3А ЛС 19 березня 2020р “Внутрішня медицина ”.Жовчнокам’яна хвороба.Холецистит. Дискінезії жовчних шляхів. Панкр

Викладач  Єрмолаш Т.О.

Методична розробка практичного заняття

з навчальної дисципліни “Внутрішня медицина ” для студентів

 ІІІ курсу зі спеціальності “Медсестринство ”

Курс        3          Спеціалізація          Лікувальна справа

Кількість навчальних годин     4

Дата: 19 березня 2020р.

1.Тема: “.Жовчнокам’яна хвороба.Холецистит. Дискінезії жовчних шляхів.

Панкреатит.   ”

Схема дистанційного заняття:

2. Результати навчання:

Фахові компетентності:

-здатність

-знати опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травлення.Аналіз основних клінічних симптомів і синдромів та визначення стану тяжкості пацієнта. Оцінювання результатів лабораторних та інструментальних обстежень травної системи. Встановлення діагнозу. Визначення показань до стаціонарного й амбулаторного лікування. Вибір комплексного лікування (дієтотерапія, режим, лікарські засоби, фітотерапія та ін.). Догляд за пацієнтом при блюванні, метеоризмі, при больовому синдромі.

Засвоїти  практичні навички:

-опитування пацієнта;

-фізикальне обстеження органів черевної порожнини та визначення стану тяжкості пацієнта;

-допомога пацієнтові з больовим синдромом;

-догляд за пацієнтами під час блювання;

-підготовка до ультразвукового обстеження органів травлення;

-взяття крові на біохімічне дослідження. Індивідуальний захист від професійних захворювань;

-взяття калу для лабораторних досліджень (копрологічного, для визначення наявності яєць гельмінтів та найпростіших, прихованої крові, бактеріологічного обстеження).

-проведення різних видів клізм (очисної, послаблювальної, сифонної, краплинної, лікувальної);

План проведення заняття

ВМІТИ: I

                1.Проводити  опитування  пацієнтів.

                2Проводити  деталізацію скарг пацієнтів,фізікальне обстеження  пацієнтів.

               3.Визначати основні синдроми, встановлювати  діагноз.

               4.Призначати додаткові           методи  обстеження.

                5.Призначати  комплексне лікування  та догляд  за   пацієнтами.

               6.Надавати допомогу  пацієнтам у разі больового синдрому .

                                            

I I  Удосконалення  практичних навичок:

             1.Підготувати пацієнта до дуоденального зондування.

             2.Підготувати пацієнта до збору сечі на діастазу.

              3.Підготовка пацієнта до холецистографії

         ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ХОЛЕЦИСТОГРАФІЇ

Навчальна мета: уміти підготувати хворого до пероральної холецисто- і холангіографії; підготувати хворого до внутрішньо­венної холецисто- і холангіографії; надати невідкладну допомогу при виникненні алергійної реакції на йодумісні препарати.

Виховна мета: усвідомити значення правильного проведення проби на виявлення індивідуальної чутливості організму до йодумісних препаратів.

Початковий обсяг знань: знати показання та протипоказання до холецисто- і холангіографії; йодумісні контрастні препарати, що використовують при холецисто- і холангіографії.

Оснащення:

1) кухоль Есмарха, вазелін, гумові рукавички, фартух;

2) йодумісні контрастні речовини: холевід, йопагност, білі­гност, біліграфін;

3) стерильні шприци та голки;

4) стерильні ватні тампони;

5) 70 % розчин етилового спирту;

6) джгут, подушечка;

7) пилочка;

8) лікарські засоби для надання невідкладної допомоги при алергійних реакціях: 1 % розчин димедролу в ампулах; преднізолон в ампулах або гідрокортизон у флаконі; 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду в ампулах; 10 % розчин кальцію хлориду в ампулах.

Показання до холецисто- та холангіографії: жовчнокам'яна хво­роба, атонія жовчного міхура, дискінезія жовчних проток.

Протипоказання до холецисто- та холангіографії: несприйнят­ливість до препаратів йоду, декомпенсовані вади серця, вираже­ний атеросклероз, гіпертонічна хвороба III стадії, цукровий діа­бет (тяжка форма), цироз печінки.

Йодумісні препарати, що використовують для пероральної хо­лецисто- та холангіографії: йопагност, холевід, білітраст.

Препарати, які використовують для внутрішньовенної холе­цисто- та холангіографії: 20 % розчин білігносту або біліграфіну в ампулах.

Послідовність дій під час виконання процедур

Підготовка хворого до пероральної холецисто- та холангіографії

1. Протягом двох днів перед обстеженням з раціону хворих виключіть овочі, фрукти, бобові, молоко.

2. Збільшіть денну норму цукру до 100 г.

3. Напередодні:

— о 9.00 хворий з'їдає 100 г сиру;

— о 12.00 — 20 г вершкового масла або 100 г сметани, 50 г бі­лого хліба запити 100 мл теплої перевареної води;

— о 17.00 — 2 сирих жовтки курячих яєць;

— о 19.00 — промийте кишечник хворого за допомогою очис­них клізм до відходження чистої води. Під час виконання проце­дури використайте гумові рукавички та фартух.

4. Після очисних клізм хворий приймає холевід або йопагност (12 таблеток по 0,5 г протягом 1 год, тобто кожні 10 хв по 2 таб­летки) і запиває їх солодким чаєм з щіпкою двовуглекислої соди, розчином глюкози або мінеральною водою без газу.

5.Після прийому контрастної речовини хворому слід поле­жати на правому боці протягом 1—2 год.

6. Уранці хворий іде натще в рентгенкабінет, взявши з собою 2 сирих курячих яйця.

7. Йому роблять знімок жовчного міхура, потім він приймає 2 сирих жовтка.

8. Через 15 — 45 хв роблять серію знімків, на яких можна про­стежити заповнення контрастною речовиною жовчних проток.

Запам'ятайте! Для очищення кишок не призначають сольові проносні, оскільки вони діють жовчогінно й сповільнюють всмок­тування контрастних речовин.

Підготовка хворого до внутрішньовенної холецистографії

1. Хворий протягом двох днів дотримується безшлакової дієти.

2. Перед обстеженням за 1 — 2 дні зробіть пробу на індиві­дуальну чутливість хворого до йодуміс-ного препарату. З цією ме­тою введіть внутрішньовенно 1 мл препарату з тест-ампули, роз­чинивши його в 5 — 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Якщо після проби не спостерігаються ознаки йодизму (кашель, нежить, сльозоточивість, підвищення температури тіла, висипання), то мож­на не побоюватися реакції. Якщо з'явилися ознаки негативного сприйняття препарату, негайно проінформуйте лікаря.

3. Напередодні ввечері та вранці здійсніть хворому очищення кишок за допомогою очисних клізм до виділення чистої води. Уранці останню клізму зробіть не пізніше ніж за 2 год до обсте­ження. При виконанні процедури використайте гумові рукавички та фартух.

4. За відсутності алергії безпосередньо перед обстеженням внут­рішньовенно в рентгенкабінеті введіть 40 мл підігрітої на водяній бані контрастної речовини (20 % розчин білігносту або біліграфіну). Через 10 — 15 хв після введення на рентгенограмі видно жовчні протоки, а через 40 — 45 хв заповнюється жовчний міхур.

Якщо тест-ампули відсутні, то за призначенням лікаря роз­кривають ампулу розчину білігносту чи біліграфіну на 10 мл або 20 мл, набирають з неї 1 мл препарату і пробу роблять за 3 — 4 год до обстеження, розчинивши йодумісний препарат у 5 — 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. За відсутності алергії безпосеред­ньо перед рентгенологічним обстеженням уводять 40 мл контраст­ної речовини внутрішньовенно повільно. Якщо в минулому в обстежуваного спостерігались алергійні реакції, то протягом кількох днів до пробного введення препарату за призначенням лікаря хворому дають антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен).

Надання невідкладної допомоги при алергійнгй реакції на йодумісні препарати. У разі появи ознак підвищеної чутливості до препарату (слабкість, нудота, блювання, висипання, шкірний свер­біж, набряки) негайно викличте лікаря і за його призначенням уведіть хворому внутрішньом'язово 1 мл 1 % розчину димедролу, 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду, 1 мл преднізолону або гідрокортизону, внутрішньовенно повільно — 10 мл 10 % роз­чину кальцію хлориду.

Обстеження в такому випадку відміняють.

 

ДУОДЕНАЛЬНЕ ЗОНДУВАННЯ

Навчальна мета: уміти ввести дуоденальний зонд у дванадця­типалу кишку; отримати порції жовчі А, В, С; надати допомогу в разі можливого ускладнення.

Виховна мета: усвідомити значення ретельної підготовки хво­рого до дуоденального зондування.

Початковий обсяг знань: знати мету дуоденального зондуван­ня; протипоказання до проведення дуоденального зондування; як підготувати хворого до дуоденального зондування.

Оснащення:

1) стерильний дуоденальний зонд;

2) штатив із пробірками;

3) лоток;

4) стерильний шприц ємкістю 10 мл;

5) ентеральні подразники: 33 % розчин магнію сульфату — 50 мл; 40 % розчин глюкози — 50 мл; 40 % розчин ксиліту або сорбіту — 50 мл; оливкова або кукурудзяна олія — 50 мл; два сирих жовтки курячих яєць;

6) пітуїтрин — 5 ОД (парентеральний подразник);

7) 10 % розчин кальцію хлориду в ампулах;

8) грілка з теплою водою;

9) валик із ковдри або подушка;

10) рушник, фартух із пластикату, гумові рукавички;

11) клейонка;

12) низький стільчик.

Мета дуоденального зондування: дуоденальне зондування про­водять з діагностичною метою: в отриманих порціях жовчі визна­чають наявність запальних елементів, паразитів, жовчного піску тощо. Крім цього, дуоденальне зондування є лікувальною проце­дурою. Звільнення печінкових ходів і жовчного міхура від жовчі сприяє усуненню застійних явищ у жовчних шляхах, що запобі­гає утворенню конкрементів у жовчному міхурі та подальшому розвиткові запального процесу.

Протипоказаннями до проведення дуоденального зондування є: гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка, два­надцятипалої кишки, звуження стравоходу, спричинене пухлиною або рубцями, варикозне розширення вен стравоходу.

Підготовка хворого до дуоденального зондування

За 2 — 3 дні до обстеження потрібно вилучити з раціону хворо­го продукти, які призводять до виникнення метеоризму: капус­ту, картоплю, молоко. Напередодні йому дають атропін у краплях (10 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфату). Дуоденальне зон­дування проводять натще.

Послідовність дій під час виконання процедури

Уведення дуоденального зонда у дванадцятипалу кишку

1. Процедуру здійснюйте в гумових рукавичках і фартусі.

2. У дохідливій формі поясніть хворому необхідність та по­слідовність проведення процедури.

3. Визначте відстань, на яку треба ввести зонд. У положенні стоячи виміряйте у хворого відстань від пупка до різців (ця вели­чина відповідає першій позначці на зонді) і додайте відстань від різців до вушної часточки або довжину долоні (відповідає другій позначці на зонді).

4. Хворого посадіть на кушетку.

5. Чисто вимитими руками візьміть зволожений водою сте­рильний зонд. Правою рукою — на відстані 10 — 15 см від оливи, лівою — підтримуйте вільний кінець зонда.

6. Уведіть оливу за корінь язика, запропонуйте хворому зро­бити кілька ковтальних рухів і глибоко дихати, а в цей час просо­вуйте зонд у глотку. Якщо з'явилися позиви до блювання, хворий повинен припинити ковтання, губами затиснути зонд і глибоко дихати через ніс.

7. Хворий ковтає зонд повільно, щоб він не скрутився.

8. Коли зонд досягне шлунка (це відповідає першій познач­ці на зонді), перевірте його положення шляхом аспірації вмісту шприцом. При цьому в шприц надходить світлий вміст шлунка з кислою реакцією (змочений лакмусовий папірець червоніє).

9. Потім хворий ходить по кімнаті й поступово протягом 30 хв ковтає зонд до другої позначки. Олива зонда повинна пройти че­рез воротар шлунка.

10. За допомогою повітряного поштовху визначте місце зна­ходження зонда. Покладіть хворого на спину і за допомогою шпри­ца введіть 10 см³ повітря. Якщо хворий відчує поштовх у право­му підребер'ї, це означає, що олива знаходиться в дванадцятипа­лій кишці. Якщо поштовх хворий відчуває в надчеревній ділянці, це означає, що зонд скрутився і знаходиться в шлунку. У такому разі відтягніть зонд до першої позначки і запропонуйте хворому знову поступово ковтати зонд до другої позначки.

11. Покладіть хворого на правий бік на кушетку без подушки, під голову підстеліть рушник, під таз покладіть валик, а під праве підребер'я гарячу грілку.

12. Нижче від рівня розташування хворого на низькому стіль­чику або спеціальній підставці встановіть штатив з пробірками, лоток і шприц.

13. У разі потрапляння оливи в дванадцятипалу кишку із зон­да самостійно виділяється рідина жов-туватого кольору. Зовніш­ній кінець зонда опустіть у пробірку. Перші порції жовчі мутні, оскільки вони містять домішки шлункового вмісту. Потім виді­ляється прозора рідина світло-жовтого кольору лужної реакції. За 20 — 30 хв виділяється близько 15 — 40 мл першої порції (А) вмісту дванадцятипалої кишки.

Якщо ви впевнені, що зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці, а жовч не виділяється, то введіть підшкірне 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, який сприяє розкриттю сфінктера за­гальної жовчної протоки.

14. Для одержання порції В (міхурової жовчі) через зонд по­ступово за допомогою циліндра шпри-ца введіть один з ентеральних подразників (50 мл 33 % розчину магнію сульфату, підігріто­го до 38 °С, оливкову або кукурудзяну олію, 40 % розчин глюкози або ксиліту) і накладіть затискувач, хворий при цьому лежить на спині протягом 10 хв.

Подразником може бути 5 ОД пітуїтрину, уведеного внутріш­ньом'язово.

15. Потім покладіть хворого знову на правий бік, відкрийте зонд, і з нього почне надходити більш густа і в'язка жовч темно-оливкового кольору. У нормі вона виділяється у кількості 50 — 60 мл протягом 20 — 30 хв.

У разі застійних явищ у жовчному міхурі порція В може збіль­шуватися і, навпаки, у разі хронічного холециститу кількість жовчі цієї порції може зменшуватися.

16. Після другої порції з'являється печінкова жовч — пор­ція С. Вона світло-лимонного кольору, прозора, без домішок.

17. Після одержання третьої порції витягніть зонд.

18. Позначте пробірки з жовчю (А, В, С) і відправте до лабо­раторії якомога швидше у зв'язку з продовженням дії ферментів, які руйнують клітинні елементи. Дуоденальний вміст відправте до лабораторії в спеціальному ящику — контейнері.

Запам'ятайте!

1. У разі появи крові в дуоденальному вмісті зондування при­пиніть і повідомте лікаря.

2. Розчин магнію сульфату не всі хворі сприймають добре: у одних виникає біль у правому підребер'ї, у інших — пронос. У та­кому разі 33 % розчин магнію сульфату слід замінити на інший ентеральний подразник. Розчин магнію сульфату також не реко­мендується призначати хворим з колітами зі схильністю до про­носів.

3. Якщо немає можливості відправити порції жовчі до лабо­раторії, додайте в кожну пробірку 5 — 8 крапель 10 % розчину фор­маліну, який припиняє дію ферментів.

4. Якщо перше зондування не дало позитивних результатів, то перед повторним зондуванням протягом трьох днів хворий при­ймає один раз на ніч по 6 крапель 0,1 % розчину атропіну сульфа­ту за призначенням лікаря.

Надання допомоги у разі можливого ускладнення. Концентрова­ний (33 %) розчин магнію сульфату спричинює не тільки випорож­нення жовчного міхура, але й сильно подразнює центри вегетатив­ної нервової системи, у результаті чого у хворих може спостерігати­ся слабкість, запаморочення, серцебиття, зниження артеріального тиску. У такому випадку хворому введіть внутрішньовенно повіль­но 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду, який є антагоністом маг­нію сульфату.\

-Підготовка   пацієнта да збору сечі  на діастазу

Для дослідження на визначення кількості діастази зберіть 50 мл сечі, але обов'язково щойно випущеної, теплої.

1.Відповісти на питання:

            1). Назвати основні симптоми хронічного панкреатиту

         2). Яка етіологія і патогенез хронічного панкреатиту 

         3). Назвати методи діагностики хронічного панкреатиту.

            4). Скласти план лікування хронічного панкреатиту .

         5). Які профілактичні заходи  хронічного панкреатиту.    

6). Дати визначення термінам:

         - жовчно-кам’яна хвороба…

         - холецистит…

         - дискінезія жовчних шляхів…

         - панкреатит…

         7). Яка етіологія і патогенез жовчно-кам’яної хвороби.

8). Заповнити таблицю 1.

	Причини і механізм виникнення болю  при коліці	Симптоми	Діагностика	Допомога
Печінкова коліка

        

                                            9).Заповнити таблицю 2.

	Симптоми	Лікування
1. Дискінезія по гіпомоторному типу
2. Дискінезія по гіпермоторному типу

10.Вирішити задачу

До фельдшера ФАПу звернулась пацієнтка 43 років зі скаргами на сильні болі в правому підребер’ї, які з’являються після вживання жирної та гострої їжі.  Біль віддає в праву руку, лопатку; нудоту, блювоту.  Хвора неспокійна, не знаходить собі місця. Живіт здутий. Шкіра звичайного забарвлення. Температура тіла 36,7^оС. Позитивні  симптоми Кера, Ортнера. Ділянка жовчного міхура чутлива при пальпації. Сеча і кал звичайного забарвлення.

                                 -сформулюйте діагноз та обґрунтуйте.

                               -складіть план обстеження

                               -складіть план лікування   

4).Підготувати презентацію «Сучасні методи лікування  жовчнокам’яної хвороби»                                                             

Критерії оцінювання:

1)Критерії оцінювання задач.

«5» Відмінно		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу,1-неточність, що не псує якості виконаного завдання.
«4» Добре		Студент правильно згідно класифікації формулює і обґрунтовує діагноз, грамотно і послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає 2 –неточністі або 2- несуттєві помилки, що не псує якості виконаного завдання.
«3» Задовільно		Студент допускає помилки при формуванні діагнозу, не послідовно надає невідкладну медичну допомогу, допускає  більше 2–помилок
«2» Незадовільно	Студент  не може сформулювати діагноз, не надає невідкладну медичну допомогу.

·          Критерій оцінювання  презентації:

Оцінка "відмінно" :

наявності правильного оформлення презентації;

якісно підготовленої практичної розробки;

дотриманні всіх вимог щодо технічного й естетичного оформлення роботи і орфографічного стандарту.

Оцінка "добре" виставляється при наявності незначних недоліків у виконанні презентації та її оформленні.

Оцінка "задовільно" виставляється при наявності суттєвих недоліків у виконанні презентації, окремих недоліків у її оформленні.

Оцінка "незадовільно" виставляється при повній невідповідності вимогам щодо обсягу, оформлення та викладу змісту презентації.

Критерій оцінювання  таблиць:

«5»-4 відповіді

«4»-3 відповіді

«3»-2 відповіді

«2»-1 відповідь

Критерій оцінювання  теоретичних питань:

«5»- повна ґрунтовна відповідь

«4»- не повна відповідь

«3»-відповідь не повна, з помилками

«2»-невірна відповідь

Домашнє завдання: Гострий і хронічний  гломерулонефрит.       

Список літератури:

І.Основна:

1.Внутрішня медицина: Терапія: підручник / Н.М. Середюк, І.П. Вокалюк. — К., 2010.

ІІ.ДОПОМІЖНА:

2.Швед М.І. Пасєчко Н.В.Терапія.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2007.

3Невідкладні стани у внутрішній медицині: Підручник / С.В. Баран / Київ ВСВ Медицина 2011.136с.

4.Невідкладні стан в терапії: Підручник / Т.О. Антропова / Київ Медицина2008.123с.

5.Підручник Н.М.Касевич Загальний догляд за хворими і медична маніпуляцій на техніка