Алгоритми практичних навичок до практичного заняття№3

 Діагностичне значення лабораторного дослідження калу. Таке дослідження дозволяє не лише дати характеристику функціональної здатності органів, але також є об'єктивним тестом для визначення захворювань травного тракту.

Поняття про макроскопічне дослідження калу. Макроскопічне при копрологічному дослідженні калу визначають: колір, щільність, форму, запах, домішки (слиз, гній, кров, кишкові паразити тощо).

Поняття про мікроскопічне дослідження калу. При такому дослідженні виявляють м'язові волокна, рослинну клітковину, жирні кислоти, мило, лейкоцити, еритроцити, кишковий епітелій, слиз, яйця гельмінтів.

Поняття про бактеріологічне дослідження калу. Таке дослідження відіграє важливу роль у визначенні збудників кишкових інфекційних захворювань. Досліджуваний матеріал за можливості збирають в асептичних умовах у стерильний посуд і швидко доставляють до лабораторії, тому що тривале зберігання матеріалу призводить до загибелі бактерій і знижує вірогідність їх виявлення.

Поняття про хімічне дослідження калу. У разі підозри на кровотечу в травному тракті проводять дослідження на приховану кров. На мазок калу, нанесений на предметне скло, капають хімічний реактив. Якщо реакція позитивна, мазок синіє. Залежно від часу реакцію оцінюють: ++++ — різкопозитивна, +++ — позитивна, ++ або + — слабопозитивна.

Послідовність дій під час виконання процедур

Збирання калу для копрологічного дослідження

1. Процедури виконуйте в гумових рукавичках.

2. За 4 — 5 днів до проведення дослідження хворий не повинен приймати препарати заліза, вісмуту, таніну, барію, пілокарпіну, рицинової та вазелінової олії, атропіну, беладонни, карболену.

3. Не вводьте хворому ректальних свічок, клізм, не виконуйте теплових процедур на ділянку живота.

4. Наклейте відповідну етикетку на скляну чисту суху посудину з широкою горловиною.

5. Запропонуйте хворому зібрати за допомогою шпателя 5 — 10 г ранкового щойно виділеного калу з кількох місць виділеного екскременту.

6. Якщо хворому призначений ліжковий режим, кал спочатку зберіть у підставлене під нього сухе судно і простежте, щоб хворий у те судно не мочився. Потім відберіть потрібну кількість калу в скляну посудину.

Збирання калу для дослідження на яйця гельмінтів

1. Наклейте відповідну етикетку на чисту суху скляну посудину з широкою горловиною.

2. Запропонуйте хворому шпателем зібрати після випорожнення 30 — 50 г ще теплого калу з трьох різних місць виділеного екскременту.

3. У разі застосування хворим протигельмінтних препаратів направте на дослідження всю порцію калу.

Збирання калу для бактеріологічного дослідження

1. Напишіть відповідну етикетку і закріпіть її на зовнішньому боці стерильної пробірки.

2. Хворого покладіть на лівий бік із зігнутими в колінах ногами.

3. Лівою рукою розведіть сідниці хворого, а правою обережно обертальними рухами введіть у відхідник на 8 — 10 см ректальну трубку або ватний тампон на металевому стрижні, намагаючись при цьому зняти зі стінки кишки шматочок калу.

4. Не торкаючись зовнішніх стінок, петлю стрижня опустіть у пробірку й одразу відправте до лабораторії.

Підготовка хворого та збирання калу на приховану кров 

1. Протягом трьох днів хворий дотримується безгемоглобінової дієти. З раціону вилучіть м'ясо, рибу, печінку, ікру, гречані крупи, яєчні страви, всі зелені овочі, помідори, яблука, гранати.

2. З лікарських засобів не приймати препарати заліза, йоду, брому.

3. Виключіть потрапляння крові з інших джерел кровотечі (носова, кровотеча з ясен, після видаленого зуба).

У разі кровоточивості ясен хворий у період підготовки до проведення дослідження не повинен чистити зуби щіткою.

4. За допомогою шпателя відберіть для дослідження 5 — 10 г калу з різних місць виділеного екскременту.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА

Навчальна мета: уміти ввести тонкий зонд у шлунок; одержати шлунковий вміст за методикою Лепорського; отримати шлунковий вміст за методикою Веретенова — Новикова — М'ясоєдова; одержати шлунковий вміст за допомогою парентеральних подразників; здійснити беззондове дослідження секреторної функції шлунка; продезінфікувати шлунковий зонд.

Виховна мета: усвідомити значення психологічної підготовки хворого до виконання процедури та значення дослідження шлункового соку.

Початковий обсяг знань: знати показання та протипоказання до проведення дослідження шлункового соку зондовим методом; як використовувати ентеральні та парентеральні подразники; показники дослідження шлункового соку в нормі.

Оснащення:

1) стерильний тонкий шлунковий зонд;

2) стерильний шприц ємкістю 5 — 10 мл;

3) штатив з пробірками;

4) ниркоподібний лоток;

5) рушник, поліетиленовий фартух, гумові рукавички;

6) затискувач;

7) страви та речовини, що є ентеральними подразниками: м'ясний бульйон, 4 % відвар капусти, 5 % розчин етилового спирту;

8) речовини, що є парентеральними подразниками: 0,1 % розчин гістаміну в ампулах, 0,025 % розчин пентагастрину в ампулах, інсулін;

9) 1 % розчин димедролу в ампулах;

10) таблетки "Ацидотест".

Дослідження шлункового соку здійснюють для визначення секреторної (кислотоутворювальної) і моторної (евакуаторної) функцій шлунка.

Показання та протипоказання до проведення дослідження шлункового соку зондовим методом. Показанням до такого дослідження є захворювання слизової оболонки шлунка,

Протипоказанням є:

— нещодавно перенесена шлунково-кишкова кровотеча;

— стенокардія;

— гіпертонічна хвороба III стадії;

— розширення вен стравоходу;

— загострення гастриту, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Використання ентеральних та парентеральних подразників. Як ентеральні подразники використовують:

а) м'ясний бульйон (1 кг нежирного яловичого м'яса відварюють у 2 л води). Для дослідження потрібно 300 мл;

б) 4 % відвар сухого листя капусти — 300 мл;

в) 5 % розчин етилового спирту — 300 мл. 

Як парентеральні подразники застосовують:

а) 0,1 % розчин гістаміну в ампулах з розрахунку 0,08 мг на 10 кг маси тіла хворого, але максимальна кількість препарату не повинна перевищувати 0,5 мл. Після введення гістаміну у хворих може виникнути запаморочення, тахікардія, відчуття жару, почервоніння шкіри. Щоб зменшити вираженість подібної реакції, за 30 хв до введення препарату вводять протигістамінний препарат — 1 мл 1 % розчину димедролу;

б) 0,025 % розчин пентагастрину в ампулах з розрахунку ОД мл на 10 кг маси тіла хворого;

в) інсулін з розрахунку 2 ОД на 10 кг маси тіла хворого. Нормальні показники дослідження шлункового соку. У нормі натще в шлунку міститься до 50 мл секрету. Загальна кислотність 10 ОД. Вільна соляна кислота в багатьох осіб відсутня.

Після введення ентерального подразника загальна кислотність може бути від 40 до 60 ОД, вільна кислотність — від 20 до 40 ОД.

Показники кислотності шлункового вмісту після введення парентеральних подразників у здорових людей вищі, ніж при використанні ентеральних.

Кількість ферменту (пепсину) 40 — 60 ОД.

Послідовність дій під час виконання процедур

Уведення тонкого зонда в шлунок

1. Оформіть направлення в лабораторію. Поінформуйте хворого, щоб напередодні процедури ввечері він не вживав гострої грубої їжі, що дослідження проводиться вранці натще і перед цим хворий не повинен палити.

2. Процедуру здійснюйте в гумових рукавичках і фартусі.

3. Поясніть хворому порядок проведення процедури і навчіть його глибоко дихати носом.

4. Правильно і зручно посадіть хворого: він повинен щільно притулитися до спинки стільця і злегка нахилити голову вперед.

5. Шию та груди хворого накрийте серветкою і дайте йому в руки лоток (для збирання витікаючої слини).

6. У разі потреби запропонуйте хворому зняти зубні протези.

7. Виміряйте у хворого відстань від пупка до різців, тобто відстань, на яку йому потрібно ввести зонд.

8. Чисто вимитими руками візьміть зонд, сліпий кінець якого змочіть теплою водою, а вільний кінець перекрийте затискувачем.

9. Правою рукою візьміть зонд на відстані 10 — 15 см від сліпого кінця, а лівою притримуйте його вільний кінець.

10. Сліпий кінець зонда покладіть на корінь язика хворого і запропонуйте йому зробити кілька ковтальних рухів і глибоко дихати носом, а в цей час просовуйте зонд у глотку. При появі позивів до блювання хворий повинен губами затиснути зонд і глибоко дихати через ніс.

11. При кожному ковтальному русі просовуйте зонд по стравоходу до відповідної позначки на зонді. Ковтати зонд хворий повинен повільно, щоб він не скрутився.

Подальший порядок виконання процедури залежить від виду подразника.

Отримання шлункового вмісту за методикою Лепорського

1. Повністю відсмокчіть шприцом шлунковий вміст (1-ша порція).

2. Уведіть через зонд 300 мл підігрітого до температури 38 °С ентерального подразника.

3. Через 10 хв відсмокчіть 10 мл шлункового вмісту (2-га порція).

4. Через 15 хв відсмокчіть увесь залишок ентерального подразника (3-тя порція).

5. Протягом 1 год кожні 15 хв відсмоктуйте шлунковий вміст (4, 5, 6-та, 7-ма порції).

6. Після закінчення зондування видаліть зонд зі шлунка.

7. Відправте до лабораторії всі 7 порцій шлункового вмісту (пробірки мають бути пронумеровані і закриті гумовим корком).

Запам'ятайте! Кожного разу після відсмоктування шлункового вмісту зонд треба перекривати затискувачем.

Одержання шлункового вмісту за методикою Веретенова — Новикова — М'ясоєдова

1. Відсмокчіть шприцом шлунковий вміст натще (1-ша порція).

2. Протягом 1 год відсмоктуйте кожні 15 хв шлунковий вміст (2-га, 3-тя, 4, 5-та порції).

3. Уведіть через зонд ентеральний подразник.

4. Через 10 хв відсмокчіть 10 мл шлункового вмісту (6-та порція).

5. Через 15 хв відсмокчіть весь залишок ентерального подразника (7-ма порція).

6. Протягом 1 год відсмоктуйте кожні 15 хв шлунковий вміст (8-ма, 9, 10, 11-та порції). Після закінчення зондування видаліть зонд зі шлунка.

7. Відправте до лабораторії всі 11 порцій (пробірки мають бути пронумеровані і закриті гумовим корком).

Одержання шлункового вмісту з використанням парентерального подразника (гістаміну)

1. Відсмокчіть шлунковий вміст натще (1-ша порція).

2. Протягом 1 год кожні 15 хв відсмоктуйте шлунковий вміст (2-га, 3-тя, 4-та, 5-та порції).

3. Після взяття 3-ї порції введіть хворому підшкірне 1 мл 1 % розчину димедролу.

4. Після взяття 5-ї порції введіть хворому підшкірно 0,1 % розчин гістаміну із розрахунку 0,08 мл на 10 кг маси тіла хворого.

5. Протягом 1 год відсмоктуйте шлунковий вміст кожні 15 хв (6-та, 7, 8-ма, 9-та порції). Після закінчення зондування видаліть зонд зі шлунка.

6. До лабораторії відправте всі 9 порцій (пробірки мають бути пронумеровані і закриті гумовим корком).

Запам'ятайте! Дослідження шлункового соку з використанням гістаміну можна проводити лише в умовах стаціонару з тим, щоб у разі виникнення алергійної реакції надати хворому невідкладну медичну допомогу.

Гістаміно-інсулінова методика дослідження шлункового вмісту (використовують у хірургічних відділеннях для визначення виду оперативного втручання при виразковій хворобі шлунка).

1. Відсмокчіть шлунковий вміст у хворого натще.

2. Через 15 хв відсмокчіть 2-гу порцію шлункового вмісту.

3. Через 15 хв відсмокчіть 3-тю порцію шлункового вмісту. Підшкірно введіть 1 мл 1% розчину димедролу.

4. Через 15 хв відсмокчіть 4-ту порцію шлункового вмісту. Підшкірно введіть гістамін із розрахунку 0,08 мл на 10 кг маси тіла хворого.

5. Протягом 1 год кожні 15 хв відсмоктуйте 4 порції шлункового вмісту.

Після 8-ї порції введіть підшкірно інсулін з розрахунку 2 ОД на 10 кг маси тіла хворого.

6. Протягом 1 год відсмоктуйте 4 порції шлункового вмісту (9, 10, 11, 12-та порції).

7. До лабораторії відправте всі 12 порцій.

Запам'ятайте! При дослідженні шлункової секреції з використанням інсуліну в окремих випадках може спостерігатись гіпоглікемія. У хворого з'являється відчуття голоду, озноб, неспокій, загальна слабкість, пітливість. У такому разі дослідження припиняють, хворому дають випити півсклянки солодкого чаю або внутрішньовенно вводять 20 мл 40 % розчину глюкози.

Поява незначної кількості крові в шлунковому вмісті у вигляді прожилок може бути пов'язана з пошкодженням дрібних судин слизової оболонки шлунка. У випадку появи значної кількості крові відсмоктування шлункового соку припиніть. Зонд обережно витягніть, допоможіть хворому лягти, на надчеревну ділянку покладіть пузир з льодом і негайно викличте лікаря.

Особливий підхід має бути при дослідженні шлункового вмісту в людей похилого віку. За необхідності вийміть у них зубні знімні протези, обережно вводьте зонд у стравохід, оскільки він може бути деформований через змінену дугу аорти. Необережність при введенні зонда може призвести до перфорації, поранення слизової оболонки, кровотечі.

Беззондове дослідження секреторної функції шлунка за допомогою методики "Ацидотест"

1. Напередодні та в день дослідження хворий не повинен приймати ліки й вживати продукти, які змінюють колір сечі.

2. Дослідження проведіть натще.

3. Запропонуйте хворому випорожнити сечовий міхур.

4. Хворий приймає 2 таблетки кофеїну (білі таблетки — ентеральний подразник).

5. Через 1 год випорожнює сечовий міхур (на флаконі зазначте "Контрольна порція").

6. Хворий приймає 3 жовтих драже і запиває їх невеликою кількістю води.

7. Через 1 — 1,5 год випорожнює сечовий міхур (на флаконі зазначте "Сеча для дослідження").

8. Контрольну сечу та сечу для дослідження відправте до лабораторії.

Дезінфекція шлункового зонда

1. Після використання шлунковий зонд замочіть у 3 % розчині хлораміну на 1 год. Канал зонда заповніть дезінфекційним розчином за допомогою шприца.

2. Зонд промийте проточною водою.

3. Знежирте в миючому розчині та ретельно промийте канал зонда за допомогою шприца.

4. Повторно промийте зонд проточною водою.

5. Прокип'ятіть у дистильованій воді протягом 30 хв.

ДУОДЕНАЛЬНЕ ЗОНДУВАННЯ

Навчальна мета: уміти ввести дуоденальний зонд у дванадцятипалу кишку; отримати порції жовчі А, В, С; надати допомогу в разі можливого ускладнення.

Виховна мета: усвідомити значення ретельної підготовки хворого до дуоденального зондування.

Початковий обсяг знань: знати мету дуоденального зондування; протипоказання до проведення дуоденального зондування; як підготувати хворого до дуоденального зондування.

Оснащення:

1) стерильний дуоденальний зонд;

2) штатив із пробірками;

3) лоток;

4) стерильний шприц ємкістю 10 мл;

5) ентеральні подразники: 33 % розчин магнію сульфату — 50 мл; 40 % розчин глюкози — 50 мл; 40 % розчин ксиліту або сорбіту — 50 мл; оливкова або кукурудзяна олія — 50 мл; два сирих жовтки курячих яєць;

6) пітуїтрин — 5 ОД (парентеральний подразник);

7) 10 % розчин кальцію хлориду в ампулах;

8) грілка з теплою водою;

9) валик із ковдри або подушка;

10) рушник, фартух із пластикату, гумові рукавички;

11) клейонка;

12) низький стільчик.

Мета дуоденального зондування: дуоденальне зондування проводять з діагностичною метою: в отриманих порціях жовчі визначають наявність запальних елементів, паразитів, жовчного піску тощо. Крім цього, дуоденальне зондування є лікувальною процедурою. Звільнення печінкових ходів і жовчного міхура від жовчі сприяє усуненню застійних явищ у жовчних шляхах, що запобігає утворенню конкрементів у жовчному міхурі та подальшому розвиткові запального процесу.

Протипоказаннями до проведення дуоденального зондування є: гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки, звуження стравоходу, спричинене пухлиною або рубцями, варикозне розширення вен стравоходу.

Підготовка хворого до дуоденального зондування

За 2 — 3 дні до обстеження потрібно вилучити з раціону хворого продукти, які призводять до виникнення метеоризму: капусту, картоплю, молоко. Напередодні йому дають атропін у краплях (10 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфату). Дуоденальне зондування проводять натще.

Послідовність дій під час виконання процедури

Уведення дуоденального зонда у дванадцятипалу кишку

1. Процедуру здійснюйте в гумових рукавичках і фартусі.

2. У дохідливій формі поясніть хворому необхідність та послідовність проведення процедури.

3. Визначте відстань, на яку треба ввести зонд. У положенні стоячи виміряйте у хворого відстань від пупка до різців (ця величина відповідає першій позначці на зонді) і додайте відстань від різців до вушної часточки або довжину долоні (відповідає другій позначці на зонді).

4. Хворого посадіть на кушетку.

5. Чисто вимитими руками візьміть зволожений водою стерильний зонд. Правою рукою — на відстані 10 — 15 см від оливи, лівою — підтримуйте вільний кінець зонда.

6. Уведіть оливу за корінь язика, запропонуйте хворому зробити кілька ковтальних рухів і глибоко дихати, а в цей час просовуйте зонд у глотку. Якщо з'явилися позиви до блювання, хворий повинен припинити ковтання, губами затиснути зонд і глибоко дихати через ніс.

7. Хворий ковтає зонд повільно, щоб він не скрутився.

8. Коли зонд досягне шлунка (це відповідає першій позначці на зонді), перевірте його положення шляхом аспірації вмісту шприцом. При цьому в шприц надходить світлий вміст шлунка з кислою реакцією (змочений лакмусовий папірець червоніє).

9. Потім хворий ходить по кімнаті й поступово протягом 30 хв ковтає зонд до другої позначки. Олива зонда повинна пройти через воротар шлунка.

10. За допомогою повітряного поштовху визначте місце знаходження зонда. Покладіть хворого на спину і за допомогою шприца введіть 10 см3 повітря. Якщо хворий відчує поштовх у правому підребер'ї, це означає, що олива знаходиться в дванадцятипалій кишці. Якщо поштовх хворий відчуває в надчеревній ділянці, це означає, що зонд скрутився і знаходиться в шлунку. У такому разі відтягніть зонд до першої позначки і запропонуйте хворому знову поступово ковтати зонд до другої позначки.

11. Покладіть хворого на правий бік на кушетку без подушки, під голову підстеліть рушник, під таз покладіть валик, а під праве підребер'я гарячу грілку.

12. Нижче від рівня розташування хворого на низькому стільчику або спеціальній підставці встановіть штатив з пробірками, лоток і шприц.

13. У разі потрапляння оливи в дванадцятипалу кишку із зонда самостійно виділяється рідина жов-туватого кольору. Зовнішній кінець зонда опустіть у пробірку. Перші порції жовчі мутні, оскільки вони містять домішки шлункового вмісту. Потім виділяється прозора рідина світло-жовтого кольору лужної реакції. За 20 — 30 хв виділяється близько 15 — 40 мл першої порції (А) вмісту дванадцятипалої кишки.

Якщо ви впевнені, що зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці, а жовч не виділяється, то введіть підшкірне 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, який сприяє розкриттю сфінктера загальної жовчної протоки.

14. Для одержання порції В (міхурової жовчі) через зонд поступово за допомогою циліндра шпри-ца введіть один з ентеральних подразників (50 мл 33 % розчину магнію сульфату, підігрітого до 38 °С, оливкову або кукурудзяну олію, 40 % розчин глюкози або ксиліту) і накладіть затискувач, хворий при цьому лежить на спині протягом 10 хв.

Подразником може бути 5 ОД пітуїтрину, уведеного внутрішньом'язово.

15. Потім покладіть хворого знову на правий бік, відкрийте зонд, і з нього почне надходити більш густа і в'язка жовч темно-оливкового кольору. У нормі вона виділяється у кількості 50 — 60 мл протягом 20 — 30 хв.

У разі застійних явищ у жовчному міхурі порція В може збільшуватися і, навпаки, у разі хронічного холециститу кількість жовчі цієї порції може зменшуватися.

16. Після другої порції з'являється печінкова жовч — порція С. Вона світло-лимонного кольору, прозора, без домішок.

17. Після одержання третьої порції витягніть зонд.

18. Позначте пробірки з жовчю (А, В, С) і відправте до лабораторії якомога швидше у зв'язку з продовженням дії ферментів, які руйнують клітинні елементи. Дуоденальний вміст відправте до лабораторії в спеціальному ящику — контейнері.

Запам'ятайте!

1. У разі появи крові в дуоденальному вмісті зондування припиніть і повідомте лікаря.

2. Розчин магнію сульфату не всі хворі сприймають добре: у одних виникає біль у правому підребер'ї, у інших — пронос. У такому разі 33 % розчин магнію сульфату слід замінити на інший ентеральний подразник. Розчин магнію сульфату також не рекомендується призначати хворим з колітами зі схильністю до проносів.

3. Якщо немає можливості відправити порції жовчі до лабораторії, додайте в кожну пробірку 5 — 8 крапель 10 % розчину формаліну, який припиняє дію ферментів.

4. Якщо перше зондування не дало позитивних результатів, то перед повторним зондуванням протягом трьох днів хворий приймає один раз на ніч по 6 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфату за призначенням лікаря.

Надання допомоги у разі можливого ускладнення. Концентрований (33 %) розчин магнію сульфату спричинює не тільки випорожнення жовчного міхура, але й сильно подразнює центри вегетативної нервової системи, у результаті чого у хворих може спостерігатися слабкість, запаморочення, серцебиття, зниження артеріального тиску. У такому випадку хворому введіть внутрішньовенно повільно 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, який є антагоністом магнію сульфату.