4Б ЛС 27 березня 2020р.Невідкладні стани у внутрішній мед «Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: гіпоглікемічна кома»

Викладач  Єрмолаш Т.О.

Предмет    Невідкладні стани у внутрішній медицині

Дата 27 березня 2020р.

Тема заняття (тривалість заняття – 180 хв.)

«Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: гіпоглікемічна кома»

Схема дистанційного заняття:

Ознайомитись  з матеріалом :

Гострі ускладнення цукрового діабету:

Діабетична(кетоацидотична),гіперглікемічна кома.

 ПРИЧИНА:Несвоєчасне вживання їжі,недостатнє введення інсуліну чи цукрознижуючих препаратів,нелікований діабет,психічні і фізичні перенавантаження,операції,інфекційні захворювання,надлишок у їжі вуглеводів,жирів,зловживання алкоголем,голодування,вагітність,порушення режиму введення інсуліну(зниження дози інсуліну,пропуски введення,безконтрольний прийом сечогінних).

В КЛІНІЦІ РОЗРІЗНЯЮТЬ 3 СТАДІЇ:

1 стадія помірного кетоацидозу-

скарги на загальну слабкість,сонливість,зниження апетиту, працездатності, нудоту,спрагу,поліурія,запах ацетону з рота.В крові підвищення цукру і кетонемія(N-0,9-1,7 ммоль/л), а в сечі-цукру і кетонових тіл(реакція на ацетон -позитивна                                                     

2 стадія- прекоматозний стан-

апетит відсутній,нудота,блювання,запаморочення,слабкість,задишка, посилюється поліурія,спрага,на питання відповідає з запізненням – хворий у стані ступору , погіршується зір, шкіра суха, холодна на дотик, зіниці звужені , очні яблука м’які, артеріальна гіпотензія, дихання Куссмауля.

Якщо не надати допомоги,то виникає глибока кома                                                                                                                                             3 стадія кома-без свідомості, зникають рефлекси, дихання Куссмауля, запах ацетону, пульс частий,АТ знижений, очні яблука м’які, знижений тонус м’язів, сухість шкіри, губ і тріщини у куточках рота, олігурія, анурія, гіперкетонемія, ліпідемія,гіпокаліємія.

   Аналіз крові на цукор-підвищення цукру.

   Аналіз сечі-підвищений цукор і ацетон.

Надати невідкладну допомогу при гіперглікемічній комі.

Негайна госпіталізація

Інсулін короткої дії- на догоспітальному етапі  - 20 ОД інсулін короткої дії в/м  і  в/в крапельно  ізотонічний розчин натрія хлорида  або розчин Рінгера

В стаціонарі :

щогодини по10 ОД в/м з одночасним щогодинним визначенням рівня глюкози в крові і ацетону в крові.

Після зниження глікемії до 13-14 ммоль/л переходять до п/ш ін’єкцій інсуліну по 6 ОД  кожні 4 години

      Для корекції гемодінамічних порушень проводять регідратацію-фізіологічний розчин до 1 л(в перші 2 години розчин Рінгера,Na гідрокарбонат,трисамін), крапельне введення рідини до 4-6 л до відновлення свідомості

   Для профілактики гіпокаліємії KCL,панангін в/в.

   При блюванні в/в 10% розчин NаCl.При зниженні АТ-мезатон 0,5-2,0мл, кордіамін.

      В6,С,кокарбоксилаза.

      Щоб попередити гіпоглікемію через 3-4 години від початка лікування інсуліном в/в крапельно вводять 5% розчин глюкози, NaCl, кокарбоксилаза, вітаміни С,В12,В6.

Усунення ацидозу – трисамін

Симптоматичне лікування   

 

Гіпоглікемічна кома:

ПРИЧИНИ:при важкій фізичній роботі,бігу,при передозуванні інсуліну або недостатньому прийому їжі після введення інсуліну,при заміні одного інсуліна другим без урахування часу його дії і чутливості до нього(розвивається швидко).

     СИМПТОМИ: стан гіпоглікемії : почуття голоду,тремтіня,різка слабкість, запаморочення, серцебиття, пітливість, тахікардія, хворий збуджений, агресивний, парестезії, порушується ковтання, дихання рівномірне, поверхневе, тахі- або брадикардія, А/Т в нормі або підвищений.

Щоб попередити розвиток коми-дати хворому хліб,цукерку,цукор,варення.

Якщо допомогу не надавати виникає втрата свідомості,шкіра волога,тонус м’язків підвищений,судоми,тонус очних яблук нормальний,не має запаху ацетону з рота.Цукор в крові знижений,а в сечі-не має.

   Надати невідкладну допомогу при гіпоглікемічній комі .

40-60 (100мл)мл 40% розчину глюкози в/в струминно,

при неефективності через 10 хвилин в/в крапельно 5% розчин глюкози 200мл + преднізолон 30-60 мл або гідрокортизон 75-100 мг та кокарбоксилаза 100мг, адреналін 0,1 %- 1 мл п/ш та глюкагон 1-2мл в/м

Для запобігання набряку мозку – лазикс, манітол

При судомах-магнія сульфат , симптоматичне лікування

Гіперосмолярна кома(некетоацидотична, гіперглікемічна) .

Характерна  висока гіперглікемія без ознак  кетоацидозу.Таке ускладнення виникає у хворих на цукровий діабет ІІ типу на тлі значної втрати води ( при проносах, блюванні, опіках,, надмірному  потовиділенні й діурезі, вживанні бігуанідів).

     Розвиток її поступовий, пацієнта турбують спрага, поліурія, біль голови. Свідомість затьмарена  від сонливості до коми, часто спостерігаються неврологічні розлади: галюцинації, афазія, геміпарези.

    Зміни з боку  серцево-судинної системи: тахікардія, задишка, аритмії, гіпотонія.

Лабораторна діагностика:

В  крові: гіперглікемія

     гіпернатріємія

     гіперхлоремія

     підвищена осмолярність плазми

     гіпокаліємія

     гіперазотемія

     гіпопротеінемія

     лейкоцитоз

     підвищення рівня гемоглобіну

     кетоацидоз відсутній

Невідкладна допомога  при гіперосмолярній комі

1.Регідратаційна терапія: гіпотонічний розчин – 0,45% розчин натрію хлориду від 6 до 10 л на добу в/в крапельно.

2.Інсулінотерапія здійснюється за такими принципами , що при діабетичній комі. Використовують інсулін короткої дії.

На початку інфузійної терапії інсулін не вводять або вводять у малих дозах 2 ОД інсуліну короткої дії в/в в «гумку» інфузійної системи.

Якщо через 4-5 годин з початку інфузійної терапії зберігається виражена гіперглікемія , переходять до режиму дозування інсуліну, рекомендованого для лікування діабетичної коми .

3.Корекція електролітних порушень: через 3-4 год від початку інсулінотерапії вводять розчин калію хлориду3%до 100мл або розчин пан- ангіну 10 мл в/в краплинно.

4.Симптоматична терапія:

  -метаболічна терапія : внутрішньовенно краплинно вводять 100мг кокарбоксилази, розчин аскорбінової кислоти 5%-500мл+ 6  ОД інсуліну

  -при тахікардії  - серцеві глікозиди

  -у разі приєднання інфекції-антибіотикотерапія

  -усунення набряку головного мозку в/вкраплинно15%або20% розчин манітолу 0,5-1  г/кг.

  -при судомах застосовують 25% розчин магнію сульфату – 5-10 мл в/м,оксигенотерапія

  -гепаринотерапія для профілактики тромбозів-25 000 ОД на добу безперервно з розрахунку  1000-1500 ОД за год або 12,5  ОД 2 рази на добу підшкірно параумбілікально під контролем показників частково активованого тромбопластинового часу або низькомолекулярні гепарини –фраксипарин 0,6 мл п/ш 2 рази на добу

Гіперлактацидемічна(молочнокисла) кома

розвивається внаслідок метаболічного ацидозу, зумовленого накопиченням в організмі хворого молочної кислоти.

Вона виникає переважно у пацієнтів похилого і старечого віку.

Сприяючими чинниками є надмірне фізичне навантаження, інтоксикації, що супроводжуються гіпоксією,гострі інфекційні захворювання, приймання цукрознижувальних препаратів, вживання алкоголю.

Клініка: розвивається гостро,впродовж  кількох годин .Пацієнтів турбують  біль у м’язах, стенокардитичний біль за грудниною, диспепсичні явища,нудота, блювання, біль у животі. Прогресуюча задишка переходить у дихання Куссмауля, сухість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, колапс, гіпотермія, олігурія переходить в анурію.

Зміни в крові: гіперглікемія, гіперазотемія, гіперліпідемія, підвищення рівня молочної кислоти.

В сечі: глюкозурії немає, ацетон відсутній.

Невідкладна допомога:

-Інсулінотерапія – інсулін короткої дії по6-8 ОД дії /в струминно  щогодини до зниження глікемії  на половину, потім п/ш по 6-8 ОД кожні 4-6 годин.

-Корекція ацидозу: розчин натрію гідрокарбонату 8,4% не більше ніж50 мл

одноразово

-Видалення надлишку лактатів і бігуанідів   -  гемодіаліз

-Симптоматична терапія : при гіпотензії в/м  1-2 мл розчину кордіаміну,ГКС,

 При потребі – серцеві глікозиди

-Усунення шоку та інтоксикації-колоїдні плазмозамінники: рефортан, стабізол

-10 мл  5% розчину унітіолу в/в струминно, альфа-ліпоєва кислота 600 мг на 200 мл  0,9% розчину натрію хлориду в/в краплинно,

- запобігання тромбозам антикоагулянти –фраксипарин 0,3 мл п/ш;

Гепарин 5000  ОД п/ш кожні 4 год.

-При супутній інфекції – антибіотикотерапія

Практичні завдання  :

1.Скласти  таблицю  №1:

Диференціальна діагностика ком при цукровому діабеті

Ознака	гіперглікемічна	гіперосмолярна	Молочнокисла	гіпоглікемічна
вік
передвісники
Розвиток коми –поступово чи швидко
Стан шкіри
Язик
Дихання і запах ацетона
А/Т
Ознаки дегідратації
Діурез
глікемія
глюкозурія
кетонурія

2.Тестові завдання додаються.

1. Фельдшера швидкої медичної допомоги викликали до хворої, 54 років, яка перебуває в непритомному стані. Хворіє на цукровий діабет 12 років, лікується інсуліном. Об’єктивно: шкіра волога. Зіниці розширені. Рs – 74/хв., АТ – 120/60 мм.рт.ст. судоми Яке   ускладнення розвинулось у хворої? 

A Гіперглікемічна кома.  

B Гіпоглікемічна кома. 

C Гостра судинна недостатність. 

D Печінкова кома. 

E Уремічна кома. 

2. До фельдшера здоровпункту звернулася хвора, 50 років. Скаржиться на спрагу, сухість і свербіння шкіри, часте сечовипускання , значно схудла. З анамнезу хворіє близько року. За останній рік втратила 5 зубів, значно погіршився зір, була стресова ситуація.  

Об’єктивно: шкіра суха. Нігті ламкі, волосся рідке. ЧД – 16/хв. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені. Рs – 78/хв., АТ – 150/85 мм.рт.ст.  Який найбільш імовірний діагноз? 

A Хвороба Іценка-Кушинга.  

B Гіпертонічна хвороба. 

C Мікседема. 

D Нецукровий діабет. 

E Цукровий діабет. 

3. Фельдшера “Швидкої медичної допомоги” викликали до хворого 42 р., у якого спостерігаються відчуття голоду, загальна слабкість, виражена вологість шкірних покривів, тремор кінцівок, гіперкінезія. Через декілька хвилин пацієнт втратив свідомість. Зіниці розширені, тонус очних яблук збережений, дихання часте, поверхневе. В анамнезі: цукровий діабет. Який стан розвинувся у пацієнта. 

A Гіперглікемічна кома 

B Напад бронхіальної астми 

C Напад стенокардії 

D Гіпертензивний криз 

E Гіпоглікемічна кома 

4. До фельдшера ФАПу звернувся пацієнт 30 років зі скаргами на остуду, відчуття голоду, неспокій. Анамнез: пацієнт страждає на цукровий діабет 1-го типу. Об'єктивно: пацієнт збуджений, шкіра тепла, профузний піт, неадекватна поведінка. Рівень глюкози у крові 2,0 м моль/л. Назвіть першочергові заходи невідкладної допомоги ? 

A Внутрішньовенне струменеві введення 40% розчину глюкози  5 мл 

B Внутрішньовенне струменеві введення 40% розчину глюкози 40-60 мл 

C Внутрішньовенне краплинне введення 0,9% розчину натрію хлориду 200 мл 

D Підшкірне введення 40 ОД інсуліну 

E Внутрішньовенне струменеві введення 5% розчину глюкози  40-60 мл 

5. Хворий 48 років, через декілька хвилин після введення звичайної дози інсуліну відчув

голод, тремтіння рук, а потім втратив свідомість. Шкіра бліда, волога, судомі

посмикування м’язів. Що трапилось з пацієнтом? 

A Уремічна кома 

B Кетоацидотична  кома 

C Печінкова кома 

D Гіпоглікемічна кома 

EГіперглікемічна кома 

3. Вирішити  задачі:

1. Ви фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до пацієнта А., 36 років, що страждає на цукровий діабет та отримує інсулін. Об’єктивно: свідомість відсутня, відмічаються судомні посмикування м’язів, блідість та вологість шкіри; Р – 98 уд./хв., АТ – 110/70 мм.рт.ст. Запах ацетону відсутній.

-Сформулюйте і обґрунтуйте  діагноз.

-Скласти алгоритм невідкладної допомоги при гіпоглікемічній комі

  

Задача 2.

Пацієнтка, 49 років, страждає цукровим діабетом. Лікується амбулаторно інсуліном. В обід на здоровпункті їй була введена звичайна доза інсуліну (16 ОД). Коли пацієнтка прийшла додому, то відчула себе погано: з’явилося сильне відчуття голоду, тремтіння кінцівок, турботливість. Пацієнтка втратила свідомість. Була викликана швидка допомога.

Об’єктивно. Шкірні покрови бліді, вологі. Тонічні та клонічні судоми. Пульс слабкого наповнення. АТ із-за судом виміряти не можливо. Тони серця приглушені, тахікардія.

-Сформулюйте і обґрунтуйте  діагноз.

-Які причини можуть викликати цей стан

-Назвати методи діагностики

Засвоїти   практичні навички  і  записати у щоденник:

¾   опитування та фізикальне обстеження пацієнтів при ендокринних захворюваннях ;

¾   підготовка пацієнта для визначення вмісту глюкози та ацетону в сечі експрес-методом;

¾   підготовка пацієнта, взяття матеріалу для визначення глікемічного і глюкозуричного профілів та на глюкозотолерантний тест;

¾   введення інсуліну;

¾   невідкладна допомога в разі гіпоглікемічної коми.

Критерії оцінювання:

1)Критерії оцінювання задач.

«5» Відмінно		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу,1-неточність, що не псує якості виконаного завдання.
«4» Добре		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає 2 –неточністі або 2- несуттєві помилки, що не псує якості виконаного завдання.
«3» Задовільно		Студент допускає помилки при формуванні діагнозу, не послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає  більше 2–помилок
«2» Незадовільно	Студент  не може сформулювати діагноз, не надає невідкладну медичну допомогу.

2). Критерій оцінювання диференціально- діагностичних таблиць

«5»        22-24     відповіді     

«4»       19-21     відповідей   

«3»       12-18     відповідей   

«2»       < 1 2      відповідей   

3). Критерій оцінювання тестових завдань:

«5»        100%– 95% 

«4»        94% – 84%

«3»        55% – 83%

«2»       54% і нижче

                

            

Література:

1.     Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.

2.     Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина 2008.123с.

3.     Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка стор.184