3В ЛС "Внутрішня медицина" « Гострий і хронічний гломерулонефрит.»
Викладач Єрмолаш Т.О.
Методична розробка практичного заняття
з навчальної дисципліни"Внутрішня медицина" для студентів
ІІІ курсу зі спеціальності “Медсестринство ”
Курс 3 Спеціалізація Лікувальна справа
Кількість навчальних годин 4
1.Тема: « Гострий і хронічний гломерулонефрит.»
Схема дистанційного заняття:
2. Результати навчання:
Фахові компетентності:
-здатність
-знати опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями нирок та органів сечової системи.
-проводити аналіз клінічних симптомів і синдромів захворювання, визначення стану тяжкості пацієнта. Аналіз додаткових методів обстеження — лабораторних, рентгенологічного, радіоізотопного, ендоскопічного, ультразвукового та ін.
–вміти встановити діагноз.
-визначати показання до амбулаторного лікування, планової та термінової госпіталізації.
Продемонструвати практичні навички:
- опитування пацієнта, фізикальне обстеження;
- збирання сечі на дослідження (для загального клінічного аналізу, за методами Нечипоренка, Зимницького) та аналіз результатів;
- підготовка пацієнта до рентгенологічного обстеження нирок і сечових шляхів, ультразвукової та ендоскопічної діагностики;
- визначення добового діурезу та водного балансу;
- невідкладна допомога в разі ниркової еклампсії.
Загальні компетентності:
-застосовувати знання у практичних ситуаціях та приймати обґрунтовані рішення;
-бути критичним і самокритичним;
-працювати в команді;
ЗБИРАННЯ СЕЧІ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Навчальна мета: уміти зібрати сечу для лабораторних досліджень: на загальний клінічний аналіз; на наявність цукру; на кількість діастази; за методом Амбурже; за методом Аддіса — Каковського; за методом Нечипоренка; на бактеріологічне дослідження.
Виховна мета: усвідомити значення точного інструктажу хворого про порядок збирання сечі для лабораторного дослідження.
Початковий обсяг знань: знати, що таке сечовиділення та які основні показники сечі у здорової людини; як підготувати хворих і посуд; правила зберігання та відправлення сечі до лабораторії.
Оснащення:
1) розчин калію перманганату (1:10 000);
2) скляний флакон або банка ємкістю 250 мл;
3) нічний сечоприймач;
4) сечоприймач;
5) стерильна пробірка або банка;
6) гумові рукавички.
Сечовиділення та основні показники сечі у здорової людини. У нормі добова кількість сечі у здорової людини складає приблизно 1500 мл. Вона прозора, має жовтий або світло-жовтий колір, дає кислу реакцію на лакмус, відносна густина коливається в широких діапазонах (1003 — 1030). У сечі не повинно бути білка, пігментів, цукру, кетонових тіл. Осад нормальної сечі незначний з поодинокими клітинами епітелію сечових шляхів, лейкоцитами та малою кількістю солей.
Підготовка хворих і посуду. Перед збиранням сечі на аналіз жінка повинна здійснити туалет зовнішніх статевих органів теплим блідо-рожевим розчином калію перманганату або теплою перевареною водою, а чоловік — промити головку статевого члена також слабким антисептичним розчином або теплою водою.
Щоб запобігти потраплянню в посудину сторонніх домішок (з піхви, сечівника), збирають "середню" порцію сечі, тобто починають збирати сечу із середини сечовипускання. Іноді в жінок сечу на аналіз беруть катетером, щоб виключити потрапляння патологічних домішок з піхви.
Збирати сечу треба в чистий сухий скляний флакон.
Правила зберігання та відправлення сечі до лабораторії. До відправлення до лабораторії сечу зберігають у прохолодному місці. Відправляють сечу не пізніше як через 60 хв після збирання, тому що інфікування її в навколишньому середовищі може призвести до лужного бродіння.
Послідовність дій під час виконання процедур
Збирання сечі для лабораторних досліджень
1. Для загального клінічного аналізу зберіть у хворого 150 — 200 мл сечі, краще з першого сечовипускання після ночі, тому що вона найбільш концентрована.
2. Для дослідження сечі на наявність цукру запропонуйте хворому збирати її протягом доби в спеціально виділений нічний сечоприймач. Тримати наповнений сечоприймач слід у прохолодному місці. Перед відправленням до лабораторії визначте й запишіть добовий діурез, перемішайте добову сечу, щоб рівномірно розподілився осад, що містить кристали солей і формені елементи, і лише після цього відлийте в чистий сухий флакон 200 мл сечі для дослідження.
3. Для дослідження на визначення кількості діастази зберіть 50 мл сечі, але обов'язково щойно випущеної, теплої.
Для визначення кількості формених елементів в осаді сечі (лейкоцитів, еритроцитів, циліндрів) застосовують методи Амбурже, Аддіса — Каковського, Нечипоренка.
4. Для дослідження сечі за методом Амбурже до лабораторії відправте порцію сечі, зібрану за 3 год. Запропонуйте хворому вранці звільнити сечовий міхур у туалет, а сечу, виділену протягом наступних 3 год, зберіть у чисту посудину й відправте до лабораторії. За цим методом визначають хвилинну лейкоцитурію, тобто кількість формених елементів, що виділяється з сечею протягом 1 хв. У нормі за 1 хв з сечею виділяється до 2000 лейкоцитів і до 1000 еритроцитів.
5. Для збирання сечі за методом Аддіса — Каковського запропонуйте хворому о 22.00 звільнити сечовий міхур і протягом ночі, якщо це можливо, не мочитися. Всю сечу, виділену о 8.00 хворим, зберіть у чисту посудину і відправте до лабораторії на дослідження. Якщо хворий протягом ночі виділяє сечу, її потрібно збирати у визначену посудину, додавши в неї 4 — 5 крапель формальдегіду, щоб запобігти розпаду формених елементів.
При дослідженні сечі методом Аддіса — Каковського підраховують виділену кількість формених елементів у добовій сечі. У здорової людини за добу виділяється: еритроцитів до 1х106, лейкоцитів 2х106, циліндрів до 2х104.
6. Для дослідження за методом Нечипоренка сечу хворий може зібрати в будь-який час доби в кількості 3 — 5 мл із "середньої" порції. Визначають кількість формених елементів в 1 мл осаду сечі. У здорової людини в 1 мл осаду сечі міститься до 2000 лейкоцитів і 1000 еритроцитів.
7. Для бактеріологічного дослідження достатньо 10 мл сечі, зібраної в стерильну пробірку з гумовим корком. Поясніть хворому, щоб він ретельно виконав туалет зовнішнього статевого органа, обережно відкрив пробірку і заповнив її на ⅔ об'єму "середньою" порцією сечі, а потім одразу закрив пробірку ватно-марлевим корком. Процедуру потрібно провести швидко й акуратно, щоб пробірка залишалася відкритою якомога менше часу і не торкалася зовнішнім краєм отвору нестерильних поверхонь (рук хворого, статевих органів).
Запам'ятайте! Необхідно правильно оформити направлення-етикетку на матеріал, який відправляють на лабораторне дослідження. У ній зазначають назву лабораторії (клінічна, бактеріологічна, біохімічна); вид аналізу; прізвище та ініціали хворого; відділення стаціонару або назву кабінету поліклініки; клінічний діагноз; прізвище лікаря; ставиться підпис медичної сестри; дата.
ПОСТАНОВКА ПРОБИ ЗА ЗИМНИЦЬКИМ
Навчальна мета: уміти провести обстеження хворого за допомогою проби за Зимницьким; визначити об'єм і відносну густину сечі; визначити результат проби.
Виховна мета: уміти пояснити хворому доцільність дотримання питного режиму та харчування в період обстеження.
Початковий обсяг знань: знати, як підготувати хворого до проведення проби за Зимницьким.
Оснащення:
1) урометр;
2) циліндр;
3) 8 сухих чистих флаконів ємкістю 250 — 400 мл;
4) гумові рукавички.
Значення проби за Зимницьким. Проба за Зимницьким дає більш точні відомості про стан сечовиділення і про ниркову функцію, а також про порушення концентраційної здатності нирок.
Підготовка хворого. Перед проведенням обстеження хворому треба відмінити сечогінні препарати, обмежити вживання рідини до 1,5 л за добу з тим, щоб не збільшився діурез, а також не знизилась відносна густина сечі.
Послідовність дій під час виконання процедур
Обстеження хворого за допомогою проби за Зимницьким
1. Підготуйте 8 чистих сухих флаконів ємкістю 250 — 400 мл.
2. До кожного з них приклейте етикетку із зазначенням назви дослідження (проба сечі за Зимницьким), прізвища та ініціалів хворого, відділення, палати, номера порції та години, в інтервалі між якими хворий збирає сечу в певний флакон (6.00 — 9.00, 9.00 — 12.00, 12.00 — 15.00, 15.00 — 18.00 і т. д.). Сечу хворий збирає протягом доби.
3. О 6.00 хворий випорожняє сечовий міхур (цю порцію сечі не збирайте).
4. Протягом кожних трьох годин хворий мочиться у відповідний флакон один або декілька разів.
5. Простежте, щоб хворий заповнив усі флакони. У 23.00, 3.00 та 6.00 розбудіть його для випорожнення сечового міхура.
6. Якщо в разі поліурії не вистачає об'єму одного флакона, видайте додатковий із зазначенням на ньому прізвища хворого та номера порції.
7. Вранці наступного дня відправте всі флакони до лабораторії.
8. Ті флакони, що не були заповнені, також відправте до лабораторії.
Визначення об'єму та відносної густини сечі
1. У кожній з 8 порцій сечі визначте об'єм і відносну густину.
2. Для визначення об'єму сечу із флакона вилийте в мірний циліндр. При цьому циліндр тримайте нахиленим, а сечу наливайте по стінці, щоб на поверхні сечі не утворилася піна.
3. Відносну густину сечі визначте урометром. Сухий урометр повільно опустіть у циліндр з сечею (він не повинен торкатися стінок циліндра).
4. Легко підштовхніть урометр зверху, почекайте, поки припиняться його коливання, і визначте відносну густину сечі за поділкою на шкалі, що відповідає нижньому меніску. Циліндр тримайте так, щоб поверхня сечі була на рівні ока.
5. Якщо сечі мало, розведіть її дистильованою водою, збільшивши об'єм у 2 рази (1 мл сечі, 1 мл води) або в 3 рази (1 мл сечі, 2 мл води). Визначте відносну густину і дві останні цифри помножте на ступінь розведення. Наприклад, після розведення сечі в два рази її відносна густина становитиме 1,01; помноживши дві останні цифри на ступінь розведення (2), отримаєте істинну відносну густину сечі — 1,02.
6. Одержані дані запишіть на спеціальних бланках.
Визначення результатів проби. Результат проби за Зимницьким уважають добрим, якщо:
1) добовий діурез достатній (близько 1,5 л) і становить 65 — 75 % від кількості випитої хворим рідини;
2) денний діурез, тобто сеча, виділена з 6.00 до 18.00, має становити ⅔ — ¾ від добового, нічний — ⅓ — ¼ від добового діурезу;
3) у разі здорових нирок відносна густина різних порцій сечі коливається в значних межах (1,003 — 1,030).
Що нижча, монотонніша і рівномірніша відносна густина сечі, то важче уражена паренхіма нирок.
ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО РЕНТГЕНОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ НИРОК І СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ
Навчальна мета: уміти підготувати хворого до оглядової, внутрішньовенної та ретроградної урографії.
Виховна мета: усвідомити значення належної підготовки хворого для одержання потрібного ефекту від урографії.
Початковий обсяг знань: знати види рентгенологічних обстежень нирок і сечовивідних шляхів; характеристику контрастних препаратів.
Оснащення:
1) кухоль Есмарха;
2) вода;
3) джгут;
4) вазелін;
5) стерильні ватні або марлеві тампони;
6) 70 % розчин етилового спирту;
7) шприци стерильні ємкістю 10 — 20 мл з ін'єкційними голками;
8) йодумісні контрастні препарати: уротраст, верографін та ін.;
9) карболен у таблетках;
10) гумові рукавички, фартух.
Види рентгенологічних обстежень нирок і сечовивідних шляхів. Таке обстеження включає:
а) оглядову урографію (без використання контрастних речовин);
б) внутрішньовенну урографію. При цьому внутрішньовенно вводять контрастну речовину, яка виділяється нирками і, насичуючи сечу, робить видимими нирки з мисками та чашечками, сечовід і сечовий міхур;
в) ретроградну пієлографію, при якій контрастний препарат уводять через сечовивідний катетер за допомогою цистоскопа в сечовід або навіть у ниркову миску.
Характеристика контрастних препаратів. Для рентгенологічного обстеження нирок і сечовивід-них шляхів використовують йодумісні контрастні речовини: трийодтраст, верографін, уротраст. Ці пре-парати можуть спричинити алергійні реакції і навіть анафілактичний шок. Тому за 2 — 3 доби до обсте-ження хворому проводять пробу на чутливість до йоду. Внутрішньовенно вводять 1 мл йодумісного препарату, використовуючи тест-ампулу, вміст якої потрібно розвести в 5 — 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду. У разі появи ознак йодизму (нежить, шкірні висипання, набряки, підвищення температури тіла) обстеження відміняють.
Послідовність дій під час виконання процедур
Підготовка хворого до оглядової урографії
1. Протягом трьох діб хворий має дотримуватися безшлакової дієти, їжа повинна містити мало солі, легко засвоюватися, складатися переважно з жирів і білків.
2. У разі метеоризму призначають карболен по 1 таблетці 3 рази на добу.
3. Напередодні ввечері та вранці за 2 год до обстеження зробіть хворому очисну клізму. При виконанні процедури використайте гумові рукавички та фартух.
4. Безпосередньо перед обстеженням запропонуйте хворому випорожнити сечовий міхур.
Підготовка хворого до внутрішньовенної урографії
1. Підготуйте хворого так, як і до оглядової урографії.
2. Крім того, за 2 — 3 дні до обстеження зробіть хворому внутрішньовенну пробу на індивідуальну чутливість до йодумісних препаратів за допомогою тест-ампули.
3. За відсутності ознак йодизму безпосередньо перед обстеженням внутрішньовенно повільно введіть 40 — 60 мл контрастної речовини.
Запам'ятайте! Контрастні речовини треба вводити внутрішньовенно, оскільки потрапляння їх у прилеглі тканини може призвести до перифлебіту та некрозу жирової клітковини.
Підготовка хворого до ретроградної урографії
1. Підготуйте хворого так, як і до оглядової урографії.
2. Підготуйте також контрастні препарати та все необхідне для цистоскопії (див. "Підготовка хворого до цистоскопії").
Ретроградну пієлографію здійснюють разом рентгенолог і уролог.
1).Відповісти на питання:
1). Яка етіологія і патогенез гломерулонефриту.
2). Назвати основні симптоми і синдроми.
3). Яка діагностика гломерулонефриту.
4). Перелічити ускладнення:
а) гострого гломерулонефриту;
б) хронічного гломерулонефриту.
5). Які профілактичні заходи при гломерулонефриті.
2). Скласти таблицю:
3). Вирішити задачі:
Задача №1
Фельдшера ФАПу викликали до пацієнта зі скаргами на набряк обличчя переважено вранці, кров’янисте забарвлення сечі, біль у попереку, головний біль. Два тижня тому переніс ангіну.
Клінічна картина цього захворювання характеризується наявністю яких синдромів?
Задача№2
До фельдшера ФАПу звернувся чоловік 22 років, у якого 2 дні тому виник головний біль, набряки на обличчі, сеча кольору м'ясних помиїв, тупий біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла до 37,6оС. Об’єктивно. Шкіра бліда. Набряки на обличчі. Пульс 62 за 1 хв, ритмічний, напружений. АТ -170/120 мм. рт.ст. добова кількість сечі – 300мл.
1. Найімовірніший попередній діагноз? Сформулюйте і обґрунтуйте його.
2. Скласти план обстеження
3. Скласти план лікування
4. Перелічити особливості профілактики і догляду за хворим
3.Вирішити тестові завдання:
1. Пацієнт С.,27 років, із хронічним гломерулонефритом скаржиться на загальну слабість, млявість. Загальний аналіз сечі: протеїнурія, гематурія, циліндрурія. Який варіант хронічного гломерулонефриту?
А. Латентний
В. Гіпертензивний
С. Гематуричний
Д. Набряковий
Е. Сечовий
2.Пацієнтка С.,39 років, лікується в нефрологічному відділенні обласної лікарні. Які діагностичні дослідження слід провести при гострому гломерулонефриті?
А. Загальний аналіз крові, сечі, мокротиння
В. Загальний аналіз крові, дослідження шлункового вмісту, калу на яйця гельмінтів
С. Загальний аналіз крові, дуоденальне зондування, дослідження калу на приховану кров
Д. Загальний аналіз крові, сечі, аналіз сечі за методом Нечипоренка
Е.Загальний аналіз крові, мокротиння, дослідження калу на яйця гельмінтів
3. Фельдшер ФАПу доставив пацієнта В., 25 років, до приймального відділення. У сечі при загальному аналізі виявлено: білок – 6,4 г/л, еритроцити – 60-70 у п.з., гіалінові циліндри -10-12 у п.з. Яке захворювання слід запідозріти?
А. Нирковокам’яна хвороба
В. Хронічний пієлонефрит
С. Гострий гломерулонефрит
Д. Гострий пієлонефрит
Е. Гостра ниркова недостатність
4. У пацієнта Т.,36 років, на тлі гострого інфаркту міокарда розвинулася гостра ниркова недостатність. Назвіть ренальні причини ГНН.
А. Закупорення сечоводу каменем
В. Ниркові васкуліти
С.Травматичний шок
Д. Масивний гемоліз
Е.Інфаркт міокарда
5. Пацієнтка С.,35 років, перебуває на обстеженні в терапевтичному відділенні. У сечі при загальному аналізі виявлено гіалінові та зернисті циліндри. Циліндри
сечі – це:
А. Слиз, який змінив свою консистенцію в кислій сечі
В. Білкові зліпки канальців нирки
С. Скупчення бактерій
Д. Спресовані тромбоцити
Е. Сольові утворення
6. У пацієнта Л.,39 років, який лікується в нефрологічному відділенні з приводу гострого гломерулонефриту, з’явилися набряки. Які особливості набряків при цьому захворюванні
А. Поява в другій половині дня
В. Початкова поява на нижніх кінцівках
С. Початкова поява на верхніх кінцівках
Д. Поява вранці на обличчі
Е. Поява після споживання їжі
7.Фельдшер швидкої допомоги доставив пацієнта Ж.,42 років, до приймального відділення, де було встановлено діагноз: хронічний гломерулонефрит. Який синдром при цьому захворювання формують симптоми: набряки, висока протеїнурія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія?
А. Сечовий
В. Гіпертензивний
С. Змішаний
Д. Набряковий
Е. Нефротичний
8. У пацієнта С.,36 років, протягом 5 років періодично спостерігаються набряки нижніх кінцівок, гіпертензія, олігоанурія, гематурія, протеїнурія. Про яке захворювання може йтися?
А. Гострий пієлонефрит
В. Гострий гломерулонефрит
С. Хронічний гломерулонефрит
Д. Хронічний пієлонефрит
Е.Хронічна ниркова недостатність
Підготувати презентацію «Сучасні методи лікування гломерулонефриту»
Критерії оцінювання:
1)Критерії оцінювання задач.
- Критерій оцінювання презентації:
Оцінка "відмінно" :
наявності правильного оформлення презентації;
якісно підготовленої практичної розробки;
дотриманні всіх вимог щодо технічного й естетичного оформлення роботи і орфографічного стандарту.
Оцінка "добре" виставляється при наявності незначних недоліків у виконанні презентації та її оформленні.
Оцінка "задовільно" виставляється при наявності суттєвих недоліків у виконанні презентації, окремих недоліків у її оформленні.
Оцінка "незадовільно" виставляється при повній невідповідності вимогам щодо обсягу, оформлення та викладу змісту презентації.
Критерій оцінювання таблиці:
«5»-2 повні відповіді
«4»-2 не повні відповіді
«3»-1 повна відповідь
«2»-1 неповна відповідь
Критерій оцінювання теоретичних питань:
«5»- повна ґрунтовна відповідь
«4»- не повна відповідь
«3»-відповідь не повна, з помилками
«2»-невірна відповідь
Критерїї оцінюванн тестових завдань:
«5» - 100 – 95%
«4» - 94 – 84%
«3» - 51 – 83%
«2»- 50% і нижче
Домашнє завдання: Гострий і хронічний пієлонефрит.
Список літератури:
І.Основна:
1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. — К., 2010.
ІІ.ДОПОМІЖНА:
2.Швед М.І. Пасєчко Н.В.Терапія.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.
3Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.
4.Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина2008.123с.
5.Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка
Коментарі
Дописати коментар