4 а лс 15 04 20р.Невідкладні стани у внутрішній медицині «Гострі алергійні захворювання: кропив’янка, набряк Квінке, анафілактичний шок»

Викладач  Єрмолаш Т.О.

Предмет    Невідкладні стани у внутрішній медицині

Дата

Тема заняття  «Гострі алергійні захворювання: кропив’янка, набряк Квінке, анафілактичний шок»

Схема дистанційного заняття:

Ознайомитись з матеріалом:

Кропивниця 

-це захворювання, яке характеризується швидким виникненням на шкірі або слизових оболонках  висипу пухирцевого типу, що супроводжується свербінням.

Причини : 

 харчові алергени; укуси бджіл, ос, джмелів;  медичні препарати; глистяні інвазії; холецистити;  гастрити; холод; механічна.

Симптоми кропивниці

На шкірі виникають пухирі, як при опіках кропивою, супроводжуються сильним свербінням; розміри кропивниці від найдрібніших до гігантських висипок, що зливаються між собою і можуть займати спину, живіт, сідниці. Пухирі виступають над поверхнею шкіри, вони щільної консистенції, з чіткими межами, від блідо-рожевого до яскраво-червоного кольору. У хворого може бути висока температура до 39˚С, лихоманка, загальна слабкість, головний біль, нудота. 

Невідкладна допомога:

1. Негайна відміна препарату, який викликав алергію- елімінація алергену

2. Міхур з льодом на зону укусу комахи або ін’єкції.  

3.Антигістамінні засоби 10-14 днів: 1 – 3 мл 1% р-н димедролу або 2% р-ну супрастину або 2,5% р-ну піпольфену,в/в 5% розчин 4 мл аскорбінової кислоти, в/в 10 мл 10% р-ну кальцію хлориду або    глюконата кальцію.

5% розчин амінокапронової кислоти в/в краплинно по 100-200 мл.

4.При свербінні шкіри – гарячий душ, обтирання шкіри напівспиртовим розчином , столовим оцтом, розведеним на 50% водою, свіжим лимонним соком,1% розчином димедролу.

5. В тяжких випадках – глюкокортикоїди. 

6. Гістоглобулін при хронічній рецидивній формі починаючи з 1 мл підшкірно , потім по 2мл  1 раз на 3 доби-4-10 ін’єкцій на курс лікування.

7.Для лікування : 

-Голодування 1-2 діб з уживанням до 1,5 л рідини на добу,

-Перед голодуванням- одноразово сольовий проносний засіб

-Щоденні очисні клізми

-Душ двічі на добу, легкі фізичні вправи

-У разі протипоказання до голодування призначають елімінаційні дієти(7-10 діб)-харчування починають з одного виду продукту, уранці натще в кількості 100 г,надалі 200г  4 раза на добу упродовж 2 діб, а потім додають новий продукт харчування

-Промивання шлунку. 

Профілактика:

1.Вилучення з харчування «винуватців»алергії

2.Вилучення з лікування препаратів ,які спричинюють алергійну реакцію

3.Вологе прибирання житла щоденно, не тримати домашніх тварин і птахів, і не розводити квіти.

Набряк Квінке(ангіоневротичний набряк , велетенська кропив’янка)-чітко локалізована ділянка набряку дерми та підшкірної жирової клітковини. Це одна із форм кропивниці.

Причини:

• лікарські препарати; УФО; харчові продукти; пилок рослин;укуси комах; вироби побутової хімії; косметичні засоби;холодовий та тепловий вплив.

  Патогенез: зумовлений виділенням у кров гістаміну внаслідок реакції алерген – антитіло, що викликає підвищення проникливості кровоносних судин, розвиток набряку з розповсюдженням на шкіру, пухку підшкірну клітковину і слизові оболонки 

Симптоми ангіоневротичного набряку Квінке:

     Проявляється симптомами, які залежать від локалізації процесу.На тлі уртикарного висипання , гіперемії шкірних  покривів розвивається гострий набряк шкіри, підшкірної жирової клітковини і слизових оболонок без чіткого відмежування від незмінених тканин.Висип має вигляд великого, блідого, щільного, не сверблячого інфільтрату, при натискуванні на який не залишається ямки.

Відмічається відчуття напруги, збільшення розмірів губ, повік, носу, вух, язику, мошонки і т. д.

При набряку язичка і гортані – з’являються : утруднене ковтання, осиплість голосу, гавкаючий кашель, утруднення вдиху і видиху, при прогресуванні дихання стає стридорозним, обличчя ціанотичним, шийні вени набряклі, може настати смерть від асфіксії.

При локалізації набряку на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту може виникнути сильний біль у животі, що симулює клініку гострого живота. При утягненні в процес мозкових оболонок - з’являються менінгіальні симптоми: загальмованість, ригідність потиличних м’язів, головний біль, судоми.

Невідкладна допомога:

1.Терміново з’ясувати причину і припинити дію алергену.

2. У разі набряку гортані – госпіталізація у лор-відділення для проведення трахеотомії

3.Антигістамінні засоби: піпольфен 2,5% - 2мл в/м або супрастин 2% - 2мл   в/м або димедрол 1% - 2 – 5 мл в/м, або 2-4 мл 2,5 % розчину дипразину   в/м, або в/в ГКС(125мг гідрокортизону або 60-90 мг преднізолону кожні 4-6 годин в/в)

4.Дегідратаційна  терапія : 4-6 мл 1% розчину фуросеміду,лазикс 80 мг в/в 

5.Ліофілізований інгібітор першого компонента комплементС1–3000-6000  ОД, амінокапронова кислота в/в краплинно 100-200 мл 5% розчину

6.Інгаляція сальбутамолу 

7.Гарячі ніжні ванни

8.Госпіталізація хворого

9.При загрозі асфіксії – проводиться трахеотомія

10.Для профілактики загострень спадкового набряку – амінокапронова кислота 5 мг в/в у 20 мл 40% розчину глюкози або 4-8 мг  упродовж місяця усередину, трасилол 300 000 ОД

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок – це гостра судинна недостатність, що розвивається у хворих з гіперчутливістю до алергенів, це вид алергійної реакції негайного типу, що виникає на повторне введення в організм алергену. Виникає в перші хвилини після надходження в організм антигену.

1. В продромальному періоді скарги: на дискомфорт дихання, відчуття жару, загруднний біль, біль в поперековій ділянці та інше.

2. При блискавичній формі – шок розвивається миттєво, хворий тільки встигає сказати що “йому погано”, після чого втрачає свідомість.

3. Кардіально - судинний варіант: блідість або “пилаюча” гіперемія шкіри, ангінозний синдром, колапс, аритмія.

4. Асмоїдний (асфіктичний) варіант: кашель, ядуха, експіраторна задишка, тотальний бронхоспазм, явища механічної асфіксії.
5. Церебральний варіант: виражена неврологічна симптоматика (збудженість, втрата свідомості, судоми, епілептичний статус, набряк мозку).
6. Абдомінальний варіант: спастичний розлитий біль у животі, нудота, блювання, діарея, кровотечі. 

Невідкладна допомога при анафілактичному шоці

1.Припинити введення ліків, які зумовили АШ

2.Хворого необхідно покласти , повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик.

3.Якщо АШ виник унаслідок введення медикаменту або іншого алергену в кінцівку, накласти джгут проксимальніше місця їх уведення на 20-30 хвилин

4.Обколоти місце введення препарату адреналіном(епінефрин) по 0,1- 0,2 мл  у 3-5 місцях ( не більше 0,5 мл препарату) 

5.В/В ввести 0,5-1 мл адреналіну  в 5 мл-10 мл 0,9% розчину натрія хлориду .Загальна доза не повинна перевищувати 2мл.

6.В/В  гідрокортизон  гемісукцинат 125-250 мг  або преднізолон 90-120 мг  у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду

7.Якщо  АШ виник унаслідок укусу комахою , необхідно вийняти жало та негайно ввести  0,5-1 мл 0,1% розчину адреналіну в/в , а якщо складно знайти вену п/ш або в/м після чого повторювати  введення адреналіну в/в в дозі 0,25-0,5мл кожні 10 – 15 хвилин під контролем А/Т , дексаметазон 4-8 мг в/м.

адреналін 0,5мл , можна кордіамін 2мл або кофеїн 2 мл 10 % розчину

9.Видалити надлишковий секрет з дихальних шляхів, дати кисень через маску або носовий катетер зі швидкістю 5-10 л/хв.

10. Через катетер (максимального діаметру ) у центральну вену вводять 0,9% розчин натрію хлориду (0,5-2 л), 5%розчин глюкози-0,5-2 л).

11.За наявності бронхоспазму вводять амінофілін(еуфілін 2%) 4-6 мг/кг в/в  упродовж 15-20 хв, розводячи розчин у 2 рази.

12.При алергії  на пеніцилін- в/м  1 000 000 ОД пеніцилінази у 2 мл ізотонічного розчину натрія хлорида у місце ін’єкції.

При блискавичній формі реанімаційні заходи, інтенсивна терапія.

Адреналін 0,1% 0,4 – 1,0 мл в/в  (в/сердечно, інтратрахеально) з 10 мл ізотонічного р-ну натрія хлориду, потім в/в крапельно 1 мл 0,1% р-ну в 200 мл ізотонічного р-ну натрія хлориду до встановлення ефективного кровообігу і появи тахікардії.

Норадреналін 0,2% 2 мл в 400 мл р-ну в/в крапельно під ЕКГ контролем. 

Допамін 100 мг в 250 мл р-ну в/в крапельно для підтримання системного АТ.

Кортикостероїди: преднізолон 60-120 мг в/в до 1000 мг або дексазон 10-12 мг в/в до 20 мг.По показанням: антагоністи кальцію (ізоптін, верапаміл).Гіперосмолярні колоїдні гемокоректори: (реополіглюкіну) і кристалоїди у співвідношенні 1:2. Десенсибілізуючі препарати: супрастин 2%  2- 4 мл або димедрол 1% до 5 м в/в або п/ш.Гепарин 5000 – 10 000 ОД в/в крапельно або фраксипарин 0,6 мг п/ш. Дезагреганти: трентал 300 мг в/в крапельно або пентоксифілін, або аналоги.Перед проведенням терапії необхідно укласти хворого горизонттально, повернути голову його набік і тримати нижню щелепу з метою запобігання асфіксії блювотними масами. Якщо у хворого є зубні протези. То їх необхідно видалити.Вище місця введення алергену накласти джгут. Місце ведення алергену обколоти р-ном адреналіну (0,5 – 1 мл) і прикласти до нього міхур з льодом. При укусі бджоли – видалити жало.При бронхоспазмі – ввести в/в 10 мл 2,4% р-ну еуфіліну.При гострій серцевій недостатності – серцеві глікозиди.Оксигенотерапія.При загрозі набряку мозку або легенів – ввести сечогінні (2 мл-4 мл лазиксу), при збудженні або конвульсії  дроперидол 0,25% 1-2 мл

Профілактика

-збирання алергологічного анамнезу

-пацієнти повинні мати при собі картку з назвою алергена і противошоковий набор

-боротьба із самолікуванням і поліпрагмазією

-проведення санітарно-освітньої роботи серед населення

-очищення навколишнього середовища

-визначення стану гіперчутливості до медикаментозних,інсектних, харчових алергенів, вакцин, сироваток тощо за допомогою лабораторних методів, що застосовуються для діагностики алергійних реакцій анафілактичного типу.

Практичні завдання  :

• Теоретичні питання до заняття

1.Дати визначення, що таке кропив’янка?
2.Які етіологічні чинники кропив’янки?
3.Вказати клінічні симптоми кропив’янки?
4.Надання невідкладної допомоги та лікування кропив’янки?
5.Догляд за пацієнтом з кропив’янкою.
6.Дати визначення, що таке набряк Квінке?
7.Які етіологічні чинники набряку Квінке?
8.Вказати клінічні симптоми набряку Квінке?
9.Надання невідкладної допомоги та лікування набряку Квінке?
10.Догляд за пацієнтом з набряку Квінке?
11.Дати визначення, що таке анафілактичний шок?
12.Які етіологічні чинники анафілактичний шок?
13.Вказати клінічні симптоми анафілактичний шок?
14.Надання невідкладної допомоги та лікування анафілактичного шоку?
15.Догляд за пацієнтом з анафілактичним шоком?

Тести на впізнання:
Варіант 1
1. Ознаки гострих алергозів:
а. Еритроцитоз,
б. Зсув лейкоцитарної формули вліво
в. Еозинофілія
г. Еритроцитопенія
д. Анізоцитоз.
2. У хворого 20 років після укусу бджоли розпочались наступні симптоми:
охриплість голосу, “гавкаючий” кашель, утруднене дихання, набряк обличчя та шиї. Для якого захворювання характерні такі симптоми?
а. Бронхіальна астма
б. Гостра лівошлункова недостатність
в. Ларингоспазм
г. Гостра правошлункова недостатність
д. Набряк Квінке
3. Невідкладна допомога при анафілактичному шоці:
а. Преднізолон
б. 1 % р-н дібазолу
в. 0,1 % р-н адреналіну гідрохлориду
г. 4. 50 % р-н анальгіну
д. 2 % р-н папаверину гідрохлориду
4. Пацієнт скаржиться на виникнення раптової ядухи з утрудненим видихом,
наприкінці нападу кашель з виділенням незначної кількості склоподібного
харкотиння. При аналізі харкотиння виявлені еозинофіли, кристали ШаркоЛейдена, спіралі Куршмана. Яке захворювання у пацієнта?
а. Бронхіальна астма
б. Серцева астма
в. Гострий бронхіт
г. Рак легень
д. Туберкульоз легень
5. До локальних алергозів відноситься:
а. Сироваткова хвороба
б. Анафілактичний шок
в. Гостра гемолітична анемія
г. Набряк Квінке
д. Бронхіальна астма.
6. У пацієнта 36 р., що лікується в пульмонологічному відділенні з приводу
бронхіальної астми, взяли харкотиння на дослідження. Які зміни є
характерними?
а. “Ржаве”, еритроцити, лейкоцити
б. Склоподібне, еозинофіли, спіралі Куршмана кристали Шарко-Лейдена
в. Гнійне, лейкоцити, злущений епітелій
г. Слизисте, поодинокі лейкоцити
д. Геморагічне, атипові клітини
7. Кропив’янка частіше спостерігається у:
а. Дітей
б. Осіб молодого та середнього віку
в. Осіб похилого віку.
8. В маніпуляційному кабінеті після введення антибіотика внутрішньом’язово у
пацієнта з’явились: шум в вухах, почуття задухи, втрата свідомості. Яке
ускладнення запідозрить медична сестра?
a. Непритомність
б. Кардіогенний шок
в. Токсико-інфекційний шок
г. Анафілактичний шок
д. Колапс
9. Під час прогулянки в полі чоловіка вкусила оса. Невдовзі він поскаржився на біль в гортані, охриплість голосу, утруднене дихання, нудоту. Об’єктивно:
набряк губ, язика, мигдаликів, повік. Дихання шумне. Яке ускладнення виникло у пацієнта?
а. Кропив’янка
б. Астматичний статус
в. Гострий риніт
г. Анафілактичний шок
д. Набряк Квінке
10. Хворого вкусила за губу бджола. Скаржиться на ядуху, нудоту, гавкаючий кашель. При огляді: обличчя набрякле, дихання утруднене, осиплість голосу, АТ в нормі. Фельдшер може запідозрити у хворого?
а. Кропив’янка
б. Напад бронхіальної астми
в. Набряк Квінке
г. Анафілактичний шок
д. Гострий алергічний риніт
Варіант 2
1. Пацієнт госпіталізований з приводу пневмонії. Лікар призначив антибіотик цефазолін. Раптово після першої ін’єкції у пацієнта з’явилось відчуття жару,
утруднення дихання, став блідим, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск -
85/60 мм рт.ст. Яке ускладнення виникло у пацієнта?
а. Анафілактичний шок
б. Набряк Квінке
в. Кропив’янка
г. Набряк легень
д. Серцева астма
2. Хворий скаржиться на напад ядухи з утрудненим видихом, незначну кількість харкотиння, відчуття стиснення в грудях, сухі свистячі хрипи, які чути на відстані. Захворів раптово після вдихання запаху фарби у приміщенні.
Об’єктивно: шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Грудна клітка у стані
глибокого вдиху. В легенях при аускультації на тлі жорсткого дихання сухі
свистячі хрипи, ЧД- 29/хв. Який найбільш імовірний діагноз?
а. Бронхоектатична хвороба
б. Пневмонія
в. Бронхіальна астма
г. Сухий плеврит
д. Гострий трахеобронхіт
3. Для алергійних реакцій характерними є такі симптоми:
а. Блідість шкіри
б. Висипання на шкірі
в. Ціаноз носогубного трикутника
г. Холодний липкий піт
д. Набряк шкіри
е. Свербіж шкіри.
4. До алергійних захворювань належать:
а. Гостра гемолітична анемія
б. Ревматоїдний артрит
в. Дерматоміозит
г. Атопічна форма бронхіальної астми.
д. Набряк Квінке.
5. У хворої 27 р. кропив’янка. Які препарати рекомендовані при даній патології?
а. Дігоксин
б. Діклофенак натрію
в. Діазолін
г. Дібазол
д. Діакарб
6. На стаціонарному лікуванні перебуває пацієнт 33 років з приводу бронхіальної
астми. Яке медсестринське втручання необхідно здійснити у разі нападу
бронхіальної астми:
а. Заспокоїти пацієнта, дати відхаркувальну мікстуру
б. Заспокоїти пацієнта, провести лужну інгаляцію
в. Заспокоїти пацієнта, дати зволожений кисень
г. Заспокоїти пацієнта, поставити міхур з льодом на грудну клітку
д. Заспокоїти пацієнта, застосувати інгаляційно сальбутамол
7. У хворого після ін’єкції антибіотика виник анафілактичний шок. Що Ви
використаєте при наданні невідкладної допомоги?
а. Дібазол
б. Анальгін
в. Адреналін
г. Но-шпу
д. Дицинон
8. Клінічними формами анафілактичного шоку є всі названі, крім однієї:
а. Типова
б. Гемодинамічна
в. Асфіктична
г. Аритмічна
д. Абдомінальна
9. До локальних алергозів відноситься:
а. Сироваткова хвороба
б. Набряк Квінке
в. Гостра гемолітична анемія
г. Анафілактичний шок
д. Бронхіальна астма.
10. У хворого 30 років, після вживання великої кількості цитрусових виник
щільний набряк на обличчі, губах, без свербіння, головний біль, «гавкаючий»
кашель. Температура тіла 37,2 С, Р-76уд. за хв., АТ-120/70 мм.рт.ст. Для якого захворювання це характерно?
а. Кропив’янки
б. Медикаментозного дерматиту
в. Анафілактичного шоку
г. Набряк Квінке
д. Сироваткова хвороба

Тестові завдання на відповідність:
1. Діагноз анафілактичний шок встановлюється при умові:
а. Зовнішній вигляд пацієнта
б. Виражені клінічні ознаки
в. Неможливість встановити локалізацію ураження
г. Загальний аналіз крові
2. Набряк Квінке – основна клінічна ознака:
а. Ціаноз обличчя
б. Блідість шкіряних покривів
в. Осиплість голосу, одутловатість обличчя
г. Часте сечовипускання
д. Запаморочення

Вирішити тестові завдання:

1. Пацієнт В., 24 років, звернувся до фельдшера ФАПу зі скаргою раптовий набряк правої половини обличчя та шиї, язика, м'якого піднебіння. Відмічаються охриплість голосу, інспіраторна задишка. Захворювання пов'язує з укусом бджоли. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз. 

А. Кропив'янка

В. Сироваткова хвороба

С. Набряк Квінке 

D. Анафілактичний шок

Е. Дерматит 

 2. Пацієнтка Л., 52 років, поступила в алергологічне відділення з приводу набряку Квінке. Незважаючи на проведену терапію, стан хворої погіршується, набряк поширюється на гортань. Якої невідкладної допомоги потребує пацієнтка в першу чергу? 

А. Трахеотомія

В. Кальцію хлорид в/в 

С. Лазикс в/в 

D. Супрастин в/м 

Е. Супрастин в/м

3. Пацієнтка Г., 37 років, через 20 хв після введеня вітаміну  В1 з'явився різкий біль у животі, блювання. АТ - 100/80 мм рт. ст. Який варіант анафілактичного шоку в пацієнтки? 

А. Гіпертензивний

В. Колаптоїдний 

С. Асфіксичний 

D. Абдомінальний  

Е. Церебральний 

4. До приймального відділення доставлено пацієнта Д., 42 років, із клінічними проявами анафілактичного шоку: продромальний період - 25 хв, АТ - 100/80 мм рт. ст., пульс - 95 за 1 хв, шкірний свербіж, еритема шкіри. який ступінь тяжкості анафілактичного шоку?

А. Латентна форма 

В. Легка форма 

С. Cередньої тяжкості 

D. Тяжка форма

Е. Блискавична форма

5. Фельдшер швидкої допомоги прибув на виклик до пацієнта П., 29 років, та діагностував анафілактичний шок. Які препарати необхідно ввести насамперед? 

А. Кофеїн, кордіамін 

В. Димедрол, еуфілін

С. Преднізолон, адреналіну гідрохлорид 

D. Фуросемід, тавегіл 

Е. Супрастин, лазикс

6. У пацієнта О., 35 років, через 5 хв після внутрішньовенного введення ліків з'явилися такі клінічні прояви: відчуття жару, запаморочення, шум у вухах, відчуття стискання у грудній клітці. АТ - 85/65 мм рт. ст., пульс 98 за 1 хв. Що розвинулось у пацієнта? 

А. Анафілактичний шок

В. Кардіогенний шок

С. Мікседематозна кома 

D. Тиротоксичний тиск 

Е. Набряк Квінке 

7. Фельдшер швидкої допомоги діагностував у пацієнтки М., 22 років, анафілактичний шок, зумовлений укусом оси. Що лежить в основі анафілактичного шоку? 

А. Збільшення серцевого викиду, зменшення переферичного опору

В. Зниження судинного тонусу, розвиток колапсу 

С. Спазм бронхів і бронхіол, збільшення хвильового об'єму крові

D. Зниження проникності капілярної стінки, зменшення частоти серцевих скорочень 

Е. Запальне пошкодження судин, підвищення судинного тонусу 

8. Пацієнт М., 27 років, скаржиться на біль і припухлість у ліктьових і колінних суглобах, збільшення пахвових і пахвинних лімфатичних вузлів, свербіж та висипні елементи на шкірі тулуба. З анамнезу відомо, що 8 днів тому у зв’язку з укусом змії було введено протизміїну сироватку. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз. 

А. Анафілактичний шок 

В. Сироваткова хвороба 

С. Набряк Квінке 

D. Набряк квінке

Е. Дерматит 

Критерії оцінювання:

1)Критерії оцінювання задач.

«5» Відмінно		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу,1-неточність, що не псує якості виконаного завдання.
«4» Добре		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає 2 –неточністі або 2- несуттєві помилки, що не псує якості виконаного завдання.
«3» Задовільно		Студент допускає помилки при формуванні діагнозу, не послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає  більше 2–помилок
«2» Незадовільно	Студент  не може сформулювати діагноз, не надає невідкладну медичну допомогу.

Критерій оцінювання  теоретичних питань:

«5»- повна ґрунтовна відповідь

«4»- не повна відповідь

«3»-відповідь не повна, з помилками

«2»-невірна відповідь

Критерїї оцінюванн тестових завдань:

«5» - 100 – 95%

«4» - 94 – 84%

«3» - 51 – 83%

«2»- 50% і нижче

Література:

1. Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.
2. Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина 2008.123с.
3. Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка стор.184