3курс групи А,В березень 20р.Внутрішня медицина ”«Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний холецистит. Хронічний панкреатит»

Методична розробка лекції

з навчальної дисципліни “Внутрішня медицина ” для студентів

 ІІІ курсу зі спеціальності “Лікувальна справа”

Курс        3 Спеціалізація          Лікувальна справа

Кількість навчальних годин     2

Викладач   Єрмолаш Т.О

Предмет     Внутрішня медицина

          Схема дистанційного навчання:

Тема № 4 «Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний холецистит.                

                   Хронічний панкреатит»

План:

1.Хронічний холецистит

2.Жовчно-кам’яна хвороба

3.Хронічний панкреатит.

Холецистит

-це запалення жовчного міхура.

Причини холециститу:

      Холецистит часто викликається інфекцією (умовно-патогенною мікрофлорою – стрептококи, стафілококи, ешеріхіози, ентерококи).

Патогенез холециститу:

Інфекції потрапляють в жовчний міхур такими шляхами :

 Ентерогенний

 Гематогенний

 Лімфогенний

Також, до виникнення холециститу призводять застій жовчі у жовчному міхурі, зміни хімічних і фізичних властивостей жовчі, сенсибілізація організму до аутоінфекції.

Зумовлений ушкодженням слизової оболонки жовчного міхура застійною жовчу і приєднанням інфекції.

Застій жовчі виникає при наявності каменів у жовчному міхурі, дискінетичних функціональних розладах у жовчовидільній системі, а також під час вагітності, пологів, внаслідок інвазії паразитів, при звичайних запорах, опущенні органів черевної порожнини. Частіше холециститом хворіють жінки після 40 років та із надмірною вагою.

Клінічні ознаки  холециститу:

Хвороба починається гостро, біль у правому підребірʼї  різкого,ниючого характеру,а при калькульозному холециститі – нападоподібний біль(печінкова коліка) з іррадіацією у праву руку, лопатку, ключицю, плече;

підвищення температури тіла до 40˚С; озноб, симптоми загальної інтоксикації (головний  біль, слабкість, сухість у роті, спрага, втрата апетиту);

 може бути блювання жовчу,рефлекторна стенокардія

Гіркота в роті, язик сухий і обкладений білим нальотом, може бути збільшена селезінка, позитивний симптом Ортнера (біль при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі), біль у точці Кера на вдосі –симптом Кера і Мерфі (точка жовчного міхура – знаходиться на перехресті лінії проведеної вздовж зовнішнього краю прямого м’яза живота з правою реберною дугою), Мюссі –Георгієвського(френікус-симптом) – болючисть при надавлюванні між ножками правого грудинно-ключично-сосцевидного м’яза,симптом Лепене-болючисть при постукуванні по правому підребер’ю.

Ускладнення

катаральний холецистит→ хронічний холецистит→ флегмонозний→ до розвитку емпієми жовчного міхура→ гангренозний→перфорація із жовчним перитонітом, що супроводжується картиною гострого живота : (дошкоподібний живіт, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга) → флегмонозний і т.д.

Дослідження:

Ø  Загальний аналіз крові (↑ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз);

Ø  дуоденальне зондування (в порції В- багато лейкоцитів, вона каламутна та білувата);

Ø бактеріологічне дослідження жовчі та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків;

Ø біохімічне дослідження жовчі;

Ø  УЗД жовчного міхура;

Ø  холецистографія.

Принципи лікування холециститу:

Хворого лікують у відділенні;

1.      Ліжковий режим;

2.      Дієта № 5;

3.      Антибактеріальні засоби (залежно від виділеної в жовчі мікрофлори та її чутливості до антибіотиків) – оксацилін,еритроміцин, ампіцилін, лінкоміцин, цефазолін, цефоксим тощо ; сульфаніламідні- бісептол, фуразолідон.

4.      Жовчогінні: 

А. Препарати, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки (холеретики)

—    Препарати, що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, алохол, холензим) ;

—    Синтетичні препарати (нікодин, циквалон, оксафенамід) ;

—    Препарати рослинного походження (фебіхол, флавін, холосас, холагол) ;

—    Мінеральні води (єсентуки №17, №4, березовська, трускавецька, боржомі – по 0,5 – 1 склянці 3 рази на добу) ;

В.  Препарати, що стимулюють жовчовиділення :

—    Препарати, що знижують тонус жовчних шляхів та підвищують тонус жовчного міхура – холекінетики: (ксиліт, сорбіт, магнію сульфат, обліпихова, оливкова олія) ;

—    Препарати, що сприяють розслабленню тонусу жовчних шляхів (оліметин тощо) ;

5.      Спазмолітики (но-шпа,галідор,спазмолгон тощо) ;

6.      Анальгетики (анальгін,баралгін тощо).

Профілактика холециститу:

Раціональне харчування: уникати переїдання, споживання сумнівних страв.

Усунення дії етіологічних чинників, своєчасна діагностика, ліування розладів травлення, лікування глистяних і паразитарних інвазій, усунення  вогнищ інфекції, профілактика та лікування кишкового дисбактеріозу.

Жовчно-кам’яна хвороба (холелітіаз)

Жовчно – кам'яна хвороба – це обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням каменів в печінці, жовчному міхурі або в жовчних протоках.

Етіологія:

         Головну роль відіграють три фактори:

порушення обміну речовин;

інфекція;

застій жовчі

Сприятливі фактори: гіповітаміноз А, спадковість, вагітність, малорухомий спосіб життя,лікування фібратами,естрогенами, нікотиновою кислотою, надмірне вживання жирної їжі , страв з борошна і круп, захворювання, пов’язані з метаболічними розладами

Патогенез:

-Інфекція та дискінезія жовчовивідних шляхів призводить до застою жовчі -

-зміни складу жовчі(стає густою)

-зростає концентрація холестерину, білірубіну,

- зменшується вміст жовчних кислот,

-змінюється співвідношення холестерину і жовчних кислот ( у нормі 1:13), а також білірубіну , фосфоліпідів, які перебувають у колоідному стані.

-холестерин випадає у осад у вигляді кристалів,які стають базою для формування каменів: холестеринові, білірубінові, вапняні або змішані камені.

Патанатомія:

Холестеринові камені білого або жовтуватого кольору, гладенькі, овальної або шаровидної форми, легкі і не тонуть у воді, поодинокі.

Пігментні камені складаються з білірубіну і вапна, забарвлені у чорний із зеленуватим відтінком колір, дрібні, численні, виявляються не тільки в жовчному міхурі,а й у внутрішньопечінкових протоках.

Змішані камені – різноманітні за кольором, формою і розміром.

Клініка:

Часто жовчно – кам'яна хвороба перебігає безсимптомно або проявляється приступом жовчної коліки.

В основі механізму болю під час кольки – лежить спастичне скорочення жовчного міхура і проток, що зумовлено розтяганням міхура внаслідок утворення перешкоди для відтоку жовчі.

Клініка жовчної (печінкової) коліки: починається раптово з приступу інтенсивного болю ріжучого, нестерпного характеру з локалізацією у правому підребер'ї. Біль віддає у праву лопатку, праве плече, шию, супроводжується блюванням, гіркотою та сухістю у роті, здуттям живота. Напад болю триває від декількох  хвилин до декількох днів.

При тривалому больовому нападі або після нього – може з'явитись жовтяниця, яка зникає після відновлення прохідності в загальній жовчній протоці. Наприкінці кольки камінь може повернутись у жовчний міхур або вийти у кишечник.

Об'єктивно: хворий неспокійний, не може знайти собі місце у ліжку, стогне, кричить від болю. При пальпації – напруження черевних м'язів у правому підребер'ї, позитивний френікус – симптом, хворобливість у надчеревній ділянці,у зоні проекції жовчного міхура.

Діагностичне значення мають результати холецистографії, холеграфії та УЗД  - які точно визначають наявність каменів у жовчному міхурі та протоках.

Ускладнення:

Формування калькульозного холециститу,

Холангіт

Цироз печінки

 Водянка жовчного міхура або його емпієма,

 Перфорація,з наступним розвитком жовчного перитоніту

 Панкреатит

Невідкладна допомога:

n  Консультація хірурга;

n  Спазмолітики;

n  Холінолітики

n  Анальгетики(ренальган, трамадол, промедол)

n  Димедрол , нітрогліцерин

n  Місцево – тепло або холод

Госпіталізація в хірургічне відділення,якщо приступ не купірується.

Лікування ЖКХ:

При наявності невеликих каменів застосовують засоби, що розчиняють камені – урсофальк, урсохол, урсосан,хенофальк,літофальк.

В інших випадках проводиться хірургічне лікування (холецистектомія), ударно – хвильова і ультразвукова літотріпсія.

Профілактика:

Нормалізація функцій кишок, боротьба з ожирінням і гіподинамією. Раціональне харчування, попередження застою жовчі (3 – 4 разовий прийом їжі протягом дня). Обмежити продукти багаті холестерином. Правильний режим праці і відпочинку.

Панкреатит

Це запалення підшлункової залози, з порушеннями  функції, при прогресуванні   настає   склероз   паренхіми.

Етіологія:

хвороби органів травлення (печінки, жовчного міхура, виразкова хвороба), алкогольна інтоксикація, дефіцит білку, харчова алергія, травми підшлункової залози, нерегулярне харчування,гельмінтози, гостра та жирна їжа , інтоксикація свинцем, ртуттю,фосфором, інфекційні хвороби, ожиріння, ЖКХ,пенетруючі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Патогенез:

В основі лежить самоактивація ферментів і самопереварювання тканини підшлункової залози з подальшим розвитком фіброзу і можливим утворенням кіст

Клініка:

Основний симптом – оперізуючий біль у верхній половині живота( голівки підшлункової залози біль локалізується в епігастрії справа,

При ураженні тіла залози – біль локалізується в епігастрії над пупком.,

При ураженні хвоста – біль в лівому підребірʼї,

 При здавленні загальної жовчної протоки може бути жовтяниця,

Потемніння сечі,свербіння шкіри,знебарвлення калу, блювання, зниження апетиту, здуття живота,пронос,підвищення температури,озноб. вимушене положення в ліжку, шкіра суха, лущиться , симптом червоних крапель – на шкірі грудної клітини та живота яскраво – червоні плями правильної округлої форми, що не зникають при натискуванні на них.

Дослідження:

Біохімічний аналіз крові (підвищений рівень амілази),

Аналіз сечі (підвищений рівень діастази),

 Копрологічне дослідження калу (не перетравлені мʼязові волокна – креаторея, зерна крохмалю – амілорея, краплі нейтрального жиру – стеаторея),

УЗД підшлункової залози.

Лікування

Постільний режим,

 Голод (перші 1 – 3 доби),

 Дієта № 5,

Для зниження шлункової та панкреатичної секреції:

М-холіноблокатори (платифілін, атропін, гастроцепін),

Блокатори  Н-гістамінових рецепторів: ранітидин, фамотидин)

Антиферментні препарати(інгібітори ферментів - контрикал, трасилол, гордокс),

Корекція секреторної недостатності (ферментні – панкреатин, фестал, панзінорм, мезим – форте, солізим, нігедаза),

Спазмолітики (но- шпа, папаверин),

Анальгетики (анальгін, промедол, баралгін,омнопон),

При виснаженні і білковій недостатності застосовують анаболічні гормони (неробол, ретаболіл),

Переливання білкових  гідралізатів та плазми крові.

Антациди : альмагель, фосфалюгель

Інгібітори протонної помпи: омепразол

Корекція водно-сольового обміну: реополіглюкін, трисоль

Профілактика:

           Необхідно запобігати хворобам, які спричиняють панкреатит і своєчасне їх лікування. Раціональне харчування, не слід допускати переїдання, зловживання алкоголем. Диспансерне спостереження.

Опрацювати  літературу по темі:

-Підручник  Н.М.Середюк  «Внутрішня медицина:терапія» стор. 492-505;

сам робота стор.490-492

-Підручник  М.І.Швед  Терапія  стор.418-443

Питання для самоконтролю.

1. Вирішити задачі :

Задача№1

До фельдшера звернувся чоловік, який скаржиться на нападоподібний біль у правому підребер’ї з іррадіацією під праву лопатку, який виник після їзди на велосипеді. Об’єктивно: склери жовтяничні. Живіт болючий у правому підребер’ї, позитивний симптом Ортнера, біль у точкі  Кера.

- Найімовірніший попередній діагноз?Обгрунтуйте його

-Надати невідкладну допомогу.

Задача№2

До фельдшера ФАПу звернувся пацієнт зі скаргами на біль у верхній половині живота оперезуючого характеру, часті проноси, здуття живота. Об’єктивно: при пальпації біль у зоні Шофара, точкі Дежардена.

 -Який діагноз фельдшер поставив .Обгрунтуйте його.

 -Які лабораторні зміни характерні для даної хвороби

-Перелічити особливості профілактики і догляду за пацієнтами  при цьому захворюванні

Задача№3

Хвора 45 років знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного холециститу.

- Що виявлять у дуоденальному вмісті у даної пацієнтки в період загострення захворювання?   

-Принципи профілактики і догляду за хворими  при хронічному холециститу

2.Відповісти на питання для самоконтролю:

-визначення поняття:  хронічний холецистит,жовчнокам’яна хвороба,           

                                          хронічний панкреатит

-клініка хронічного  холециститу,жовчнокам’яної  хвороби,  хронічного панкреатиту 

-діагностика  хронічного  холециститу,жовчнокам’яної  хвороби,                                          хронічного панкреатиту 

-перерахувати ускладнення хронічного  холециститу,жовчнокам’яної  хвороби,                                            хронічного панкреатиту  

-діагностичні критерії і невідкладна допомога при печінковій коліці

-лікування.профілактика і догляд за хворими на хронічний холецистит,жовчнокам’яна хвороба,хронічний панкреатит