, доазотемічна стадія, артеріальна гіпертензія ІІ ст.

8. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст., гломерулонефрит з сечовим синдромом з гематуричним компонентом, артеріальна гіпертензія ІІІ ст., важка анемія.

Хвороби крові та кровотворних органів

1. Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.

2. В12-дефіцитна мегалобластна анемія, важка форма, гіперхромна, макро-(мегало)цитарна, гіпорегенераторна. Хронічний неатрофічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза загострення.

3. Апластична анемія, надважка форма, нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.

4. Автоімунна гемолітична анемія середнього ступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний криз.

5. Спадковий    мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.

6. Гострий лімфобластний лейкоз, стадія розгорнутих клінічних проявів, геморагічний синдром, нейролейкоз; дистрофія міокарда, СН І систолічний варіант, І ФК.

7. Гострий промієлоцитарний лейкоз,термінальна стадія, важкий геморагічний синдром (шлункова кровотеча (дата)), анемія, сепсис, міокардіодистрофія, СН ІІА, систолічний варіант, II ФК.

8. Гострий мієлобластний лейкоз (М2 за FAB-класифікацією), фаза ремісії.

9. Хронічний мієлолейкоз, ІІ стадія (розгорнутих клініко-гематологічних проявів), спленомегалія.

10. Хронічний мієлолейкоз, фаза акселерації, гепатоспленомегалія, анемія, тромбоцитопенія.

11. Хронічний мієлолейкоз, термінальна стадія, бластичний криз, гепатоспленомегалія, анемія, тромбоцитопенія.

12. Хронічний лімфолейкоз, II стадія за Rai, селезінковий варіант, стадія розгорнутих клінічних проявів.

13. Хронічний лімфолейкоз, варіант з млявим перебігом, І стадія за Rai, початкова стадія.

14. Хронічний лімфолейкоз, IV стадія за Rai, термінальна стадія.

15. Мієломна хвороба, ІІБ стадія, дифузна, секреторна, остеолітична, ретикулоплазмоцитарна. Перебіг зі швидким прогресуванням, термінальна стадія. Мієломна нирка, ХНН III стадії.

16. Мієломна хвороба, локальна форма (солітарна ретикулоплазмоцитома правої лопатки), несекреторний варіант, початкова стадія, анемія.

17. Фолікулярна неходжкінська лімфома переважно з малих клітин з розщепленим ядром, низький ступіь злоякісності, ІІІБ стадія.

18. Дифузна В-лімфобласна неходжкінська лімфома високого ступеня злоякісності з лейкемізацією (IVБ стадія).

19. Лімфома Ходжкіна, змішано-клітинний варіант, ІІБ стадія з ураженням шийних та медіастинальних лімфовузлів.

20. Гемофілія А, середньої важкості, ускладена гемартрозом правого колінного суглоба.

21. Гемофілія В, легка форма, шлунково-кишкова кровотеча (дата).

22. Гемофілія С, середньої важкості, кровотеча після екстракції зуба (дата).

23. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), хронічний перебіг, фаза загострення, носова кровотеча (дата).

24. Апластична анемія незʼясованого генезу, середньої важкості, симптоматична тромбоцитопенія.

25. Вагітність 28 тижнів, гостра ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура..