Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство у внутрішній медицині 3 -А с/с Дата 20.10.2020 Тема №4 лекція ХОЗЛ.Бронхіальна астма.

Викладач Єрмолаш Т.О Предмет Медсестринство у внутрішній медицині Дата 20.10.2020 Тема №4 лекція ХОЗЛ.Бронхіальна астма. Схема дистанційного заняття: Ознайомитись зі змістом лекції: План:. 1. Поняття про хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ): бронхіт, бронхоектатична хвороба. Причини, класифікація. КлінікаУскладнення. Профілактика. 3. Бронхіальна астма. Етіологія, роль алергенів у виникненні захворювання.. Клінічна картина нападу бронхіальної астми, невідкладна допомога та профілактика в міжприступний період. I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ Бронхіти, бронхіальна астма – найпоширеніша легенева патологія сьогодення. Ці хвороби мають важкі ускладнення, зустрічаються у різному віці. Необхідно знати чинники хвороб, симптоми, методи лікування, профілактики, визначати проблеми пацієнта, формулювати мед сестринський діагноз і складати план мед сестринських втручань, а також необхідно вміти надати допомогу під час нападу і ядухи. Хронічний бронхіт Хронічні обструктивні захворювання легенів клінічно проявляються симптомами хронічного бронхіту та емфіземи легенів, які пов'язані з прогресуючою обструкцією повітроносних шляхів і можуть супроводжуватися гіперреактивністю бронхів; обструкція може бути частково зворотною. Етіологія. Більшість клініцистів основною причиною хронічного бронхіту вважають паління тютюну. У тютюновому димі знайдено понад 2000 потенційно токсичних компонентів, які входять до складу диму. Остання включає в себе воду, нікотин і смолу, яка складається з поліциклічних ароматичних вуглеводнів з канцерогенними властивостями, крезолів, фенолів, радіоактивних металів. До складу газової фази входять оксид вуглецю, оксид азоту, ціанід водню тощо. Смертність унаслідок хронічного бронхіту в тих, хто випалює за добу понад 25 цигарок, у 21 раз вища, ніж у тих, що не палять. Велике значення у розвитку хронічного бронхіту має також пасивне паління. На другому місці серед причин хронічного бронхіту є професійні шкідливі чинники. Хронічний бронхіт може бути спричинений різноманітним пилом (порохом): органічним (бавовняний, мучний), неорганічним (вугільний, кварцовий, цементний), а також токсичними парами і газами ( хлор, кислоти, сірчистий ангідрид, оксид вуглецю, озон, фосген, продукти газо- й електрозварювання). Бронхіти у працівників шкідливих виробництв (пилові бронхіти) відносяться до професійних захворювань. Несприятливо впливають також висока і низька температури в цехах, протяги. Не менш важливе значення має і забруднення повітря відходами сучасного виробництва, продуктами згорання різних видів палива тощо. Особливе місце посідає гостре масивне забруднення повітря — смог. Він утворюється внаслідок швидкого і прогресуючого забруднення повітря продуктами згорання палива, які за умови безвітряної погоди накопичуються під пластом теплого і над пластом холодного повітря. В якості провідних етіологічних чинників хронічного бронхіту виділяють природжений або набутий дефіцит α-антитрипсину. Інфекційний чинник зазвичай вважається вторинним, який приєднується пізніше, коли з'являються умови (на фоні хронічного кашлю з виділенням мокротиння), сприятливі для інфікування бронхіального дерева. Найчастіше (92,6 %) з мокротиння висівають пневмококи. З бактеріальною інфекцією майже завжди поєднуються віруси (грипу А, аденовіруси) і мікоплазми. При загостренні хронічного бронхіту зростає роль мікробних асоціацій (вірусно-вірусних, вірусно-мікоплазмових). Хронічний бронхіт, який виникає внаслідок паління, забруднення атмосфери, впливу професійних шкідливостей, вважають первинним. Вторинним називають хронічний бронхіт, етіологічно тісно пов'язаний з вогнищами хронічної інфекції (риніт, синусит, тонзиліт, бронхоектаз, хронічний абсцес легенів), а також в осіб з посттуберкульозними хронічними захворюваннями серця (лівошлуночкова недостатність), хронічною нирковою недостатністю, природженою деформацією грудної клітки. У виникненні хронічного бронхіту має значення також обтяжена спадковість. Ризик розвитку цього захворювання збільшується, якщо у сім'ї хтось хворіє на хронічний бронхіт (частіше матір). Зворотні механізми бронхіальної обструкції обумовлені: запальним набряком слизової оболонки бронхів;гіперсекрецією бронхіальних залоз; бронхоспазмом. Класифікація. Принципово важливо розмежувати хронічний бронхіт на обструктивний і необструктивний. Хронічний обструктивний бронхіт — це дифузне, зумовлене тривалим подразненням та запаленням (переважно нейтрофільним з підвищенням активності протеаз), як правило, прогресуюче ураження бронхіального дерева, яке супроводжується бронхообструкцією. Захворювання проявляється постійним або періодичним кашлем з виділенням мокротиння (або без нього), задишкою, часто ускладнюється легеневою гіпертензією, легеневим серцем та недостатністю кровообігу. При кожній із цих форм може розвинутися слизисто-гнійний запальний процес. Розрізняють чотири основні і дві особливі форми хронічного бронхіту (Н.Р. Палєєв, 1990). Хронічний простий катаральний необструктивний бронхіт, який перебігає з виділенням слизистого мокротиння і без розладів легеневої вентиляції. Хронічний гнійний необструктивний бронхіт, який перебігає з постійним або періодичним виділенням гнійного мокротиння і без розладів легеневої вентиляції. Хронічний катаральний обструктивний бронхіт, який перебігає з виділенням слизистого мокротиння і стійкими обструктивними порушеннями легеневої вентиляції. Хронічний гнійно-обструктивний бронхіт, для якого характерні виділення гнійного мокротиння і стійкі обструктивні порушення легеневої вентиляції. До особливих форм відносять геморагічний і фібринозний хронічний бронхіт. Фази: загострення, ремісії. Ускладнення: перибронхіальний пневмосклероз, емфізема легенів, легеневе серце, кровохаркання, дихальна недостатність, пневмонія. Кожна із зазначених форм може ускладнюватися бронхоспастичним синдромом. Бронхоспастичний синдром — симптомокомплекс, зумовлений порушенням бронхіальної прохідності, провідне значення в генезі якого має бронхоспазм та підвищення реактивності бронхів. Клініка і діагностика. Типові ознаки хронічного обструктивного бронхіту кашель, виділення мокротиння і задишка. Спочатку кашель виникає зранку і супроводжується виділенням невеликої кількості мокротиння. Кашель посилюється в сиру, холодну погоду. У період ремісії він може бути відсутній. У подальшому кашель поступово наростає, спостерігається впродовж усієї доби. Поступово кашель стає виснажливим, часом нападоподібним. Напад кашлю спричинює зміна температури вдихуваного повітря (при виході з дому на вулицю в холодний період року або ж навпаки). Кашель стає менш продуктивним, бо виникає колапс дрібних бронхів і затримка слизу. Ранковий надсадний кашель (малопродуктивний) свідчить про затяжний перебіг патологічного процесу. У разі бронхоспастичного синдрому кашель нападоподібний, виникає безпричинно, частіше ввечері або вночі, триває протягом 30 хв —1 год, усуватися бронходилататорами. Виділення мокротиння — важлива ознака хронічного бронхіту. Однак хронічний бронхіт може перебігати й без виділення мокротиння — «сухий» бронхіт. На ранніх стадіях захворювання мокротиння мало, воно схоже на слиз, світле, іноді чорного кольору (домішки цигаркового диму, пилу, вугілля — «чорне» мокротиння шахтарів). У подальшому воно стає слизисто-гнійним або гнійним, що пов'язано з черговим загостренням або перенесеною пневмонією. Гнійне мокротиння характеризується підвищеною в'язкістю, його відкашлювання зранку утруднене. Відходження мокротиння погіршується в сиру погоду або після вживання алкоголю. При загостренні захворювання кількість мокротиння збільшується; при цьому воно може бути менш в'язким (унаслідок муколі-тичної дії ферментів бактерій та лейкоцитів). Кількість мокротиння при хронічному бронхіті не перевищує 50 мл на добу, але при гнійному бронхіті з формуванням бронхоектазів його кількість різко збільшується. Задишка — друга основна ознака хронічного бронхіту. Спершу вона виникає тільки під час значного фізичного навантаження, поступово наростає. Задишка частіше турбує хворих зранку і зменшується після відкашлювання мокротиння. Спочатку задишка з'являється лише при загостреннях патологічного процесу і супроводжується надсадним кашлем. Задишка виникає також при виході з теплого приміщення на холод. Третя ознака — наявність сухих свистячих хрипів, які хворий відчуває сам, а також вислуховує лікар під час аускультації легенів. Четверта ознака — наявність везикулярного жорсткого дихання (з подовженим видихом). Симптом посилення задишки після нападу кашлю пов'язаний з вираженою емфіземою легенів. Згодом задишка з'являється під час найменшого фізичного навантаження і навіть у стані спокою. Якщо хворі займають вимушене положення ортопное, то це свідчить про приєднання серцевої недостатності. Окрім кашлю, задишки, порушення сну хворих турбує також біль у ділянці серця (внаслідок легеневої гіпертензії) — легенева стенокардія. Вона може виникати внаслідок некоронарогенних некрозів міокарда або супутньої ІХС. Важливо клінічно розпізнати необструктивний і обструктивний хронічний бронхіт. Останньому властиві задишка під час фізичного навантаження з її посиленням під впливом подразнювальних чинників, надсадний малопродуктивний кашель, подовження видиху під час спокійного або форсованого дихання, сухі хрипи високого тембру на видиху, ознаки емфіземи легенів. Лікування хронічного обструктивного бронхіту проводять за наступною схемою. Навчання пацієнтів. Активна участь хворих у лікуванні — одна з головних умов ефективності лікування хронічного обструктивного бронхіту. Пацієнтам розповідають про природу хвороби, лікувальні заходи, разом з хворим формулюють реальну мету лікування, складають індивідуальну програму видужання і навчають пацієнта основним принципам самоконтролю (моніторинг за допомогою пікфлоуметра). Відмова від паління. Усунення інгаляційної дії шкідливих чинників виробництва. Протизапальна та антибактеріальна терапія. У разі помірних явищ запального процесу, тобто при катаральному обструктивному бронхіті, за відсутності супутніх вогнищ інфекції (гайморит, фронтит, синусит, зміни з боку статевої сфери) антибіотики зазвичай не призначають. Симптоматична терапія Гнійні захворювання легень Бронхоектатична хвороба Бронхоектатична хвороба - патологічний стан, який характеризується розширенням бронхів, що супроводжується хронічним нагноєнням у цих розширеннях. Етіологія: • Перенесені хвороби (бронхіти,бронхіальна астма, пневмонії, туберкульоз, пневмоконіози, абсцес легені, коклюш, кір) • Тривале перебування сторонніх предметів у дихальних шляхах. • Вроджена або спадкова аномалія розвитку бронхів Патогенез: • Пошкодження та розтягування стінки бронхів 12 • Порушення бронхіальної прохідності • Застій бронхіального секрету, його інфікування Клінічні симптоми: 1.Скарги: • кашель - частіше вранці,посилюється під час зміни положення тіла; вологий, гнійне слизисто-гнійне харкотиння до 200-500 мл за добу • періодичне підвищення температури 2.Обєктивні ознаки: • хрипи сухі та вологі • лейкоцитоз і збільшення ШОЕ • розширені ділянки бронхів при бронхографії • пальці мають вигляд барабанних паличок, нігті набувають форми годинникових скелець 3.Перебіг: • тривалий, хвилеподібний • загострення провокуються переохолодженням, ГРВІ 4.Ускладнення: • легенево-серцева недостатність • легенева кровотеча • абсцес легень • гнійний плеврит Діагностика: • бронхографія • бронхоскопія Принцип лікування: • Медикаментозне лікування: антибактеріальні засоби (в/в , в/м , ендотрахеально) протизапальні засоби, відхаркувальні засоби, бронхолітики, вітаміни, дезінтоксикаційна терапія • Позиційний (постуральний) дренаж бронхів • ЛФК, масаж грудної клітки • Сан.- курортне лікування • Хірургічне лікування Профілактика: • Первинна: загартовування організму; своєчасне лікування бронхітів, пневмонй, гострих респіраторних захворюваня; боротьба із палінням; боротьба із забрудненням повітрям; охорона праці на підприємствах. 13 • Вторинна: диспансерне спостереженняза хворими, протирецицивне лікування; санація хронічних вогнищ інфекції; працевлаштуван БРОНХІАЛЬНА АСТМА Визначення:це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується зворотньою обструкцією бронхів, наявністю алергійного процесу в слизовій оболонці бронхів та їх гіперреактивністю (підвищеною чутливістю їх до різних подразнюючих стимулів) та обов’язковою клінічною ознакою є приступ ядухи або астматичний статус. Етіологія: Виділяють такі групи етіологічних факторів БА. 1)Неінфекційні (атопічні) алергени (пилові, виробничі, харчові, медикаментозні, алергени кліщів, тварин, комах інші). 2) Інфекційні алергени (віруси, мікоплазма, бактерії, гриби, нейсерії ). 3) Механічні і хімічні впливи (пари кислот, лугів, неорганічний пил). 4)Фізичні і метеорологічні фактори (зміна температури і вологості повітря, коливання атмосферного тиску, магнітного поля землі) . 5) Інтенсивні фізичні навантаження. 6) Нервово - психічні впливи Насамперед має значення обтяжена спадковість Побутові алергени. До них відносять домашній пил, алергени кімнатних тварин, тарганів, грибкові алергени. Найчастішою причиною алергійної (атопічної, екзогенної) астми є домашній пил. До його складу входять грибкові алергени (аспергіли, фікоміцети тощо), алергени комах, кліщів, пилок, лупа тварин тощо. Найбільше значення мають алергени кліщів. У домашньому пилу міститься понад 30 видів кліщів. Найбільш алергенними є випорожнення кліщів. Алергенними можуть бути сеча мишей, пацюків, а також випорожнення і лупа котів, псів, птахів, корів, коней, свиней, кролів, курей, гусей, качок, дафнії. Алергени навколишнього середовища. До них відносять пилок рослин, спори грибів, алергени комах та інші компоненти повітря. Пилок багатьох рослин має доволі сильні антигенні властивості. Він є причиною більшості полінозів. Пилкова бронхіальна астма характеризується сезонністю, із загостреннями в період цвітіння рослин, у сухі, вітряні дні. Найпоширенішими пилковими алергенами є: пилок трав (тимофіївки лугової, пирію, амброзії, полину, подорожника), квітів (маку, тюльпанів, маргариток), кущових рослин (шипшини, бузини, лісового горіха), дерев (берези, дуба, ясеня, тополі, верби, сосни, вільхи, каштана). Пилкова алергія зустрічається у 6 — 20 % хворих па бронхіальну астму. У 5—10 % хворих на бронхіальну астму визначають позитивні шкірні проби до грибів. Загострення захворювання настає у літньо-осінній період, коли вміст спор у повітрі стає максимальним. У 2 % хворих виникнення бронхіальної астми пов'язують з професійними шкідливостями. Вона виникає у працівників сільського господарства, харчової, деревообробної, хімічної, текстильної промисловості, у косметологів, у осіб, що працюють з лабораторними тваринами. Не менш важливими є й харчові алергени. Їх виявляють у 40 % хворих. Медикаментозні алергени. Непереносність ліків спостерігається у 40 % хворих на астму. Медикаментозну астму частіше спричинюють антибіотики, ферментні препарати, р-дреноблокатори, холіноміметичні засоби. Проте найбільше значення має аспіринова астма. Бронхоспазм, який виникає внаслідок вживання аспірину, — неімунологічного генезу. Виділяють такі клінічні форми БА: алергічна (з встановленим зовнішнім алергеном); неалергічна (зовнішнійфактор неалергічної природи); змішана (алергічні та неалергічні фактори); невизначена (невизначені фактори та пізня астма). На основі комплексу клінічних, функціональних показників, частоти застосування бронхорозширюючих препаратів виділяють 4 ступені важкості БА: І ступінь захворювання: інтермітуючий перебіг – напади задухи або його еквіваленти рідше 1 на тиждень. Короткочасні, легкі. Нічні напади не частіше 2 на місяць. У період між нападами симптоми захворювання відсутні. Непостійне застосування інгаляційних бета-2-агоністів короткої дії, які швидко ліквідують напади задухи. ІІ ступінь захворювання: легкий персистуючим перебіг, симптоми постійні, але короткочасні, від 1 на тиждень до 1 на день. Нічні симптоми 1-2 на місяць. Необхідність користування бета-2-агоністами короткої дії до 6-10 разів на тиждень. Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів. ІІІ ступінь захворювання: середньоважкий персистуючим перебіг, щоденні симптоми астми, нічні симптоми частіше 1 на тиждень. Фізична активність обмежена. Нічний сон суттєво порушений. Необхідність щоденного багаторазового застосування бета-2-агоністів короткої дії. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів та інгаляційних пролонгованих бета-2-агоністів. ІV ступінь: важкий персистуючим перебіг, постійні тривалі, денні та нічні симптоми астми. Виражена обмеженість фізичної активності. Часті загострення, що загрожують життю хворого. Збереження симптомів у період між нападами. Бета-2-агоністи короткої дії майже не поліпшують стану хворого. Призначаються високі дози інгаляційних глюкокртикостероїдів в поєднанні з інгаляційними пролонгованими бета-2-агоністами. Клінічні ознаки приступа бронхіальної астми – ядуха(напад експіраторної задишки) виникає раптово, частіше вночі. Приступові часто передують провісники: закладеність носа, чихання, водянисті виділення з носа, сухий надсадний кашель, відчуття стиснення в грудях і гострої нестачі повітря, хворий займає вимушене положення: сидить або стоїть, опираючись руками на стіл, підвіконня, об край ліжка(вимушене положення-ортопноє) Задишка експіраторного характеру, видих подовжений, шумний ,дистанційні хрипи. В акті дихання приймають участь допоміжні м’язи плечового поясу і грудей. Міжреберні проміжки вибухають, пекуторно визначається коробковий звук, нижні межі легень розширені, аускультативно: ослаблене везикулярне дихання ,видих подовжений, багато різних (грубих, свистячих) сухих хрипів. Прискорений пульс, слабкого наповнення, ритмічний. АТ може бути підвищеним.Перебіг приступу може бути легким, який швидко через 10-15 хвилин проходить, середньої важкості та тяжким, тривалим і може переходити в астматичний стан. Коли напад ядухи закінчується-відкашлює хворий скловидне в’язке (перлинне) харкотиння. -основний метод дослідження функції зовнішнього дихання- спірографія В харкотинні при мікроскопії-еозинофіли, спіралі Куршмана і кристали Шарко-Лейдена Невідкладна допомога при нападі бронхіальної астми 1.Припинити контакт з алергеном 2.Надати положення ортопноє,оксігенотерапія 3.Прийняти один з препаратів - бронхолітики: -карманний інгалятор - інгаляційні симпатоміметики,адреноміметики,(бета2-агоністи короткої дії краще через спейсер)-сальбутамол, алупент, беротек, тербуталін,фенотерол -Інгалятори тривалої дії – формотерол,сальметерол,спіропент -інгаляційні холінолітики – атровент (іпратропіум бромід) -комбіновані інгалятори – беродуал -інгаляційні кортикостероїди – будесонід,бекломед,онгокорт,бекламетазон -метилксантини – еуфілін, амінофілін,теофілін,теопек -протизапальні – інтал (кромоглікат натрію),недокроміл натрію(тайленд) -антилейкотрієнові препарати-зилейтон,монтелукаст. -альфа і бета-адреноміметики-адреналіна гідрохлорид 0,1%-0.3-0,5-0.7 мл підшкірно у поєднанні з папаверином2%-2мл і антигістамінними препаратами(1мл – 1% розчину димедролу або супрастину 2%-1мл,у разі потреби повторно ввести адреналіна гідрохлорид через 40-50хвилин. Подібно до адреналіну діє ефедрина гідрохлорид 5%-1мл підшкірно -М-холіноблокатори – атропіна сульфат0,1%-1 мл підшкірно або платифіліна гідротартрат 0,2%-1 мл -при неефективності - в/в струминно еуфілін 2% - 10 мл , а при неефективності –вводять гормональні (кортикостероїдні або глюкокортикостероїдні)-преднізолон 30мг(1мл) в/в струминно -муколітики-відхаркувальні – мукалтин, амброксол(лазолван,мукосольван), бромгексин 4.Госпіталізація у відділення реанімації при неефективності Для попередження приступів бронхіальної астми –( кромолін натрій, інтал, недокроміл натрй, задітен (кетотіфен). Дітек (містить хромоглікат натрію і беротек). Ускладнення : Астматичний статус – це тяжкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг і характеризується прогресуючою дихальною недостатністю, яка зумовлена обструкцією дихальних шляхів, формуванням резистентності до бронхолітіків і триває більше доби Причини: Гострі респіраторні інфекції, загострення хронічних захворювань дихальних шляхів, порушення схеми приймання глюкокортикоїдів, передозування симпатоміметиків, використання великих доз протизапальних засобів, десенсибілізуючих, антибіотиків. Стадії АС: І стадія – компенсації (характеризується помірною артеріальною гіпоксемією і нормо – або гіперкапнією). Клінічно проявляється багаторазовими приступами ядухи протягом доби, під якими спостерігається бронхоспазм або ядухою із зменшенням кількості харкотиння, вимушеним положенням пацієнта в ліжку, великою кількістю дистанційних сухих хрипів. ІІ стадія – декомпенсації прогресуючих вентиляційних порушень. Відмічається більш виражена гіпоксемія і наростаюча гіперкапнія. Клінічно: наростає бронхообструкція, свідомість збережена, відмічається чергування збудження і апатії. При аускультації – визначається картина «німих зон», дистанційні сухі хрипи. ІІІ стадія – гіперкапничної коми – характеризується тяжкою гіпоксемією і різкою гіперкапнією, респіраторний ацидоз. Клінічно: сплутаність свідомості, дезорієнтація хворого, поверхневе аритмічне дихання. Аускультативно: картина «німої легені». Аритмія, гіпотензія. Лікування астматичного стану Для усунення гіпоксемії використовують оксигенотерапію. Для розжиження бронхіального секрету, корекції електролітних порушень і гемодинамічних застосовується інфузійна терапія: глюкоза5%-1 л,сольові розчини, гепарин, поліглюкін, реополіглюкін. Для ліквідації ацидоза – 4% - 150-200 мл натрія гідрокарбонат в/в. лужне питво. Інгаляції атровента. Еуфілін10-15 мл 2% розчину на фізрозчину 1 л в/в крапельно муколітики Вже в І стадії призначають в/в струйно 60-90 мг преднізолону або гідрокортизону 125 мг .Якщо стан не покращується, то через 3 години вводять повторно преднізолон. При ІІ стадії астматичного стану добова доза до 1000 мг. При переході астматичного стану в ІІІ стадію проводять штучну вентиляцію легень,повторно інфузійна терапія та гормональна і симптоматична терапія. ЛІКУВАННЯ бронхіальної астми МЕТА: - відновити функцію дихальних шляхів; -усунути наслідки алергічної реакції; -запобігти розвитку незворотної обструкції бронхів. МЕТОДИ ВВЕДЕННЯ ЛІКІВ – ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАЙКРАЩИЙ. БРОНХОЛІТИКИ: 1. Адреноміметики (сальбутамол, тербуталін, фенотерол) –препарати короткої дії; -препарати тривалої дії – формотерол, сальметерол; 2. Холінолітики – іпратропіуму бромід, атровент, - комбіновані інгалятори – беродуал, комбімент; 3. Ксантини – теофілін, еуфілін,амінофілін, теопек, уніфілін;, амлодин. ПРОТИЗАПАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ : Кромоглікат натрію (інтал); Недокроміл натрію (тайленд); Глюкокортикоїди (беклометазон, будесонід, флунізолід, флютиказон, метил преднізолон, преднізолон, тріамцинолон); кетотифен(задитен); антилейкотрієнові препарати(монтелукаст, зафірлукаст, зилейтон). Муколітики – амброксол(лазолван, мукосольван), бромгексін,містаброн, мукалтін. МЕТА ЛІКУВАННЯ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ – швидко зменшити обструкцію бронхів і нормалізувати показники функції зовнішнього дихання. Бета – 2 агоністи короткої дії є одним із ефективних лікарських засобів в невідкладній терапії бронхіальної астми. Сальбутамол, фенотерол знімають спазм мускулатури бронхів, знижують проникність судинної стінки, розріджують мокротиння. НЕВІДКЛАДНА ТЕРАПІЯ ПРИ НАПАДІ ЯДУХИ Надати пацієнтові положення з нахилом тулуба вперед і упором на руки. Звільнити пацієнта від стискаючого одягу. Забезпечити доступ свіжого повітря. Інгаляції симпатоміметиків (беротек, сальбутамол, астмопент) . Інгаляції кисню. За призначенням лікаря : Адреналіну гідро хлориду 0,3 – 0,5 мл 1% розчину підшкірно, ефедрину гідро хлориду 1 мл 5% розчину підшкірно; Еуфілін 2% - 10 мл на ізотонічному розчині внутрішньовенно; Преднізолону 30 – 60 мг внутрішньовенно на ізотонічному розчині. ЛІКУВАННЯ АСТМАТИЧНОГО СТАТУСУ Ліки вводять парентерально в/венно струминно: 0,3 – 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідро хлориду в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; якщо не має результату через 15 хвилин в/венно краплинно 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідро хлориду в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Глюкокортикоїди – 200 -400мг гідрокортизону або 120 мг преднізолону в/венно струминно з переходом на в/венне крапельне введення такої ж дози у 250 мл ізотонічного розчину з частотою 40 крапель за хвилину. В/венно 0,5 – 1,0мл 0,1% розчину атропіну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, а через 3 – 5 хвилин – 10мл 2% розчину еуфіліну у 20 мл ізотонічного розчину. В/венно 2 – 3 мл супрастину, тавегілу, димедролу у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Інгаляції кисню. Якщо результату не має –пацієнта переводять на ШВЛ(штучну вентиляцію легень). Провідним методом розпізнавання бронхообструктивного синдрому є ПІКФЛОУМЕТРІЯ І СПІРОМЕТРІЯ. ПІКФЛОУМЕТРІЯ - це визначення пікового об’єму швидкості видиху у л за 1 хвилину (ПОШ видиху) Пікфлоуметр установлюють на відмітку «0». Пацієнт у положенні стоячи (тяжкі хворі - сидячи). Пацієнт робить максимальний вдих, потім бере мундштук в рот на язик, щільно охоплює його губами (не торкаючись шкали приладу руками) і робить максимально швидкий видих через мундштук приладу. Повторити тричі. Показник ПОШ видиху за 1 хвилину у літрах визначають за шкалою приладу. Береться найвища величина з 3-х вимірювань. Нормальний показник пікфлоуметрії визначають за стандартною таблицею (з урахуванням статі, віку, зросту людини). ПОШ видиху за 1 хвилину використовують для діагностики бронхіальної обструкції. Він може бути таким: 1) легко виражений синдром бронхіальної обструкції: ПОШ видиху за 1 хв знижений від нормальних величин на 10% – 20%; 2) помірно виражений синдром бронхіальної обструкції: ПОШ видиху за 1 хв знижений від нормальної величини на 21% - 40%; 3) виражений синдром бронхіальної обструкції: ПОШ видиху за 1 хв знижений від нормальної величини на 41% і більше. ПІКФЛОУМЕТРІЯ – ДАЄ МОЖЛИВІСТЬ ПАЦІЄНТОВІ САМОМУ ЩОДЕННО КОНТРОЛЮВАТИ СТАН ПРОХІДНОСТІ БРОНХІВ. ПОШ видиху. СПІРОМЕТРІЯ 1). У нормі при спокійному диханні за час одного дихального руху людина вдихає і видихає 500 см повітря – це дихальний об’єм (ДО). 2). Якщо після звичайного вдиху зробити максимально глибокий вдих, то можна ввести в легені ще 1500см повітря – це додатковий об’єм повітря. 3). Якщо після звичайного видиху зробити максимально глибокий видих, то можна видихнути ще 1500см повітря – це запасний об’єм повітря. 4). Сума дихального об’єму, додаткового і запасного об’ємів повітря складає життєву ємність легень (ЖЄЛ). Більше практичне значення ніж ЖЄЛ, має об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ за 1 сек). Він разом з ПОШ видиху використовується для діагностики ступеня тяжкості бронхіальної астми. При легкій формі астми ОФВ за 1 сек більший або рівний 80% належної величини. При помірній астмі ОФВ за 1 сек рівний 60 - 80%. При тяжкій астмі ОФВ за 1 сек менше 60% належної величини. АСТМА ПОГІРШУЄ ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ, НЕРІДКО Є ПРИЧИНОЮ ІНВАЛІДНОСТІ, ТОМУ ВАЖЛИВОЮ ЗАДАЧЕЮ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ Є КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ, ПОЛІПШЕННЯ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ. Відповідно до «Глобальної стратегії по лікуванню і профілактики бронхіальної астми» розробленої Національним інститутом серця, легень, крові (США) і ВООЗ – розроблені задачі медичної сестри по виконанню програми контролю за бронхіальною астмою. З 1999 року рекомендації проекту «ГЛОБАЛЬНА ІНІЦИАТИВА ЩОДО АСТМИ» запроваджена в Україні. ЗАДАЧІ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ Надання допомоги пацієнтові у виявленні причин, що викликають загострення бронхіальної астми у даного пацієнта – алергологічних і не алергічних. Надання рекомендацій пацієнтові з профілактики загострення бронхіальної астми: - заходи по боротьбі з домашньою пилякою, домашнім кліщем; - заходи профілактики алергії на пилок рослин; - зміни харчування (гіпоалергенна дієта); - заходи по профілактиці вірусної інфекції. Навчання пацієнтів домашньому моніторингу стану: оцінка важкості стану пацієнта за клінічними симптомами, розпізнавання показників погіршення: посилення кашлю, тяжкість в грудній клітці, утруднене дихання, свистяче дихання особливо вночі, ортопноє, відсутність або зменшення ефекту від лікарських засобів ; визначення ПОШ вид за допомогою пікфлоуметра (оцінка функціонального стану легень): як і коли використовувати пікфлоуметр; записувати результати у щоденник у вигляді графіка; оцінювати показники, реагувати на зміни показників, яку інформацію негайно повідомити лікарю. Навчання пацієнтів партнерству при лікуванні бронхіальної астми відповідно плану, розробленого лікарем для даного пацієнта: - навчання пацієнта і членів родини наданню невідкладної при нападі бронхіальної астми вдома і тактиці поведінки при відсутності ефекту; - навчання пацієнта і контроль за правильним використанням інгалятора, спейсера, спинхалера; - роз’яснення пацієнтові різниці між профілактичними препаратами, що застосовуються для тривалого лікування і ліками для зняття нападу ядухи; - навчання пацієнта дихальним вправам, елементам загартовування; - навчання пацієнта і членів родини масажу грудної клітки (втому числі і вакуумному); - поради пацієнтові з профілактики побічної дії лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні БА (полоскати ротову порожнину після застосування стероїдних інгаляцій, щоб уникнути кандидозу). Участь у проведенні диспансерного спостереження за пацієнтами з БА. При тяжкому перебігу БА гормонозалежної частота відвідувань 1 раз на 3 тижні, в інших випадках частота відвідування 1 раз на 3 місяці. ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА БА – запобігти розвитку БА: Пропаганда здорового способу життя; Загартування; Поліпшення умов життя; Раннє і ефективне лікування ринітів, сину ситів, поліпів слизової оболонки носа, бронхітів, боротьба з забрудненням оточуючого середовища. ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА БА – рання діагностика БА; - своєчасна безперервна базова терапія БА. МЕТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ДОСЯГНУТА, ЯКЩО: Контроль захворювання достатній. Мінімальна кількість симптомів або їх відсутність. Мінімальна кількість загострень. Відсутність екстрених викликів до лікаря Мінімальна потреба у симптоматичній терапії. Відсутність обмеження фізичної активності. Мінімальна кількість побічних ефектів від терапії. ТИПИ ІНГАЛЯТОРІВ: Дозовані аерозольні інгалятори Дозовані аерозольні інгалятори, що активуються вдихом Порошкові інгалятори Небулайзери Дозовані аерозольні інгалятори – більше 70% пацієнтів не можуть ефективно ними користуватись внаслідок необхідності синхронно виконувати вдих і натискувати на балончик інгалятора. Кращі результати спостерігаються, якщо пацієнт користується дозованим інгалятором, що активується вдихом пацієнта, це інгалятор ЕКО Легке Дихання. Немає потреби пацієнту синхронно виконувати вдих і натискати на балончик інгалятора; для отримання дози препарату достатньо мінімальної швидкості вдиху 10 л/хвилину; немає потреби на щось натискувати і розкручувати інгалятор. Розпреділення аерозоля в дихальних шляхах при використанні інгалятора, що активується вдихом краще, ліки накопичуються в легенях на 59%, а при використанні дихального аерозольного інгалятора з натискуванням на балончик всього на 4%. НЕБУЛАЙЗЕРНА ТЕРАПІЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ Застосування інгаляційних бронхолітиків через небулайзер є високоефективним засобом лікування бронхо-обструктивного синдрому у пацієнтів з загостренням бронхіальної астми. Небулайзер - це стаціонарний засіб для інгаляцій. Він перетворює рідкі лікарські форми різних препаратів в мілко дисперсну аерозоль, що потрапляє в дихальні шляхи в процесі дихання. Вони бувають ультразвукові і струминні. Аерозоль в небулайзері утворюється постійно. Тому під час видиху частина лікарського засобу втрачається. Деякі моделі мають регулятор, тоді пацієнт сам може регулювати утворення аерозоля; а також мають нагрівач лікарських засобів,щоб аерозоль була теплою. Небулайзери можуть працювати 10 – 12 хвилин і з більш тривалим часом – 1 годину і більше. Головна перевага небулайзера в тому, що якість інгаляції не залежить від дихання пацієнта і швидкості повітряного потоку. При проведенні інгаляціїне має потреби контролювати процес як пацієнтові так і медичному працівникові. Дає можливість вводити великі дози лікарських засобів. Можливість застосування різних лікарських засобів через один інгаляційний апарат. Недоліком є те, що небулайзер працює від електромережі (деякі моделі можуть працювати від автомобільного аккумулятора). ІНГАЛЯЦІЙНІ ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ ЗАБЕЗПЕЧУЮТЬ: Контроль запалення в бронхах Впливають на гіперактивність бронхів Впливають на функцію зовнішнього дихання Впливають на симптоми Впливають на загострення ІНГАЛЯЦІЙНІ ГЛЮКОКОРТИКОЇДИ: Є НАЙБІЛЬШ ЕФЕКТИВНИМИ ПРЕПАРАТАМИ ІЗ ВСІХ ІСНУЮЧИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ЗАСОБІВ В ЛІКУВАННІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ. Важливе раннє призначення інгаляційних глюкокортикоїдів Терапія інгаляційними глюкокортикоїдами повинна бути тривалою Золотий стандарт базисної терапії бронхіальної астми є БЕКЛАМЕТАЗОН, ФЛЮТИКАЗОН, БУДЕСОНІД. На запитання застосовувати чи не застосовувати інгаляційні глюкокортикоїди – відповідь - так застосовувати! Коли починати лікування? – при встановленні діагнозу і наявності клінічних симптомів. Як довго застосовувати їх? – тривалий час. Яким препаратом лікуватись? - підібраним лікарем індивідуально для пацієнта. Яким інгалятором користуватись? – оцінити переваги і недоліки для пацієнта ; вибір інгалятора впливає на результат лікування. ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА НАЯВНІ: 1. Напад ядухи. 2. Утруднене дихання з подовженим видихом у період між нападами ядухи. ПОТЕНЦІЙНІ: Ризик виникнення повторних нападів ядухи. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ ПРОБЛЕМА: напад ядухи. Мета короткострокова: швидко зняти обструкцію бронхів та відновити нормальне дихання. Мета довгострокова: навчитися контролювати перебіг бронхіальної астми. План сестринських втручань: Викликати лікаря. Надати пацієнтові положення сидяче з нахилом тулуба вперед і опорою на руки. Звільнити від стискаючого одягу. Доступ свіжого повітря. Допомогти пацієнтові прийняти один із препаратів (сальбутамол, алупент,беротек, беродуал). Підключити інгаляції кисню. За призначенням лікаря дати теофілін, теопек; внутрішньовенно струминно ввести розчин еуфіліну 2% 10 мл на ізотонічному розчині; внутрішньовенно струминно преднізолон на ізотонічному розчині. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ ПРОБЛЕМА: Утруднене дихання з подовженим видихом у період між нападами ядухи. Мета коротко термінова: відновити контроль над бронхіальною астмою виконуючи лікарський план лікування бронхіальної астми. План сестринських втручань: навчання пацієнта партнерству при лікуванні бронхіальної астми відповідно плану розробленого лікарем для даного пацієнта. Навчання пацієнта і контроль за правильним використанням дихального інгалятора, спейсера, небулайзера. Роз’яснення пацієнтові різниці між профілактичними препаратами, що застосовуються для тривалого лікування і ліками для зняття нападу ядухи. Навчання пацієнта дихальним вправам, елементам загартовування. Навчання пацієнта і членів родини масажу грудної клітки, приготуванні фіто відварів, інгаляцій в домашніх умовах. Надавати поради пацієнтові з профілактики побічної дії лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні бронхіальної астми (полоскати ротову порожнину після застосування стероїдних інгаляцій, щоб уникнути кандидозу), частота інгаляцій повинна відповідати рекомендаціям фармакотерапії. МЕТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ ДОСЯГНУТА, ЯКЩО: Контроль захворювання достатній. Мінімальна кількість симптомів або їх відсутність. Мінімальна кількість загострень. Відсутність екстрених викликів до лікаря. Мінімальна потреба у симптоматичній терапії. Відсутність обмеження фізичної активності. Мінімальна кількість побічних ефектів від терапії. -Матеріали активізації студентів: Питання для самоконтролю: 1. Що таке бронхіти? 2. Який головний чинник бронхітів? 3. Назвіть головний симптом бронхітів. 4. Назвіть ускладнення бронхітів. 5. Яка основна причина бронхіальної астми? 6. Що означає слово «астма»? 7. Яку форму має грудна клітина людини на бронхіальну астму? 8. Описати клініку нападу бронхіальної астми 9. Які принципи надання допомоги при нападу бронхіальної астми -Матеріали самопідготовки студентів за темою лекції Вирішити задачу: У пацієнтки К.,33 років, періодично повторюються напади експіраторної задишки, короткочасні, від 1 на тиждень до 1 на день.Кашель з виділенням скловидного в’язкого харкотиння. Нічні симптоми 1-2 на місяць. Необхідність користування бета-2-агоністами короткої дії до 6-10 разів на тиждень Визначити проблеми пацієнта(наявні і потенційні) Сформулювати медсестринський діагноз Скласти план медсестринських втручань Скласти алгоритм користування кишеньковим інгалятором 1. струснути інгалятор; 2. зняти захисний ковпачок; 3. зробити глибокий видих; 4. вставити мундштук у рот; 5. почавши вдих, натиснути на балончик; 6. переконавшись у вступі лікарської речовини в рот, продовжити повільний глибокий вдих; 7. затримати дихання; 8. вийнявши балончик, видихнути через ніс; 9. закрити інгалятор мундштуком. Обов’язковою вимогою до техніки інгаляції є здійснення вдиху одночасно з натисканням на балончик, інакше значна частина аерозольного речовини розсіється в навколишньому повітрі, минаючи дихальні шляхи. Література І.Основна: 1.Медсестринство у внутрішній медицині підручник / В.В. Стасюк— К., 2010. Стор.95-101 ІІ.ДОПОМІЖНА: 2., .Медсестринство в терапії О.К.Демченко— К., 2001. Стор. 59-62, 84-85 5.Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка