4а лс 27 березня 2020р. Невідкладні стани у внутрішній медицині «Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: гіпоглікемічна кома»
Викладач Єрмолаш Т.О.
Предмет Невідкладні стани у внутрішній медицині
Дата 27 березня 2020р.
Тема заняття (тривалість заняття – 180 хв.)
«Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: гіпоглікемічна кома»
Схема дистанційного заняття:
Ознайомитись з матеріалом :
Гострі ускладнення цукрового діабету:
Діабетична(кетоацидотична),гіперглікемічна кома.
ПРИЧИНА:Несвоєчасне вживання їжі,недостатнє введення інсуліну чи цукрознижуючих препаратів,нелікований діабет,психічні і фізичні перенавантаження,операції,інфекційні захворювання,надлишок у їжі вуглеводів,жирів,зловживання алкоголем,голодування,вагітність,порушення режиму введення інсуліну(зниження дози інсуліну,пропуски введення,безконтрольний прийом сечогінних).
В КЛІНІЦІ РОЗРІЗНЯЮТЬ 3 СТАДІЇ:
1 стадія помірного кетоацидозу-
скарги на загальну слабкість,сонливість,зниження апетиту, працездатності, нудоту,спрагу,поліурія,запах ацетону з рота.В крові підвищення цукру і кетонемія(N-0,9-1,7 ммоль/л), а в сечі-цукру і кетонових тіл(реакція на ацетон -позитивна
2 стадія- прекоматозний стан-
апетит відсутній,нудота,блювання,запаморочення,слабкість,задишка, посилюється поліурія,спрага,на питання відповідає з запізненням – хворий у стані ступору , погіршується зір, шкіра суха, холодна на дотик, зіниці звужені , очні яблука м’які, артеріальна гіпотензія, дихання Куссмауля.
Якщо не надати допомоги,то виникає глибока кома 3 стадія кома-без свідомості, зникають рефлекси, дихання Куссмауля, запах ацетону, пульс частий,АТ знижений, очні яблука м’які, знижений тонус м’язів, сухість шкіри, губ і тріщини у куточках рота, олігурія, анурія, гіперкетонемія, ліпідемія,гіпокаліємія.
Аналіз крові на цукор-підвищення цукру.
Аналіз сечі-підвищений цукор і ацетон.
Надати невідкладну допомогу при гіперглікемічній комі.
Негайна госпіталізація
Інсулін короткої дії- на догоспітальному етапі - 20 ОД інсулін короткої дії в/м і в/в крапельно ізотонічний розчин натрія хлорида або розчин Рінгера
В стаціонарі :
щогодини по10 ОД в/м з одночасним щогодинним визначенням рівня глюкози в крові і ацетону в крові.
Після зниження глікемії до 13-14 ммоль/л переходять до п/ш ін’єкцій інсуліну по 6 ОД кожні 4 години
Для корекції гемодінамічних порушень проводять регідратацію-фізіологічний розчин до 1 л(в перші 2 години розчин Рінгера,Na гідрокарбонат,трисамін), крапельне введення рідини до 4-6 л до відновлення свідомості
Для профілактики гіпокаліємії KCL,панангін в/в.
При блюванні в/в 10% розчин NаCl.При зниженні АТ-мезатон 0,5-2,0мл, кордіамін.
В6,С,кокарбоксилаза.
Щоб попередити гіпоглікемію через 3-4 години від початка лікування інсуліном в/в крапельно вводять 5% розчин глюкози, NaCl, кокарбоксилаза, вітаміни С,В12,В6.
Усунення ацидозу – трисамін
Симптоматичне лікування
Гіпоглікемічна кома:
ПРИЧИНИ:при важкій фізичній роботі,бігу,при передозуванні інсуліну або недостатньому прийому їжі після введення інсуліну,при заміні одного інсуліна другим без урахування часу його дії і чутливості до нього(розвивається швидко).
СИМПТОМИ: стан гіпоглікемії : почуття голоду,тремтіня,різка слабкість, запаморочення, серцебиття, пітливість, тахікардія, хворий збуджений, агресивний, парестезії, порушується ковтання, дихання рівномірне, поверхневе, тахі- або брадикардія, А/Т в нормі або підвищений.
Щоб попередити розвиток коми-дати хворому хліб,цукерку,цукор,варення.
Якщо допомогу не надавати виникає втрата свідомості,шкіра волога,тонус м’язків підвищений,судоми,тонус очних яблук нормальний,не має запаху ацетону з рота.Цукор в крові знижений,а в сечі-не має.
Надати невідкладну допомогу при гіпоглікемічній комі .
40-60 (100мл)мл 40% розчину глюкози в/в струминно,
при неефективності через 10 хвилин в/в крапельно 5% розчин глюкози 200мл + преднізолон 30-60 мл або гідрокортизон 75-100 мг та кокарбоксилаза 100мг, адреналін 0,1 %- 1 мл п/ш та глюкагон 1-2мл в/м
Для запобігання набряку мозку – лазикс, манітол
При судомах-магнія сульфат , симптоматичне лікування
Гіперосмолярна кома(некетоацидотична, гіперглікемічна) .
Характерна висока гіперглікемія без ознак кетоацидозу.Таке ускладнення виникає у хворих на цукровий діабет ІІ типу на тлі значної втрати води ( при проносах, блюванні, опіках,, надмірному потовиділенні й діурезі, вживанні бігуанідів).
Розвиток її поступовий, пацієнта турбують спрага, поліурія, біль голови. Свідомість затьмарена від сонливості до коми, часто спостерігаються неврологічні розлади: галюцинації, афазія, геміпарези.
Зміни з боку серцево-судинної системи: тахікардія, задишка, аритмії, гіпотонія.
Лабораторна діагностика:
В крові: гіперглікемія
гіпернатріємія
гіперхлоремія
підвищена осмолярність плазми
гіпокаліємія
гіперазотемія
гіпопротеінемія
лейкоцитоз
підвищення рівня гемоглобіну
кетоацидоз відсутній
Невідкладна допомога при гіперосмолярній комі
1.Регідратаційна терапія: гіпотонічний розчин – 0,45% розчин натрію хлориду від 6 до 10 л на добу в/в крапельно.
2.Інсулінотерапія здійснюється за такими принципами , що при діабетичній комі. Використовують інсулін короткої дії.
На початку інфузійної терапії інсулін не вводять або вводять у малих дозах 2 ОД інсуліну короткої дії в/в в «гумку» інфузійної системи.
Якщо через 4-5 годин з початку інфузійної терапії зберігається виражена гіперглікемія , переходять до режиму дозування інсуліну, рекомендованого для лікування діабетичної коми .
3.Корекція електролітних порушень: через 3-4 год від початку інсулінотерапії вводять розчин калію хлориду3%до 100мл або розчин пан- ангіну 10 мл в/в краплинно.
4.Симптоматична терапія:
-метаболічна терапія : внутрішньовенно краплинно вводять 100мг кокарбоксилази, розчин аскорбінової кислоти 5%-500мл+ 6 ОД інсуліну
-при тахікардії - серцеві глікозиди
-у разі приєднання інфекції-антибіотикотерапія
-усунення набряку головного мозку в/вкраплинно15%або20% розчин манітолу 0,5-1 г/кг.
-при судомах застосовують 25% розчин магнію сульфату – 5-10 мл в/м,оксигенотерапія
-гепаринотерапія для профілактики тромбозів-25 000 ОД на добу безперервно з розрахунку 1000-1500 ОД за год або 12,5 ОД 2 рази на добу підшкірно параумбілікально під контролем показників частково активованого тромбопластинового часу або низькомолекулярні гепарини –фраксипарин 0,6 мл п/ш 2 рази на добу
Гіперлактацидемічна(молочнокисла) кома
розвивається внаслідок метаболічного ацидозу, зумовленого накопиченням в організмі хворого молочної кислоти.
Вона виникає переважно у пацієнтів похилого і старечого віку.
Сприяючими чинниками є надмірне фізичне навантаження, інтоксикації, що супроводжуються гіпоксією,гострі інфекційні захворювання, приймання цукрознижувальних препаратів, вживання алкоголю.
Клініка: розвивається гостро,впродовж кількох годин .Пацієнтів турбують біль у м’язах, стенокардитичний біль за грудниною, диспепсичні явища,нудота, блювання, біль у животі. Прогресуюча задишка переходить у дихання Куссмауля, сухість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, колапс, гіпотермія, олігурія переходить в анурію.
Зміни в крові: гіперглікемія, гіперазотемія, гіперліпідемія, підвищення рівня молочної кислоти.
В сечі: глюкозурії немає, ацетон відсутній.
Невідкладна допомога:
-Інсулінотерапія – інсулін короткої дії по6-8 ОД дії /в струминно щогодини до зниження глікемії на половину, потім п/ш по 6-8 ОД кожні 4-6 годин.
-Корекція ацидозу: розчин натрію гідрокарбонату 8,4% не більше ніж50 мл
одноразово
-Видалення надлишку лактатів і бігуанідів - гемодіаліз
-Симптоматична терапія : при гіпотензії в/м 1-2 мл розчину кордіаміну,ГКС,
При потребі – серцеві глікозиди
-Усунення шоку та інтоксикації-колоїдні плазмозамінники: рефортан, стабізол
-10 мл 5% розчину унітіолу в/в струминно, альфа-ліпоєва кислота 600 мг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду в/в краплинно,
- запобігання тромбозам антикоагулянти –фраксипарин 0,3 мл п/ш;
Гепарин 5000 ОД п/ш кожні 4 год.
-При супутній інфекції – антибіотикотерапія
Практичні завдання :
1.Скласти таблицю №1:
Диференціальна діагностика ком при цукровому діабеті
2.Тестові завдання додаються.
1. Фельдшера швидкої медичної допомоги викликали до хворої, 54 років, яка перебуває в непритомному стані. Хворіє на цукровий діабет 12 років, лікується інсуліном. Об’єктивно: шкіра волога. Зіниці розширені. Рs – 74/хв., АТ – 120/60 мм.рт.ст. судоми Яке ускладнення розвинулось у хворої?
A Гіперглікемічна кома.
B Гіпоглікемічна кома.
C Гостра судинна недостатність.
D Печінкова кома.
E Уремічна кома.
2. До фельдшера здоровпункту звернулася хвора, 50 років. Скаржиться на спрагу, сухість і свербіння шкіри, часте сечовипускання , значно схудла. З анамнезу хворіє близько року. За останній рік втратила 5 зубів, значно погіршився зір, була стресова ситуація.
Об’єктивно: шкіра суха. Нігті ламкі, волосся рідке. ЧД – 16/хв. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені. Рs – 78/хв., АТ – 150/85 мм.рт.ст. Який найбільш імовірний діагноз?
A Хвороба Іценка-Кушинга.
B Гіпертонічна хвороба.
C Мікседема.
D Нецукровий діабет.
E Цукровий діабет.
3. Фельдшера “Швидкої медичної допомоги” викликали до хворого 42 р., у якого спостерігаються відчуття голоду, загальна слабкість, виражена вологість шкірних покривів, тремор кінцівок, гіперкінезія. Через декілька хвилин пацієнт втратив свідомість. Зіниці розширені, тонус очних яблук збережений, дихання часте, поверхневе. В анамнезі: цукровий діабет. Який стан розвинувся у пацієнта.
A Гіперглікемічна кома
B Напад бронхіальної астми
C Напад стенокардії
D Гіпертензивний криз
E Гіпоглікемічна кома
4. До фельдшера ФАПу звернувся пацієнт 30 років зі скаргами на остуду, відчуття голоду, неспокій. Анамнез: пацієнт страждає на цукровий діабет 1-го типу. Об'єктивно: пацієнт збуджений, шкіра тепла, профузний піт, неадекватна поведінка. Рівень глюкози у крові 2,0 м моль/л. Назвіть першочергові заходи невідкладної допомоги ?
A Внутрішньовенне струменеві введення 40% розчину глюкози 5 мл
B Внутрішньовенне струменеві введення 40% розчину глюкози 40-60 мл
C Внутрішньовенне краплинне введення 0,9% розчину натрію хлориду 200 мл
D Підшкірне введення 40 ОД інсуліну
E Внутрішньовенне струменеві введення 5% розчину глюкози 40-60 мл
5. Хворий 48 років, через декілька хвилин після введення звичайної дози інсуліну відчув
голод, тремтіння рук, а потім втратив свідомість. Шкіра бліда, волога, судомі
посмикування м’язів. Що трапилось з пацієнтом?
A Уремічна кома
B Кетоацидотична кома
C Печінкова кома
D Гіпоглікемічна кома
EГіперглікемічна кома
3. Вирішити задачі:
1. Ви фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до пацієнта А., 36 років, що страждає на цукровий діабет та отримує інсулін. Об’єктивно: свідомість відсутня, відмічаються судомні посмикування м’язів, блідість та вологість шкіри; Р – 98 уд./хв., АТ – 110/70 мм.рт.ст. Запах ацетону відсутній.
-Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз.
-Скласти алгоритм невідкладної допомоги при гіпоглікемічній комі
Задача 2.
Пацієнтка, 49 років, страждає цукровим діабетом. Лікується амбулаторно інсуліном. В обід на здоровпункті їй була введена звичайна доза інсуліну (16 ОД). Коли пацієнтка прийшла додому, то відчула себе погано: з’явилося сильне відчуття голоду, тремтіння кінцівок, турботливість. Пацієнтка втратила свідомість. Була викликана швидка допомога.
Об’єктивно. Шкірні покрови бліді, вологі. Тонічні та клонічні судоми. Пульс слабкого наповнення. АТ із-за судом виміряти не можливо. Тони серця приглушені, тахікардія.
-Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз.
-Які причини можуть викликати цей стан
-Назвати методи діагностики
Засвоїти практичні навички і записати у щоденник:
- опитування та фізикальне обстеження пацієнтів при ендокринних захворюваннях ;
- підготовка пацієнта для визначення вмісту глюкози та ацетону в сечі експрес-методом;
- підготовка пацієнта, взяття матеріалу для визначення глікемічного і глюкозуричного профілів та на глюкозотолерантний тест;
- введення інсуліну;
- невідкладна допомога в разі гіпоглікемічної коми.
Критерії оцінювання:
1)Критерії оцінювання задач.
2). Критерій оцінювання диференціально- діагностичних таблиць
«5» 22-24 відповіді
«4» 19-21 відповідей
«3» 12-18 відповідей
«2» < 1 2 відповідей
3). Критерій оцінювання тестових завдань:
«5» 100%– 95%
«4» 94% – 84%
«3» 55% – 83%
«2» 54% і нижче
Література:
- Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.
- Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина 2008.123с.
- Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка стор.184
Коментарі
Дописати коментар