3 курс групи А,Б,В 28.04.2020 р. Завдання на виробничу практику з циклу поліклініка

Завдання  на виробничу практику з циклу поліклініка 28.04.2020 р.

1. Вивчити , законспектувати  і  прикласти до щоденника накази  МОЗ України: 

- Наказ МОЗ України від 28.03.2020 р. № 722 «Організація надання медичної допомоги хворим на коронавірусну хворобу COVID - 19»; 

- Наказ МОЗ України від 02.04.2020 р. № 762 «Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби COVID - 19»»; 

ПРОТОКОЛ
«НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ
КОРОНАВІРУСНОЇ ХВОРОБИ (COVID-19)»

Вступ
Протокол розроблено відповідно до Закону України
від 30 березня 2020 року № 539-ІХ «Про внесення змін до деяких законів
України щодо забезпечення лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»

ІІІ. Основна частина
При госпіталізації обстеження здійснюються для оцінки клінічного стану
пацієнта та визначення можливості застосування зазначених в протоколі
лікарських засобів з огляду на наявність протипоказань та взаємодію
лікарських засобів.
Перелік обстежень при госпіталізації:
ЕКГ з метою виключення подовження інтервалу QT;
загальний клінічний аналіз крові з підрахунком форменних елементів;
загальний клінічний аналіз сечі;
біохімічний аналіз крові;
визначення рівня глюкози крові.
В процесі лікування лікарськими засобами гідроксихлорохін, хлорохін,
лопінавір/ритонавір повторно оцінюється інтервал QT пацієнта, з метою
контролю виникнення протипоказань.
Призначення лікарських засобів здійснюється з урахуванням
індивідуального перебігу захворювання, супутньої патології та наявності
протипоказань (таблиці 1-3) та за умови отримання інформованої згоди, що
додається.
Таблиця 1. Лікування пацієнтів дорослого віку

Ступінь тяжкості	Лікувальні заходи	Протипоказання
Підтверджений COVID-19. Захворювання середнього	Розгляньте початок лікування гідроксихлорохіном, якщо немає протипоказання:	Протипоказання інтервал QTс > 500 мсек; взаємодія лікарських засобів, відповідно до

5

ступеню тяжкості, пацієнт належить до групи ризику тяжкого і критичного перебігу	400 мг при підозрі/діагнозі; 400 мг через 12 годин; надалі 200 мг двічі на день до 5 днів. Зверніть увагу: припиніть лікування гіроксихлорохіном, якщо спостереження за пацієнтом буде продовжуватися вдома. Якщо немає гідросихлорохіна, розгляньте можливість застосування препаратів на основі хлорохіна 600 мг (10мг/кг) при діагнозі та 300мг (5мг/кг) через 12 годин, надалі 300 мг (5 мг/кг) двічі на день до 5 днів або хлорохін фосфат 1000 мг при діагнозі та 500мг через 12 годин, надалі 300 мг двічі на день протягом дня	інструкції для медичного застосування. Можлива взаємодія гідросихлорохіна, ймовірно, така сама як у хлорохіна: важка міастенія; порфірія; патологія сітківки; епілепсія. Зверніть увагу: вагітність не є протипоказанням, як така (великий досвід безпечного застосування хлорохіну); див. баланс користь/ризик. Робіть ЕКГ щоденно, якщо початковий інтервал QTс 450-500 мсек, та біохімію відповідно до основного захворювання
Підтверджений COVID-19. Тяжкий перебіг ≥1 з наступного: частота дихання ≥30/хв (дорослі); ≥40/хв (діти <5). Насичення киснем крові ≤93% співвідношення PaO2/FiO2 <300. Інфільтрати в легенях>50% легеневого поля протягом 24-48 год.	Оптимальна підтримуюча терапія в лікарняній палаті (або реанімаційному відділенні). Забезпечте О2. Ретельно розгляньте застосування антибіотиків або протигрибкових засобів відповідно до локальної епідеміології. Розгляньте початок лікування гідроксихлорохіном, якщо немає протипоказання: 400 мг при діагнозі; 400 мг через 12 годин; надалі 200 мг двічі на день до 5 днів. Зверніть увагу: якщо немає гідросихлорохіна, розгляньте можливість застосування препаратів на основі	Протипоказання: інтервал QTк > 500 мсек; лікопов’язана взаємодія. Можлива взаємодія гідросихлорохіна, ймовірно, така сама як у хлорохіна: важка міастенія; порфірія; патологія сітківки; епілепсія. Зверніть увагу: вагітність не є протипоказанням, як така (великий досвід безпечного застосування хлорохіну); див. баланс користь/ризик. Робіть загальний біохімічний аналіз щоденно та ЕКГ щоденно, якщо початковий інтервал

6

хлорохіна 600 мг (10мг/кг) при діагнозі та 300мг (5 мг/кг) через 12 годин, надалі 300 мг (5 мг/кг) двічі на день до 5 днів або хлорохін фосфат 1000 мг при діагнозі та 500 мг через 12 годин, надалі 300мг двічі на день до 5 днів. Розгляньте застосування лопінавір/ ритонавір* 400/100 мг (2 таблетки по 200/50 мг) двічі на день протягом 14 днів), як другий варіант вибору лише якщо гідрохлорохін/хлорохін протипоказані та за умови, що він може застосовуватись протягом 10 днів після початку симптомів (перевірте також взаємодію лікарських засобів); або у дітей < 10 кг (після консультації інфекціоніста (IDS)	QTс > 450 мсек (та інші призначені дослідження). Уникайте хінолонів, якщо можливо, або проводьте ретельний моніторинг інтервалу QT, якщо потрібні ці антибіотики. Якщо слід застосовувати антибіотики, розгляньте додаткове застосування азитроміцину (за умови його можливого синергічного ефекту з гідроксихлорохіном), але з особливою обережністю щодо взаємодій та пролонгації інтервалу QTс (щоденно ЕКГ або моніторинг серця)
Підтверджений COVID-19. Критичне захворювання ≥1 з наступного: гострий респіраторний дистрес синдром; сепсис; змінена свідомість; поліорганна недостатність.	Оптимальна підтримуюча терапія у відділенні інтенсивної терапії. Механічна вентиляція. Спеціальна профілактика та лікування гострого респіраторного дистрес синдрому. Відстеження вторинних бактеріальних та опортуністичних інфекцій (Aspergillus). Запобігання подальшому фіброзу легень. Ремдесивір** (тільки в умовах клінічного дослідження): ударна доза 200 мг (в/в, протягом 30 хв);	Все ще існує обмежена інформація щодо взаємодії лікарських засобів. Оцінку користь/ризик слід проводити індивідуально. Рекомендовано ретельний моніторинг токсичності ремдесивіру або зменшеної ефективності супутнього препарату. Перевірте взаємодію з іншими лікарськими засобами.

7

100 мг один раз на день від 2 до 10 днів. Якщо ремдесивір відсутній: розгляньте можливість застосування гідроксихлорохіна, хлорохіна, при тому ж дозуванні та моніторингу, як вище; замініть ремдесивіром, якщо з'явиться. Гідроксихлорохін, хлорохін з обережністю застосовувати при нирковій/ печінковій/ серцевій недостатності. Розглянути призначення тоцилізумабу пацієнтам групи ризику (визначених в наказі МОЗ №722 від 28.03.2020 р.) при загрозі тяжкого перебігу та швидкого прогресування захворювання: лейкопенія та/або лімфопенія в загальному аналізі крові; підвищений рівень С реактивного білка; підвищений рівень ІЛ-6, ІЛ-2.

*Станом на 31.03.2020 наявні публікації щодо відсутності переваг ефективності
застосування зазначеного лікарського засобу, порівняно із підтримуючою
терапією.
**тільки в умовах клінічного дослідження.
Таблиця 2. Варіанти схем лікування для дорослих пацієнтів

Тяжкість захворюва ння	Схеми лікування
Середньотяжк ий ступінь у пацієнта групи ризику	Лопінавір/ ритонавір + хлорохін або гідроксихлорохін протягом 5-7 днів		Розглянь те застосуван ня хлорохіну протягом 5 днів

8

Тяжкий ступінь	Хлорохін або гідроксихлорохін +ремдесивір протягом 5-20 днів (якщо ремдесивір відсутній: підтримуюча терапія лопінавіром/ритонаві ром з хлорохіном)	Ремдесивір, тривалість в залежності від моніторингу екскреції вірусу (жодного варіанту другого вибору)	Хлорохін (600- 300мг; день 2- день 5 300 мг двічі на день); лопінавір/ ритонавір як варіант другого вибору (протягом 10-14 днів)	Лопінавір/ ритонавір
Критичний ступінь	Хлорохін або гідроксихлорохін +ремдеcивір протягом 5-20 днів (якщо ремдесивір відсутній: підтримуюча терапія лопінавіром/ ритонавіром з хлорохіном)	Ремдесивір; тривалість в залежності від моніторингу екскреції вірусу; лопінавір/ритона вір, як варіант другого вибору (в залежності від кожного конкретного випадку)	Хлорохін (протягом 5 днів)+ ремдеси вір (протягом 10 днів)	Ремдесивір як варіант першого вибору (протягом 10 днів), Лопінавір/ ритонавір (+ гідроксихлоро хін якщо < 65/відсутність супутнього захворювання) , як варіант другого вибору (якщо ремдесивір відсутній).

Таблиця 3. Лікування пацієнтів дитячого віку із підтвердженим випадком,
підозрілим випадком із клініко-епідеміологічним підтвердженням, тяжким
перебігом

Лікарський засіб	Дозування	Тривалість курсу
Всі ступені тяжкості
Гідроксихлорохін	Вік <6 років: гідроксихлорохін сульфат 6,5 мг / кг / добу, розділений на 2 рази на день (максимальна доза - 400 мг / добу) Вік > 6 років: гідроксихлорохін сульфат 10 мг / кг / добу, розділений на 2 рази на день (максимальна доза -	5 днів

9

400 мг / добу).
або
Хлорохіну фосфат	1-й день 16 мг/кг/1 раз, через 12 годин — 7,6 мг/кг, на 2-й - 5-й день по 7,6 мг/кг/добу	5 днів
Тяжкий перебіг
або
Лопінавір / ритонавір (розчин)	від 7 до 15 кг - 12/3 мг/кг 7 – 10 кг - 1,25 мл > 10 кг < 15 кг - 1,75 мл від 15 до 40 кг - 10/2,5 мг/кг 15-20 кг - 2,25 мл >20-25 кг - 2,75 мл >25-30 кг - 3,5 мл >30-35 кг - 4 мл >35-40 кг - 4,75 мл	7 днів
> 2 тижнів життя до 6 місяців 16/4 мг/кг (відповідає 0,2 мл/кг), 300/75 мг/м2 (відповідає 3,75 мл/м2) Двічі на добу під час годування	7 днів
Лопінавір / ритонавір таблетки, капсули	400 мг/100 мг двічі на добу	7 днів
Тоцилізумаб	Вага <30 кг: 12 мг / кг в/в (розвести до 50 мл фізіологічним розчином і ввести через 1 годину) Вага ≥30 кг: 8 мг / кг в\в (розвести до 100 мл фізіологічним розчином і ввести через 1 годину). Максимальна доза 800 мг на одну інфузію.	Однократно
При коінфекції вірусу грипу
Осельтамівір	Діти віком 0 - 12 місяців - 3 мг/кг двічі на добу Від 10 кг до 15 кг - 30 мг 2 рази на

2.Записати у щоденник:

Підготовка  маніпуляційного кабінету до роботи

Основним завданням медсестри маніпуляційного кабінету є виконання ін’єкцій згідно призначень лікарів.

Для виконання своїх завдань медична сестра маніпуляційного кабінету зобов’язана:

• Виконувати призначені лікарями маніпуляції(в/в ін’єкції);.
• Робити забір крові для проведення біохімічних, серологічних та інших видів дослідження;.
• Допомагати лікарю при проведенні переливань крові, новокаїнової блокади і т.д.;
• Дотримуватися всіх правил асептики і антисептики при проведенні маніпуляцій;.
• Дотримуватися всіх інструкцій з профілактики після ін’єкційних ускладнень анафілактичного шоку і ін.;.
• Забезпечувати наявність стерильного матеріалу, медикаментів, систем, шприців;.
• Забезпечувати суровий облік і зберігання ліків А і Б в спеціальних шафах;.
• Вести спеціальну медичну документацію(журнал обліку маніпуляцій, аналізів, щоденник роботи середнього медичного персоналу та ін.);
• Забезпечувати належний санітарно-гігієнічний режим у кабінеті;
• Систематично підвищувати свій рівень кваліфікації.

Організація роботи сестри маніпуляційного кабінету.

Їх має бути декілька:

• для підшкірних та внутрішньом’язових ін’єкцій
• для внутрішньовенних ін’єкцій, переливань крові, взяття крові з вени для дослідження
• для проведення спеціальних лікувальних та діагностичних процедур – плевральної пункції, парацентезу
• процедурні кабінети для промивання шлунку, постановки клізм.

Стіни маніпуляцій них кабінетів повинні бути обкладені кахлями, підлога – кахлями або лінолеумом. Площа – не меншою за 15 м2. В кабінеті має бути таке обладнання:

- шафа для зберігання інструментарію та медикаментів

- бікси зі стерильними шприцами, голками, системами для переливання крові та рідини

- набори стерильних інструментів для проведення парацентезу, плевральної пункції

- штативи для крапельних уведень ліків

- штативи для чистих пробірок

- набори для визначення групи крові

- холодильник для зберігання крові, стерильних розчинів, сироваток, вакцин

- бактерицидна лампа

- декілька кушеток

- електровідсос

Основна документація маніпуляційного кабінету.

- журнал реєстрації внутрішньовенних вливань та ін’єкцій, переливання крові, плазми, кровозамінників та білкових препаратів, взяття крові для біохімічних досліджень, визначення групи крові, резус-фактора, взяття крові для визначення інфекційних захворювань (НвsAg, СНІД, РВ)

- журнал обліку шприців, голок систем, флаконів з кров’ю, плазмою

- різні інструкції, що стосуються санітарної обробки приміщення, стерилізації інструментарію, надання невідкладної допомоги при виникненні анафілактичного шоку, різних протиепідемічних заходів

- таблиця протиотрут

Правила зберігання та обліку медикаментозних засобів і медичного інструментарію у маніпуляційному кабінеті.

В залежності від фармакологічних особливостей ліків, на посту вони зберігаються у різних умовах.

Лікарські засоби з обмеженим терміном придатності (мікстури, настої, відвари, вакцини, очні краплі) зберігають у холодильнику.

Медсестра повинна стежити за терміном зберігання ліків. Вона повинна перевіряти аптечні етикетки, на яких зазначені терміни зберігання кожного ліку.

• настої і відвари зберігаються у холодильнику до 3-х діб
• мікстури – до 5-ти діб
• очні краплі – до 3-х діб
• розчин пеніциліну для ін’єкцій – до 1 доби
• стерильні розчини у флаконах – до 10 діб
• таблетовані та порошкоподібні форми – у спец. шафах на відповідних полицях
• ампульні препарати – в металічних шафах з маркуванням за їх механізмом дії на організм.

Для зберігання отруйних та наркотичних засобів (група А) та сильнодіючих препаратів (група Б) використовують спеціальні шафи, які мають відповідні відділи. На внутрішній частині дверцят , які повинні закриватися на ключ, розміщують перелік препаратів, які знаходяться у шафі. Ключ знаходиться у постової медсестри і передається по зміні під розписку. Також передаються дані стосовно кількості використаних і невикористаних наркотичних ті сильнодіючих засобів – на посту ведеться книга обліку цих речовин, яка повинна бути прошнурованою і пронумерованою. Книгу підписує головний лікар і скріплює печаткою лікувальної установи.

Правила зберігання та обліку медикаментозних засобів регламентуються наказом МОЗ України №584 від 16.12.2003 року «Про затвердження правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах».