3 В ЛС квітень 20р. “Внутрішня медицина ” Тема №6 «Нирковокам’яна хвороба. Хронічна ниркова недостатність. »

Методична розробка лекції

з навчальної дисципліни “Внутрішня медицина ” для студентів

 ІІІ курсу зі спеціальності “Лікувальна справа”

Курс        3 Спеціалізація          Лікувальна справа

Кількість навчальних годин     2

Викладач   Єрмолаш Т.О

Предмет     Внутрішня медицина

 Дата 24 березня 2020р.         

Тема №6   «Нирковокам’яна хвороба. Хронічна ниркова недостатність. »

План:

1.Нирковокам’яна хвороба.

2.Хронічна ниркова недостатність

Схема дистанційного навчання:

Ознайомитись зі змістом:

Нирковокам’яна хвороба.

Захворювання, яке характеризується утворенням каменів у сечовивідних шляхах.

Камені можуть бути від піска,що складається з кришталів солей сечової,фосфорної,щавельної кислоти до великого яйця(2кг).                                                                                

 По складу камені бувають:                                                                                      - урати(складаються із солей сечової кислоти); -фосфати(із солей фосфорної кислоти);                                                                         -оксалати(камені складаються із солей щавельної кислоти); -карбонати(із солей вугільної кислоти). В залежності від кількості каменів-поодинокі і чисельні. 

Причини нирковокам’яної хвороби:

Етіологія не з’ясована, але встановлено,що каменеутворенню сприяють: інфекція сечовивідних шляхів,травми нирок і крововиливи в ниркову тканину, порушення уродінаміки(аномалії сечових шляхів, порушення інервації), мінерального обміну (гіперпаратіреоз), авітамінози, різкі зміни pH сечі.    

Сприятливі фактори: Спадковість, зловживання їжі багатої на пуринові основи (м’ясо, субпродукти ), авітаміноз А, зменшення вживання води, вода з підвищенним вмістом солі, вагітність.

Патогенез:

Випадіння солей в осадок можливо при підвищенні їх конценрації в сечі або при зменшенні їх розчиненості.В більшості випадків виділення солей з сечі і камнеутворення виникають навколо органічного”ядра”,яким можуть бути злущені клітки мискового епітелія, скупчення епітелія, кров’яний згусток і т.д. При pH менше 6,5-кислі солі,при pH більш 7-лужні солі.Камені розміщуються у чашечках, мисках, утрудняють відтікання сечі,травмують слизову оболонку, викликають її запалення, а при закупорці сечоводу розвивається гідронефроз, піонефроз.      

  Камені травмують слизову сечовивідних шляхів, виникає рефлекторний спазм гладкої мускулатури, що обумовлює виникнення болю. Каменці, згустки білка, крові, гною порушують прохідність сечовивідних шляхів (обтурація), внаслідок чого сеча скопичується у мисках, давить на стінку (гідронефроз), що посилює біль. 

Паталогоанатомічні особливості нирковокам’яної хвороби:

Слизова травмована,рубці,миски і чашечки деформовані.

Клінічні ознаки нирковокам’яної хвороби:

Клініка проявляється нирковою колікою,а може бути і безсимптомний преребіг.

Початок раптовий,сильний біль у поперековій ділянці, нудота, блювання, дізурія, іррадіація болю вниз живота, стегно, статеві органи. Метеоризм, затримка сечовиділень, спрага, блідість шкіри, тахікардія, позитивний симптом Пастернацького.

При  огляді: асиметрія поперекової ділянки.     

Хвороба може перебігати з постійним тупим болем у поперековій ділянці,позитивним синдромом Пастернацького. 

Особливості  обстеження нирковокам’яної хвороби:

В сечі- гематурія,протеїнурія,зміна кольору сечі.                              Рентгенологічні дослідження-оглядова урографія, екскреторна урографія, УЗД нирок і сечовивідних шляхів. 

-Загальний аналіз крові, сечі.

- Біохімічний аналіз крові – сечовина, креатинін, загальний білок, білкові фракції, електроліти, глюкоза..

В клінічному аналізі крові – лейкоцитоз, ШОЕ підвищена.

1. Ускладнення  :

-ГНН

-Гідронефроз 

-Піонефроз 

-Абсцес нирки

-Гнійний паранефрит

Лікування нирковокам’яної хвороби:

• 1.Хірургічне-видалення каменів.                                                          2.Ультразвукове дроблення. 3.Консервативне.                                                                                   
•   Дієта-при уратах молочно-рослинна дієта,при оксалатах не можна вживати кави,какао,шпінату,при фосфатах-м’ясна дієта,виключити молоко.

4.Ударно-хвильова літотрипсія                                         

• 5.Електрогідравлічне дроблення.                                                      
• 6.Відвари трав: кукурудзяні рильця,березові бруньки,шпориш,шипшина.                                           
• 7.Відходженню каменів сприяє оліметін.  

Принципи  профілактики нирковокам’яної хвороби:

 Для профілактики камнеутворення цистенал-4-5 крапель на цукор за 30 хв до їжі декілька місяців,настій кореня марени красильної. 

• 1.Вживати добру воду в фізіологічній кількості.                                2.Раціональне харчування.                                                              
•  3.Здоровий спосіб життя. 

Напад ниркової кольки

Нападоподібний біль у поперековій ділянці з іррадіацією в стегно, по ходу сечоводів, у статеві органи,затримка сечовиділення, нудота, блювання, часте болісне сечовипускання, пацієнт неспокійний, не знаходить собі місця, макрогематурія.

Невідкладна допомога ниркової коліки

Головна задача--покласти теплу грілку на поперекову ділянку або гаряча ванна

-зняти спазм і знеболити- спазмолітики,анальгетики,паранефральна новокаїнова блокада, якщо приступ не купірується,то госпіталізація в хірургічне відділення. 

Хронічна ниркова недостатність

Це клініко-лабораторний симптомокомплекс,зумовлений порушенням екскреторної і інкреторної функції нирок. 

Причини ХНН:

                                                           

1)хронічні захворювання нирок                                                       

 2)хронічні захворювання серцево-судинної системи                         3)системні захворювання                                                             

4)ендокринні захворювання 

Патогенез ХНН:

Основні патогенетичні ланки.                                                      

1) порушення видільної функції нирок і затримка продуктів азотистого обміну-сечовини,сечової кислоти,креатиніну,фосфатів.                                                          2) токсичний вплив речовин на ЦНС та інші органи і тканини.   

3) порушення електролітного обміну(гіпокальціємія,гіперкаліємія)                                              4) порушення водного балансу                                                        

 5) порушення кровотворної функції нирок,розвиток анемії       

6) порушення кислотно-лужної рівноваги(метаболічний ацидоз)        

7) артеріальна гіпертензія                                                                    

8) тяжкі зміни у всіх органах і тканинах 

Клінічні ознаки ХНН:

Спочатку  поліурія, ніктурія, гіпоізостенурія, анемія (слабкість, сонливість, втомлюваність, апатія, м’язкова слабкість).                                       

     Пізніше-олігурія, затримка азотистих шлаків і з’являються ознаки уремії (інтоксикація організма продуктами життєдіяльності).Спостерігаються ураження кістково-суглобової системи-біль у кістках, накопичення рідини у суглобах. У легенях-вислуховуються вологі хрипи,може розвиватись уремічний набряк легень, плеврит, пневмонії. Під час розвитку ацидозу виникає шумне дихання, розвивається серцева недостатність, серцева астма, аритмії, ураження судин сітківки, шум тертя перикарду (при розвитку перикардиту).Аміачний (уремічний ) запах у видихаємому повітрі, розвиваються гастрит і коліт.Знижується температура, анемія розвивається, геморагічний діатез.                                                                               

 БАК: Збільшення залишкового азоту,креатініну,сечовини

Лікування  ХНН:

1)Обмеження білка.                                                                                            2)Високий калораж за рахунок жирів і вуглеводів(висококалорійна низькобілкова дієта), 20-30 г білка на добу.                                                     3)Обмеження солі при набряках і гіпертонії. 

-сорбенти: ентеродез,ентеросгель.

-кишковий і шлунковий діаліз: сифонні клізми, промивання кишечника, шлунка, стимуляція виділення калу.

-протиазотемічні препарати: леспенефрил або леспефлан, хофітол в/в 5-10мл, дуфулак.   

-корекція ацидозу: натрія гідрокарбонат 100-150 мл, натрія лактат 100-200мл  10% або цитрат натрія( протипоказані при серцевій недостатності, набряку легень, артеріальній гіпертензії), у цих випадках перевагу надають карбонату кальцію 1-2 г  4-6 раз на добу; Пероральні антациди-(гідроокис алюмінію), ацидоз є показанням до гемодіалізу.

Корекція гіперкаліємії – глюкоза 10-20% з інсуліном

Корекція артеріальної гіпертензії 

Лікування остеодистрофії-кальцемін 1таб на добу                                         

4) Лікування інфекційних ускладнень - антибіотики без нефротоксичних ефектів- фторхінолони, макроліди, цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни.

Протипоказані - глюкокортікоїди,антикоагулянти.                                             5)Призначають анаболічні препарати- ретаболіл 1мл 5% олійного розчину в/м 1раз в 2-3 тижні, метандростенолон 0,005  1-2 таб. на добу,

метіландростендіол 0,005г. Вони підвищують синтез білка і зменшують розпад білка. Побічна дія-підвищення АТ. 

6)В/в крапельно 100мл 1,5-2% розчин натрія гідрокарбонату, манніт або маннітол. Для корекції гіпокаліємії-в/в-1% розчину KCL.                   

 7. Сечогінні-діхлотіазід.                                                                                             

 8.При анемії-еритроцитарна маса 1 раз в 5 днів, амінокислоти, препарати      заліза                                       

 9)Дезінтоксикація-Неогемодез, промивання кишок, дуоденальне зондування, серцеві препарати. 

Екстракорпоральні методи лікування:                                                    гемодіаліз.

           -перитонеальний діаліз

-гемосорбція

-гемофільтрація

-трансплантація нирки

Уремічна кома

Симптоми уремічної коми :

Початок поступовий.З’являється слабкість,в’ялість,головний біль, нудота, свербіж шкіри, безсоння.Сонливість переходить у кому.Шкіра суха,бліда,набряк обличчя,кінцівок.Зіниці вузькі,фібрилярні тремтіння м’язів,інколи судоми.Сухожильні рефлекси знижені, геморагічний синдром.З рота чутно запах аміаку(уремічний), дихання глибоке спочатку, потім поверхневе неправильне, АТ підвищений, олігурія чи анурія.

Невідкладна допомога при уремічній комі:

-Забезпечити прохідність дихальних шляхів

-Інгаляція кисню

-При неадекватній вентиляції –ШВЛ, інтубація трахеї

-Введення великої кількості рідини:40%-40мл глюкози,5%-500мл глюкози,200мл- 4% гідрокарбонату натрія(корекція ацидозу)  

- При нестримному блюванні-церукал 10-20 мг в/в, атропіну сульфат 0,1% 1мл в/в                                                 

-Промивання шлунку-2% гідрокарбонату натрія, сифонна клізма.                                                                        -При збудженні клізма з 50мл-3% хлоралгідрату.    

-При порушенні дихання-еуфілін 2%-10мл в/в. 

-Сечогінні: 2мл лазиксу в/в.

-Транспортування в реанімаційне відділення

 -Гемодіаліз

Завдання  для самоконтролю:

1. Вирішити задачі:

Задача  №1

Пацієнт А., 37 років, поступив у стаціонар зі скаргами на головний біль, нудоту, блювання,, схуднення,різку слабкість,погіршення зору,періодичні проноси. У минулому часто хворів на ангіни.Протягом 10 років виявляється підвищення АТ.

Об’єктивно: стан тяжкий, шкіра суха, із сірим відтінком. На шкірі тулуба, нижніх кінцівок висипання петехіально-синцевого типу, слизові оболонки бліді, язик обкладений коричневим нальотом. Добовий діурез -700 мл.

Аналіз сечі: відносна густина – 1008,білок -1,021 г/л,лейкоцити-5-7 у полі зору, еритроцити 15-20 у полі зору вилужені,циліндри гіалінові, воскоподібні.

Аналіз крові: ер.-2,6  , л. 12 тис.,гемоглобін 87г/л, ШОЕ 33 мм/год

1.Ваш діагноз? Обгрунтуйте його.

2.Яке розвинулось ускладнення  при цьому захворюванні?

3.Яка  лабораторна  діагностика хвороби  і ускладнення?

4.Лікування і профілактика.

Задача № 2

Хворий 35 років скаржиться на слабкість, сухість у роті, свербіння шкіри, часте сечовипускання, нудоту, блювання, погіршення зору. Захворюванням нирок страждає 20 років. При обстеженні шкіра суха «припудрена», язик обкладений бурим нальотом, відчувається аміачний запах із рота. Тони серця глухі, шум тертя перикарду Р 100в 1 хв, АТ 180/90 мм. рт.ст, сечовина та креатинин крові підвищені. 

-Який найбільш ймовірний діагноз? Обгрунтуйте  його.

-Назвати принципи лікування , профілактики і догляду за хворими.

Задача №3

Хворий 46 років,  звернувся до фельдшера ФАПу  зі скаргами на сильні болі в правій половині живота,  поперековій ділянці справа, які віддають в калитку, стегно, часте болюче сечовиділення невеликими порціями, блювання. Об’єктивно:  хворий стогне, неспокійний. Шкіра бліда, волога, температура тіла 36,9оС. Пульс 92 уд/хв.. Живіт здутий, болючий при пальпації в правій половині. Симптом Пастернацького позитивний справа.

-Вкажіть найбільш імовірний діагноз? Обгрунтуйте його.

-Скласти алгоритм невідкладної допомоги при даному стані.

Вирішити тестові завдання:

1.Фельдшер швидкої допомоги прибув на виклик до пацієнта К.,38 років, який скаржиться на припинення сечовипускання, гіркий присмак у роті, нудоту, блювання. З дитинства хворіє на хронічний гломерунефрит. Об’єктивно: аміачний запах із рота, дихання за типом Куссмауля. Який стан розвинувся в пацієнта?

А. Хронічний гломерулонефрит

В. Діабетична кома

С.Хронічна ниркова недостатність

Д. Нирковокам’яна хвороба

Е. Гостра ниркова недостатність

2. Фельдшер ФАПу доставив пацієнта К., 38 років, до приймального відділення зі скаргами на нудоту, блювання, набряки на нижніх кінцівках, задишку, свербіж шкіри. Відмічається уремічний запах із рота. Свербіж шкіри при ХНН зумовлений:

А. Продуктами білкового розпаду

В. Виділення великої кількості сечі

С. Підвищеним рівнем глюкози в крові

Д. Підвищеним рівнем білірубіну в крові

Е.Підвищеним апетитом

3. Пацієнтку К., 39 років, госпіталізовано на обстеження в нефрологічне відділення у тяжкому стані. Коли завжди відмічається ніктурія?

А. Хронічний гломерулонефрит

В. Хронічний пієлонефрит

С. Нирковокам’яна хвороба

Д. Гостра ниркова недостатність

Е. Хронічна ниркова недостатність

4. Пацієнту А., 25 років, проведено оглядову рентгенографію нирок. Що дає змогу визначити це дослідження?

А. Розміри нирок

В. функціональну здатність нирок

С. Будову нирки

Д. Клубочкову фільтрацію 

Е. Добову кількість сечі.

5. Фельдшера ФАПу викликали до пацієнтки К., 47років , зі скаргами на сильний біль у поперековій ділянці з іррадіацією в статеві органи. Встановлено діагноз: нирковокам’яна хвороба, напад ниркової кольки. Який засіб показаний у цьому випадку?

А. Фуросемід

В. Преднізолон

С. Контрикал

Д. Баралгін

Е. Амоксицилін

6. Пацієнт М., 48 років, поступив до реанімаційного відділення в дуже тяжкому стані – сопорі. АТ – 160/110 мм рт. ст.. Тахікардія. У повітрі – запах аміаку. Попередній діагноз: хронічна ниркова недостатність. Який патогенез захворювання?

А. Зменшення кількості функціонуючих нефронів.

В. Запалення ниркової миски.

С. Підвищення тиску в нирковій артерії. 

Д. Запалення інтерстиціальної тканини нирки.

Е. Зниження секреції альдостерону

7. До фельдшера звернулась пацієнтка зі скаргами на сильний нападоподібний біль у правій поперековій ділянці з іррадіацією в статеві органи, утруднене сечовипускання. Симптом Пастернадцького  позитивний справа. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.

А. Хронічний пієлонефрит

В. Нирковокам’яна хвороба

С. Жовчнокам’яна хвороба

Д. Хронічний гломерулонефрит

Е. Хронічний холецистит

8. Пацієнту К., 48 років, призначено аналіз сечі за Зимницьким. Від чого залежить відносна густина сечі?

А. Кількості спожитої рідини

В. Від особливого харчування

С. Від кількості солей у сечі

Д. Від кількості в сечі речовин, що містяться в ній.

Е. Від температури тіла

9. У пацієнта В., 51 року, встановлено діагноз: хронічна ниркова недостатність. Якої умови необхідно дотримуватися при збиранні сечі за Зимницьким?

А. Надмірне вживання рідини

В. Узяття сечі катетером

С. Збирання сечі в стерильну банку

Д. Стандартизований водний режим

Е. Ліжковий режим

10.Фельдшер швидкої діагностував у пацієнта К., 33 років, напад ниркової кольки. Яка локалізація та іррадіація болю при цьому невідкладному стані?

А. Біль у попереку з іррадіацією в статеві органи

В. Біль у правому під ребер’ї з іррадіацією в праву лопатку

С. Біль у лівому під ребер’ї з іррадіацією в спину

Д. Біль у над черев’ї з іррадіацією в ліву ключицю

Е. Біль у над черев’ї з іррадіацією в праве під ребер’я

Підготувати презентацію : «Сучасні методи лікування  хронічної ниркової недостатності»

Література:

-Підручник  Н.М.Середюк «Внутрішня медицина:терапія» стор. 522-523, 527-537;

сам робота стор.525-527

-Підручник  М.І.Швед Терапія  стор.468-496