4 А лс 03квітня 2020р. Невідкладні стани у внутрішній медицині заняття №10 «Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: гіперглікемічна кома і гіперосмолярна кома»
Викладач Єрмолаш Т.О.
Предмет Невідкладні стани у внутрішній медицині
Дата 03квітня 2020р.
Тема заняття №10 «Невідкладні стани при ендокринних захворюваннях: гіперглікемічна кома і гіперосмолярна кома»
Схема дистанційного заняття:
Ознайомитись з матеріалом:
Гострі ускладнення цукрового діабету:
Діабетична(кетоацидотична),гіперглікемічна кома.
ПРИЧИНА:Несвоєчасне вживання їжі,недостатнє введення інсуліну чи цукрознижуючих препаратів,нелікований діабет,психічні і фізичні перенавантаження,операції,інфекційні захворювання,надлишок у їжі вуглеводів,жирів,зловживання алкоголем,голодування,вагітність,порушення режиму введення інсуліну(зниження дози інсуліну,пропуски введення,безконтрольний прийом сечогінних).
В КЛІНІЦІ РОЗРІЗНЯЮТЬ 3 СТАДІЇ:
1 стадія помірного кетоацидозу-
скарги на загальну слабкість,сонливість, зниження апетиту, працездатності, нудоту,спрагу,поліурія,запах ацетону з рота.В крові підвищення цукру і кетонемія(N-0,9-1,7 ммоль/л), а в сечі-цукру і кетонових тіл(реакція на ацетон -позитивна
2 стадія- прекоматозний стан-
апетит відсутній,нудота,блювання,запаморочення,слабкість,задишка, посилюється поліурія,спрага,на питання відповідає з запізненням – хворий у стані ступору , погіршується зір, шкіра суха, холодна на дотик, зіниці звужені , очні яблука м’які, артеріальна гіпотензія, дихання Куссмауля.
Якщо не надати допомоги,то виникає глибока кома 3 стадія кома-без свідомості, зникають рефлекси, дихання Куссмауля, запах ацетону, пульс частий,АТ знижений, очні яблука м’які, знижений тонус м’язів, сухість шкіри, губ і тріщини у куточках рота, олігурія, анурія, гіперкетонемія, ліпідемія,гіпокаліємія.
Аналіз крові на цукор-підвищення цукру.
Аналіз сечі-підвищений цукор і ацетон.
Надати невідкладну допомогу при гіперглікемічній комі.
Негайна госпіталізація
Інсулін короткої дії- на догоспітальному етапі - 20 ОД інсулін короткої дії в/м і в/в крапельно ізотонічний розчин натрія хлорида або розчин Рінгера
В стаціонарі :
щогодини по10 ОД в/м з одночасним щогодинним визначенням рівня глюкози в крові і ацетону в крові.
Після зниження глікемії до 13-14 ммоль/л переходять до п/ш ін’єкцій інсуліну по 6 ОД кожні 4 години
Для корекції гемодінамічних порушень проводять регідратацію-фізіологічний розчин до 1 л(в перші 2 години розчин Рінгера,Na гідрокарбонат,трисамін), крапельне введення рідини до 4-6 л до відновлення свідомості
Для профілактики гіпокаліємії KCL,панангін в/в.
При блюванні в/в 10% розчин NаCl.При зниженні АТ-мезатон 0,5-2,0мл, кордіамін.
В6,С,кокарбоксилаза.
Щоб попередити гіпоглікемію через 3-4 години від початка лікування інсуліном в/в крапельно вводять 5% розчин глюкози, NaCl, кокарбоксилаза, вітаміни С,В12,В6.
Усунення ацидозу – трисамін
Симптоматичне лікування
Гіпоглікемічна кома:
ПРИЧИНИ:при важкій фізичній роботі,бігу,при передозуванні інсуліну або недостатньому прийому їжі після введення інсуліну,при заміні одного інсуліна другим без урахування часу його дії і чутливості до нього(розвивається швидко).
СИМПТОМИ: стан гіпоглікемії : почуття голоду,тремтіня,різка слабкість, запаморочення, серцебиття, пітливість, тахікардія, хворий збуджений, агресивний, парестезії, порушується ковтання, дихання рівномірне, поверхневе, тахі- або брадикардія, А/Т в нормі або підвищений.
Щоб попередити розвиток коми-дати хворому хліб,цукерку,цукор,варення.
Якщо допомогу не надавати виникає втрата свідомості,шкіра волога,тонус м’язків підвищений,судоми,тонус очних яблук нормальний,не має запаху ацетону з рота.Цукор в крові знижений,а в сечі-не має.
Надати невідкладну допомогу при гіпоглікемічній комі .
40-60 (100мл)мл 40% розчину глюкози в/в струминно,
при неефективності через 10 хвилин в/в крапельно 5% розчин глюкози 200мл + преднізолон 30-60 мл або гідрокортизон 75-100 мг та кокарбоксилаза 100мг, адреналін 0,1 %- 1 мл п/ш та глюкагон 1-2мл в/м
Для запобігання набряку мозку – лазикс, манітол
При судомах-магнія сульфат , симптоматичне лікування
Гіперосмолярна кома(некетоацидотична, гіперглікемічна) .
Характерна висока гіперглікемія без ознак кетоацидозу.Таке ускладнення виникає у хворих на цукровий діабет ІІ типу на тлі значної втрати води ( при проносах, блюванні, опіках,, надмірному потовиділенні й діурезі, вживанні бігуанідів).
Розвиток її поступовий, пацієнта турбують спрага, поліурія, біль голови. Свідомість затьмарена від сонливості до коми, часто спостерігаються неврологічні розлади: галюцинації, афазія, геміпарези.
Зміни з боку серцево-судинної системи: тахікардія, задишка, аритмії, гіпотонія.
Лабораторна діагностика:
В крові: гіперглікемія
гіпернатріємія
гіперхлоремія
підвищена осмолярність плазми
гіпокаліємія
гіперазотемія
гіпопротеінемія
лейкоцитоз
підвищення рівня гемоглобіну
кетоацидоз відсутній
Невідкладна допомога при гіперосмолярній комі
1.Регідратаційна терапія: гіпотонічний розчин – 0,45% розчин натрію хлориду від 6 до 10 л на добу в/в крапельно.
2.Інсулінотерапія здійснюється за такими принципами , що при діабетичній комі. Використовують інсулін короткої дії.
На початку інфузійної терапії інсулін не вводять або вводять у малих дозах 2 ОД інсуліну короткої дії в/в в «гумку» інфузійної системи.
Якщо через 4-5 годин з початку інфузійної терапії зберігається виражена гіперглікемія , переходять до режиму дозування інсуліну, рекомендованого для лікування діабетичної коми .
3.Корекція електролітних порушень: через 3-4 год від початку інсулінотерапії вводять розчин калію хлориду3%до 100мл або розчин пан- ангіну 10 мл в/в краплинно.
4.Симптоматична терапія:
-метаболічна терапія : внутрішньовенно краплинно вводять 100мг кокарбоксилази, розчин аскорбінової кислоти 5%-500мл+ 6 ОД інсуліну
-при тахікардії - серцеві глікозиди
-у разі приєднання інфекції-антибіотикотерапія
-усунення набряку головного мозку в/вкраплинно15%або20% розчин манітолу 0,5-1 г/кг.
-при судомах застосовують 25% розчин магнію сульфату – 5-10 мл в/м,оксигенотерапія
-гепаринотерапія для профілактики тромбозів-25 000 ОД на добу безперервно з розрахунку 1000-1500 ОД за год або 12,5 ОД 2 рази на добу підшкірно параумбілікально під контролем показників частково активованого тромбопластинового часу або низькомолекулярні гепарини –фраксипарин 0,6 мл п/ш 2 рази на добу
Гіперлактацидемічна(молочнокисла) кома
розвивається внаслідок метаболічного ацидозу, зумовленого накопиченням в організмі хворого молочної кислоти.
Вона виникає переважно у пацієнтів похилого і старечого віку.
Сприяючими чинниками є надмірне фізичне навантаження, інтоксикації, що супроводжуються гіпоксією,гострі інфекційні захворювання, приймання цукрознижувальних препаратів, вживання алкоголю.
Клініка: розвивається гостро,впродовж кількох годин .Пацієнтів турбують біль у м’язах, стенокардитичний біль за грудниною, диспепсичні явища,нудота, блювання, біль у животі. Прогресуюча задишка переходить у дихання Куссмауля, сухість шкіри і слизових оболонок, тахікардія, колапс, гіпотермія, олігурія переходить в анурію.
Зміни в крові: гіперглікемія, гіперазотемія, гіперліпідемія, підвищення рівня молочної кислоти.
В сечі: глюкозурії немає, ацетон відсутній.
Невідкладна допомога:
-Інсулінотерапія – інсулін короткої дії по6-8 ОД дії /в струминно щогодини до зниження глікемії на половину, потім п/ш по 6-8 ОД кожні 4-6 годин.
-Корекція ацидозу: розчин натрію гідрокарбонату 8,4% не більше ніж50 мл
одноразово
-Видалення надлишку лактатів і бігуанідів - гемодіаліз
-Симптоматична терапія : при гіпотензії в/м 1-2 мл розчину кордіаміну,ГКС,
При потребі – серцеві глікозиди
-Усунення шоку та інтоксикації-колоїдні плазмозамінники: рефортан, стабізол
-10 мл 5% розчину унітіолу в/в струминно, альфа-ліпоєва кислота 600 мг на 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду в/в краплинно,
- запобігання тромбозам антикоагулянти –фраксипарин 0,3 мл п/ш;
Гепарин 5000 ОД п/ш кожні 4 год.
-При супутній інфекції – антибіотикотерапія
Виконати завдання:
1.Скласти таблицю №1:
Диференціальна діагностика ком при цукровому діабеті
2.Тестові завдання додаються.
1. Пацієнтку С., 42 років доставлено фельдшером швидкої допомоги в реанімаційне відділення міської лікарні в коматозному стані. Шкіра суха холодна на дотик, очні яблука при натискуванні м'які, глибоке та шумне дихання Куссмауля, різкий запах ацетону. Зі слів родичів пацієнтка хворіє на цукровий діабет. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.
А. Печінкова кома
В. Уремічна кома
С. Гіпоглікемічна кома
D. Гіперглікемічна кома
Е. Гостра судинна недостатність
2. Фельдшера ФАПу викликали до пацієнта М., 29 років, який перебуває в непритомному стані. Хворіє на цукровий діабет. Дихання везикулярне. Запаху ацетону немає. Шкірні покрови вкриті липким потом. Тонус м'язів і рефлекси підвищені. Зіниці розширені. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.
А. Уремічна кома
В. Печінкова кома
С. Гіперглікемічна кома
D. Гіпоглікемічна кома
Е. Колапс
3. Фельдшер швидкої допомоги прибув на виклик до пацієнтки П., 39 років, яка протягом 10 років хворіє на цукровий діабет. Діагностовано гіперглікемічну кому. Які першочергові дії фельдшера?
А. Увести інсулін тривалої дії в/в
В. Увести інсулін короткої дії п/в
С. Увести 40% розчин глюкози в/в
D. Увести інсулін короткої дії в/в
Е. Увести 5 % розчин глюкози в/в
4. Фельдшер швидкої допомоги прибув на виклик до пацієнтки К., 55 років, діагностував гіперглікемічну кому. Порушення якого виду обміну призводить до утворення кетонових тіл?
А. Мінерального
В. Білкового
С. Вуглеводного
D. Вітамінного
Е. Жирового
5. Пацієнтка Т., 45 років лікується в ендокринологічному відділенні ОКЛ з приводу цукрового діабету. Їй призначено інсулін короткої дії. Який це препарат?
А. Семіленте
В. Ультратард
С. Іинсулонг
D. Пртафан
Е. Монодар
6. Пацієнт П., 49років, скаржиться на прогресуючу слабість, різкий головній біль і біль у ділянці серця. Пацієнт збуджений лежить з опущеною головою. Очі широко відкриті. Екзофтальм, температура тіла - 39,9C, пульс - 170 за 1 хв, АТ - 220/110 мм рт. ст. Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.
А. Тиротоксичний криз
В. Тиротоксична кома
С. Мікседематозна кома
D. Гіпоглікемічна кома
Е. Гіперглікемічна кома
7. Фельдшер швидкої допомоги доставив пацієнта Т., 45років, у відділення інтенсивної терапії з діагнозом: дифузний токсичний зоб. Тиротоксичний криз. Який із препаратів показаний хворому в першу чергу?
А. Тироксин
В. Трийодтиронін
С. Тиреоїдин
D. Ціанокоболамін
Е. Мерказоліл
8. Пацієнтка Б., 32 років, перебуває на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні ОКЛ із приводу мікседеми. Що лежить в основі цього захворювання?
А. Гіпопродукція тироїдних гормонів
В. Гіперпродукція тироїдних гормонів
C. Дефіцит йоду в навколишньому середовищі
D. Пухлина надниркових залоз
Е. Гіперсекреція альдостерону
9. Виклик ШМД до хворої 47 років, зі скаргами на млявість, виражену сонливість і
мерзлякуватість, рідке серцебиття, головний біль, здуття живота, закреп. В анамнезі
гіпотиріоз. Об’єктивно: хвора бліда, адинамічність обличчя, вузькі очні щілини, збільшені ніс та губи. Мова уповільнена. Шкіра суха, холодна на дотик. Тони серця глухі. t0 – 34,30С, Рs – 12/хв., АТ – 90/70 мм.рт.ст. Яке ускладнення може розвинутися у хворої?
A Гіпоглікемічна кома.
B Гіперглікемічна кома.
C Гіпотироїдна кома.
D Тиреотоксична кома.
E Тиреотоксичний криз.
10. Фельдшера швидкої медичної допомоги викликали до хворої, 54 років, яка перебуває в непритомному стані. Хворіє на цукровий діабет 12 років, лікується інсуліном. Об’єктивно: шкіра волога. Зіниці розширені. Рs – 74/хв., АТ – 120/60 мм.рт.ст. судоми Яке
ускладнення розвинулось у хворої?
A Гіперглікемічна кома.
B Гіпоглікемічна кома.
C Гостра судинна недостатність.
D Печінкова кома.
EУремічна кома.
3. Засвоїти практичні навички: записати у щоденник
- опитування та фізикальне обстеження пацієнтів при ендокринних захворюваннях ;
- підготовка пацієнта для визначення вмісту глюкози та ацетону в сечі експрес-методом;
- підготовка пацієнта, взяття матеріалу для визначення глікемічного і глюкозуричного профілів та на глюкозотолерантний тест;
введення інсуліну - скласти алгоритм «Техніка введення інсуліну»
- невідкладна допомога в разі гіперосмолярної та гіперглікемічної коми.
4).Вирішити задачі:
Задача 1.
Хворий К., 18 років, звернулася до фельдшера ФАПу зі скаргами на спрагу, підвищений апетит, сухість в роті, рясне виділення сечі, схуднення. Хворіє біля 2-х місяців.
Об'єктивно. Температура тіла - 36,6°С. Загальний стан задовільний. Шкіра суха, лущиться. Підшкірно-жирова клітковина розвинута недостатньо. Дихання везикулярне. Тони серця чисті, ритмічні, пульс 72 за хвилину, АТ 110/80 мм рт. ст. Абдомінальної патології не виявлено.
-Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз.
-Які можуть бути ускладнення –назвати
-Скласти алгоритм невідкладної допомоги при гіперглікемічній комі
Задача 2.
Пацієнтка Т., 67 років, звернулася до фельдшера ФАПу зі скаргами на спрагу, сухість в роті, свербіж шкіри в ділянці промежини, рясне виділення сечі, слабкість. Подібні скарги з'явилися 3 місяці тому.
Об'єктивно. Температура тіла - 36,6°С. Ріст 160 см, маса тіла 92 кг. Загальний стан задовільний. Шкіра суха, видні сліди розчосів. Підшкірно-жирова клітковина розвинута надмірно. Дихання везикулярне, частота дихання 20 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульс 72 за хвилину, АТ 140/90 мм рт. ст. Абдомінальної патології не виявлено.
-Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз
-Скласти алгоритм невідкладної допомоги при гіперосмолярній комі
Задача 3.
Пацієнтка, 56 років, скаржиться фельдшеру ФАП на спрагу, сухість у роті, слабкість, часте сечовипускання. Хворіє близько року. За останній час значно схудла.
Об’єктивно: пацієнтка збільшеного харчування (ріст 158 см та вага – 86 кг). Шкіра суха, на щоках та підборідді рум’янець. За останній рік втратила 5 зубів, різко погіршився зір. В легенях – везикулярне дихання. Ліва межа серця на лівій середньоключичній лінії. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульс 78 за хвилину, АТ 150/85 мм рт. ст. Живіт м’який незначно болісний у правому підребер’ї, нижній край печінки виступає на 2 см. Селезінка не збільшена.
-Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз
-Скласти план обстеження
-Які особливості дієти при даному захворюванні
55. Пацієнт П., 49років, скаржиться на прогресуючу слабість, різкий головній біль і біль у ділянці серця. Пацієнт збуджений лежить з опущеною головою. Очі широко відкриті. Екзофтальм, температура тіла - 39,9C, пульс - 170 за 1 хв, АТ - 220/110 мм рт. ст.
-Вкажіть найімовірніший попередній діагноз.
-Надати невідкладну допомогу
Критерії оцінювання:
1)Критерії оцінювання задач.
2). Критерій оцінювання диференціально- діагностичних таблиць
«5» 22-24 відповіді
«4» 19-21 відповідей
«3» 12-18 відповідей
«2» < 1 2 відповідей
3). Критерій оцінювання тестових завдань:
«5» 100%– 95%
«4» 94% – 84%
«3» 55% – 83%
«2» 54% і нижче
Література:
- Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.
- Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина 2008.123с.
- Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка стор.184
Коментарі
Дописати коментар